压疮愈合监测工具

压疮愈合监测工具（一）

为了精确了解压疮愈合过程并进行数据精细化管理，有必要对压疮愈合进行监测。目前的临床实践中，压疮愈合监测是由医疗专业人员执行，辅以压疮评估工具和数字成像。临床条件允许时，还可使用数据采集设备。2014年，美国压疮咨询委员会、欧洲压疮咨询委员会、及泛太平洋压力损伤联盟联合制定的《压疮的预防与治疗快速指南》指出，应当使用有效而可靠的压疮评估量表来评估压疮的愈合过程。目前已设计很多压疮评估量表/工具，来帮助评估压疮愈合过程，在上述指南中提到的量表/工具有：Bates-Jensen伤口评价工具（Bates-JensenWound Assessment Tool,BWAT），压疮状态评价工具（PressureSore Status Tool,PSST），压疮愈合量表（PressureUlcer Scale for Healing ,PUSH），和DESIGN/DESIGN-R（Depth，Exudate，Size，Inflammation/Infection，Granulation，Necrotictissue，DESIGN）等[1]。现对以上四个量表进行阐述。

伤口评价工具（BWAT）

BWAT最初叫压疮状态评价工具（PressureSore Status Tool,PSST），PSST是1990年Bates-Jensen 与20名多学科的伤口专家采用德尔菲法开发出来[2]。包括15个条目，其中13个条目描述伤口特点并采用Likert计分，另外有2个附加的不计分条目。计分条目有：大小、深度、边缘、潜行、坏死组织类型、坏死组织量、渗液类型、渗液量、伤口周围皮肤颜色、周围组织水肿、周围组织硬化、肉芽组织、上皮化，每个条目赋值1~5分。总分范围是13~65分，分值越高，压疮越严重。不计分条目：伤口部位与形状。源量表文献报道其内容效度为；2位造口治疗师使用该工具分别对10例急诊医院的成人手术患者的20处压疮进行2次评价。2次观察的评定者间信度分别为、，2次判断的评价者信度分别为和。由于有的研究者指出，以PSST为该量表命名阻碍他们将该工具用于其他慢性伤口的评估，于是2001年，Bates-Jensen将其改名为BWAT[3]。BWAT已被用作一个标准化的评估和治疗的方案，并且在医治慢性伤口中显示出较好的结果，由BWAT提供的详细伤口评估数据可作为确定治疗决策的基础。以BWAT内容为基础的伤口处理软件也被开发和使用，有研究者根据已经被验证的压疮处理程序，对压疮按照程序进行治疗，同时可以对数据进行精细化管理[4]。但是由于该工具内容较多，使用起来较为复杂，在使用前应当经过专业培训，Bates-Jensen也开发出了对该工具的形象化的培训指导（16页小册子与DVD，里面有35张伤口图片可用作评分练习）[3]。BWAT使用指导和具体内容如下[5]（其他两个工具将在后续的推送内容中详细阐述）：

总体指导：

在阅读下面描述的定义和评估方法后，填写评分表来评估伤口的状态。每周一次或伤口出现变化时评估。对每个条目选择最合适的描述，并在该条目评分栏中填写该条目得分。所有条目评分后，将13个条目分数相加即得到总分。总分越高，伤口越严重。在伤口状态连续尺上绘制总得分，以明确伤口进展。

特殊说明：

1.大小：用尺子来测量伤口表面最长（cm）和最宽（cm）;用长ⅹ宽表示。

2.深度：根据以下附加描述，选择最合适的条目来描述伤口深度/厚度：

1=组织损伤，但皮肤表面没有破损。

2=表面磨损，水泡或浅坑，和/或高于皮肤表面（例如，增生）。

3=深坑伴或不伴邻近组织潜行。

4=由于坏死组织覆盖，不能看见组织层。

5=支撑结构包括肌腱、关节囊。

3．边缘：

模糊，弥漫=无法清晰区分伤口轮廓。

附着的=与伤口基底齐平，没有边或壁。

不附着的=有边或壁，伤口基底比边缘深。

内卷，增厚=由软到硬的，触摸有弹性。

角化过度=伤口周围及边缘出现硬皮样组织。

纤维化，瘢痕=触摸很硬。

4. 潜行：从伤口边缘插入一根棉签，用力不可过大，往潜行深部推送；将棉棒顶端抬起，在皮肤表面可以看到或感觉到棉棒的位置；用笔在皮肤表面做标记，测量皮肤标记到伤口边缘的距离。绕伤口一圈持续以上步骤。然后用透明的饼状四象限的同心圆公制计量工具帮助确定潜行占伤口的百分比。

5. 坏死组织类型：根据颜色，粘稠度，粘附程度等，确定伤口坏死组织的主要类型：

白色/灰色的无活性组织=可能在伤口开放之前出现，皮肤表面是白色或灰色的。

非粘附，黄色腐肉=薄，粘液样物质；分散在伤口床；易从伤口组织分离。

疏松，黄色腐肉=厚，纤维状，碎块；附着于创面。

附着的，软，黑色焦痂=湿乎乎的组织；牢牢附着在伤口中心或基底。

牢牢地附着，硬/黑色焦痂=硬壳样组织；牢牢附着在创面基底和边缘（如硬痂）。

6. 坏死组织量：使用透明的饼状四象限的同心圆公制计量工具，来帮助确定坏死组织占伤口的百分比。

7. 渗液类型：一些敷料与伤口渗液接触会形成凝胶或液体腔。在评估渗液类型前，先轻轻地用生理盐水或水清洗伤口。再根据渗液的颜色和粘稠度确定主要的渗液类型：

血性=稀薄，鲜红。

浆液血性液=稀薄，淡粉红色至粉红色。

浆液样=稀薄，水样，清澈。

脓样=稀薄或粘稠，不透明的棕色到黄色。

脓样带臭味=粘稠，不透明的黄色到绿色并带有难闻的气味。

8. 渗液量：使用透明的饼状四象限的同心圆公制计量工具，来帮助确定坏死组织量，确定渗液弄湿敷料面积的比例：

无=伤口组织干燥。

很少=伤口组织湿润，没有可测量的渗液。

少量=伤口组织潮湿；渗液均匀分布于创面；渗液弄湿敷料比例≤25%。

中量=伤口组织饱和；渗液均匀或不均匀分布于伤口；渗液弄湿敷料比例在25%至75%之间。

大量=伤口组织浸泡于渗液中；可见大量渗液；均匀或不均匀分布于创面；渗液弄湿敷料比例≥75%。

9. 伤口周围皮肤颜色：评估伤口边缘4cm内的皮肤。深色皮肤人群正常皮肤颜色比浅皮肤人群深，表现为“亮红”和“暗红色”。深色皮肤患者伤口愈合时，新的皮肤是粉红色的，并且可能永远不会变黑。

10.周围组织水肿和硬化：评估伤口边缘4cm内的组织。非凹陷性水肿出现在有光泽的绷紧皮肤。确定凹陷性水肿方式：用手指向下压组织，等待5秒，释放压力，组织不恢复先前的位置，出现一个缺口即为凹陷型水肿。硬化是指存在边缘的组织异常坚固。轻捏组织，如果无法捏起则可判断是硬化组织。使用透明的饼状四象限的同心圆公制计量工具确定水肿或硬化超出伤口的距离。

11．肉芽组织：肉芽组织是生长有小血管，填充全层伤口的结缔组织。健康的肉芽组织呈牛肉红，有光泽，具有柔软颗粒。肉芽组织血液供应不足则呈现淡粉色或暗白色，暗红色。

12. 上皮化：上皮是表皮重建的过程，表现为粉红或红色的皮肤。在部分皮层破损的伤口，它可以从整个伤口床及伤口边缘爬皮。而在全皮层破损的伤口，它只从伤口边缘开始爬皮。使用透明的饼状四象限的同心圆公制计量工具来帮助测量上皮组织覆盖伤口的距离。

参考文献

[1] National Pressure UlcerAdvisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific PressureInjury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick ReferenceGuide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park,Western Australia;2014.

[2] Bates-Jensen B. The pressuresore status tool:An outcome measure for pressure sores[J]. Top Geriatr Rehabil， 1994， 9(4): 17-34.

[3] Harris C，Bates-Jasen B，ParslowN，et al. Development of a Pictorial Guide for TrainingNurses[J]. Wound Care Canada， 2009， 7(2): 33-38.

[4] Bolton L，Mcnees P，Rijswijk L，et al. Wound-Healing Outcomes Using StandardizedAssessment and Care in Clinical Practice[J]. J WOCN， 2004， 31(2): 65-71.

，10-11.