药品电子监管入网申请表

填报单位： 院长（签字）

单位名称法人姓名电话号码身份证号码

盐亭县**（镇）中心卫生院法人手机号码法人身份证号码

盐亭县**乡（镇）卫生院

填报说明：1、表内所有内容需根据提示填写完整；

2、医疗机构许可证编号严格按照医疗机构许可证上面的号码填写准确；

3、具体负责操作药品（疫苗）电子监管的人员每个乡镇卫生院填写2人，其中一人负责药品

4、疾控中心、保健院根据单位的实际工作量填报操作人员，超过2个操作人员的电子证书（

5、县医院、中医院、肿瘤医院、康复医院根据单位实际工作量报人数所需费用由单位自理。

6、请在16号以前填报完交到147842696@,并将盖章（院长签字)的纸质表交到卫生局。

药品电子监管入网申请表

填表人： 联系电话：

医疗机构执业许可证编号（22位）许可证发证日期有效期通讯地址

**镇**路**号

码填写准确；

生院填写2人，其中一人负责药品的入库管理，一人负责疫苗的的管理，（请各单位填表时考虑负责人的电脑操作水，超过2个操作人员的电子证书（300元每个）费用自理，

作量报人数所需费用由单位自理。

（院长签字)的纸质表交到卫生局。

邮政编码成立时间注册资金操作人员联系电话身份证号码

**年按照法人

证书填报

具体负责从事药品

入库管理工作的人员

手机18位

具体负责从事疫苗

接种工作的人员

时考虑负责人的电脑操作水平）

邮箱单位电话

座机