小儿危重病例评分法

4.有利于临床科研工作的开展:


为了加速一些高新技术的研究和推广,多中心合作的科学研 究,已成为一种普遍采用的有效方式,合理的临床试验治疗 方案的实施,需要统一的病例选择标准和一致的病情评估方 法。即使单一临床科研观察也常涉及病情评估,忽略这一点 往往会严重影响研究结论的正确性。 如某作者观察一种药物在新生儿重症肺炎中的治疗作用。 他将患儿分为治疗及对照组,两组患儿诊断、胎龄及体重相 似,观察结果显示治疗组患儿数项检测指标明显好于对照组, 有统计学意义,于是得出这种药物治疗新生儿重症肺炎有临 床价值的结论。但审稿时发现,对照组患儿的病情可能比治 疗组重,因为对照组患儿用呼吸机的人数明显多于治疗组。 如果两组患儿治疗方案相同,预后可能也会不同。在这种情 况下,观察结果很难真实地反映药物的疗效。这种工作中的 失误并不少见,应引起我们的注意。

评分： 心率 - 4 ； 血压（收缩压）- ； 呼吸 - ； PaO2 -； pH - ； Na + -- ；K + ---； 肌苷 --- 与尿素氮 - ； Hb（g / L）-4 ；胃肠系统 -4 ； 得分88分 （非危重 > 80 ）
几点说明


１.不适用于新生儿和慢性疾病 ２.首次评分在入院后２４小时内进行以后 反复评分。 分度
此外，对于危重患儿的识别和危重程度评估关系 到治疗策略、预后评价、疗效判定等诸多方面。

一、危重症的识别

识别危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者。因为心跳呼吸 停止的原因不同于成人，很少是突发事件，多为呼吸和循环功能进行 性恶化而的终末结果。无论发病初始是哪种原发病，当疾病恶化时， 最终的共同路径是发生心肺衰竭，并可能出现呼吸心跳停止，而此时 心肺复苏的成功率低，预后很差。若临床医生能根据患者临床表现快 速判断出呼吸衰竭和休克，并及时处理，通常可以预防心跳呼吸停止 的发生，改善患儿预后。 对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命性心律失常、严重水 电解质紊乱的患儿，其危重病情明显，相对容易识别； 而对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不全(潜在呼吸衰 竭)和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识别，其病情可能短期内 急转直下，导致严重后果。
G las gow 昏 迷 评 分 法的应用
睁眼 自发 声音刺激时 疼痛刺激时 刺激后无反应 最佳运动 自发 反应 因局部疼痛而动 因痛而屈曲回缩 因疼痛而呈屈曲反应 因疼痛而呈伸展反应 无运动反应 最佳语言 微笑，发声 反应 哭闹，可安慰 持续哭闹，尖叫 呻吟，不安 无反应 自发 声音刺激时 疼痛刺激时 刺激后无反应 服从命令动作 因局部疼痛而动 因痛而屈曲回缩 因疼痛而呈屈曲反应 因疼痛而呈伸展反应 无运动反应 能定向说话 不能定向 语言不当 语言难于理解 无反应 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

1．呼吸衰竭的识别：

气道疾病、肺部疾病或神经肌肉疾患等均可引起 呼吸衰竭，其临床特点是没有足够的通气和氧合。 其诊断强调血气分析，但若在基层医院或转运途 中动脉血气不易获得时，通过快速查体初步判断 十分重要。正常自主呼吸为平静的呼吸状态，呼 吸频率与年龄呈负相关，新生儿呼吸频率最快， 可达40～60次／min，年长儿童呼吸频率减慢，18 岁时大约12次／min。当呼吸功能不全或呼吸衰竭 时，呼吸状态异常，表现为呼吸过快(气促)、过慢、 无呼吸(呼吸暂停)或伴呼吸作功增加，同时有缺氧 表现。
非危重 > 80 危重 80-71 极危重 <70


不吸氧条件下测定 ＰａＯ２
危重评分作用

1.准确判断病情轻重:


按评分值高低可将患儿分为非危重、危重、极危重三 组,多系统器官功能衰竭发生率依次为15.4%、47.5%、 83.0%,病死率依次为3.2%、10.2%、25.2%。多次进行评 分能动态评估患儿病情,有助于更准确地判断预后。 危重或极危重急性病患儿经过数天治疗,若评分值未见 提高,预示死亡风险增加,如首次评分值≤70的患儿,病死 率为25%,连续评分值≤70的患儿,病死率则上升至50%～ 60%。PCIS评分值与PRISM 评分值相关,说明2种评分方 法相似,但PCIS项目少,使用更方便。
小儿危重症的识别和评估
钱素云
危重症

是指危及生命的疾病状态，若不给予及时 干预，患儿可能在短时间内死亡。不仅在 儿科急诊、门诊、病房，甚至在社区医院 都有可能遇到危重患者，即使临床经验丰 富的高年资儿科医生对此类患者的处理也 如履薄冰。

一是由于危重症的基础疾病千差万别、起病多隐 匿、进展较凶险；另是因为小儿与成人不同，多 不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情 进展更难以预料和控制，易引发医患矛盾。
Glasgow 评分
意识状态病情的判断

1.1 意识清晰 1.2 意识不清晰或障碍依轻重而分。



1 意识模糊或混浊 定向轻微障碍，反应迟钝、淡漠， 思维、语言不连贯，对各种刺激有反应，生理反射正常。 可伴有知觉障碍，如幻觉，错觉，或伴烦躁不安、惊恐、 惊跳、颤抖等精神运动兴奋症状，统称为澹妄。如有恐怖 性视幻觉、暴行、愤怒或片段妄想，可称之为朦胧或梦样 状态。 2 嗜睡 出现较长时间的睡眠状态，少动，对强刺激有 反应，能被唤醒，并简单回答间题，但反应迟钝，且很快 又入睡。各种深浅反射仍存在。 3 昏睡 持续深度嗜睡，难于唤醒，对强刺激的反应短暂， 或仅有痛苦表情。对大声呼唤只能简单回答“是”或“不 是”。随意运动消失，防御反射尚存，有瞬目反射。
10
4 6 10 4 6 10
Hb （g / L）
胃肠系统
< 60 < 60 ～ 90
其余 应激性溃疡出血及肠麻痹 应激性溃疡出血
4 6
10 4 6
其余
10
举例说明1手足口病



患儿1岁 ，因“发热、皮疹2天，惊厥1次”入院。查体：T：40.2度，P：150 次/分，Rr：50次/分，BP：60/40mmHg，精神萎靡，呼吸急促，高热面容， 四肢温暖，CRT:3秒，手足口见疱疹，颈软，两肺有大量中湿罗音，心音有力， 心率齐，无杂音，肝脏肋下2.0cm，脾脏未及，肠鸣音低。布什症，克氏症， 巴士症，阴性。 血常规：WBC：20.6*10 9/L Gr：51% LY：40% ，HB 90g/L，PLT：135*10 9/L 血气：PH：7.25，PaO2：52mmHg，PaCO2：75mmHg，HCO3：12mmol/L， 电解质：K：3.2mmol/L，Na：135mmol/L, Cl: 107mmol/L BUN：25mmol/L 肌苷：98mmol/L 评分： 心率 -4 ； 血压（收缩压）-6； 呼吸 -4； PaO2 -6； pH -4 ； Na + -- ；K + ---； 肌苷 --- 与尿素氮 -6 ； Hb（g / L）-4 ；胃肠系统 ---； 得分66分 （极危重 <70）





4 昏迷 又分浅昏迷、中度昏迷(又称昏迷)、深度昏迷。 (1) 浅 昏 迷 呼之不应，随意运动消失或偶尔轻微活动，生 命征无明显改变，吞咽动作、角膜反射、瞳孔反射仍存在， 对强疼痛刺激有轻微反应。 (2) 昏 迷 对周围事物和各种刺激均无反应，生命征有变化， 角膜反射、瞳孔反射迟钝，肌张力下降，对强疼痛刺激无 反应，大小便储留或失禁。 (3) 深 昏 迷 全身肌肉松弛，生命征紊乱，各种反射均消 失，瞳孔多扩大，大小便均失禁，强疼痛刺激不能引起任 何反应。深昏迷进一步发展可形成可逆的或不可逆的昏迷， 乃至脑死亡. 但脑死亡在我国尚未立法。
7.25 ～ 7.30 或 7.50 ～ 7.55 其余
4
6 10 4 6 10 4 6
Na +
< 120 或> 160 120 ～ 130 或150 ～ 160 其余
K+
< 3.0 或> 6.5 3.0 ～ 3.5 或5.5 ～ 6.5 6
其余
肌苷 与尿素氮选一 尿素氮 > 159 106 ～ 159 其余 > 14.3 7.1 ～ 14.3 其余

举例说明2 重度脑炎




患儿4岁 ，因“发热、昏迷2天，惊厥1次”入院。查体：T：40.2度，P：150 次/分，Rr：30次/分，BP：90/60mmHg，深昏迷，压框无反应，双瞳孔等大， 对光反应正常，呼吸深，高热面容，四肢温暖，CRT:3秒，颈抵抗，两肺有无 中湿罗音，心音有力，心率齐，无杂音，肝脏肋下1.0cm，脾脏未及，肠鸣音 低。布什症，克氏症，阴性，巴士症，阳性。有消化道出血。 血常规：WBC：10.6*10 9/L Gr：51% LY：40% ，HB 80g/L，PLT：135*10 9/L 血气：PH：7.45，PaO2：75mmHg，PaCO2：35mmHg，HCO3：15mmol/L， 电解质：K：3.5mmol/L，Na：135mmol/L, Cl: 107mmol/L BUN：15mmol/L 肌苷：98mmol/L
分值
4 6 10
血压（收缩压） < （65）或> （150）
65 ～ 75 或（130 ～ 150） 其余 呼吸 < 15 或> 60 或明显节律不齐 15 ～ 20 或35 ～ 60 其余 PaO2 （50）
4
6 10 4 6 10 4
（50 ～ 70）
其余
6
10
pH
< 7.25 或 > 7.55
呼吸功能的评估应包括


(3)肺通气量：通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮 气量和有效通气量。小儿胸Байду номын сангаас较薄，呼吸音较成人易传导 且容易听到，并且应该双侧对称。气道阻塞、肺不张、气 胸、胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱，通气量不足；病 变区域的呼吸音强度和音调可出现变化。 (4)皮肤黏膜颜色：在温暖环境中，心肺功能正常的儿童躯 干与四肢皮肤颜色和温度一致，黏膜、甲床、手掌和足底 呈红色。低氧血症或循环灌注差时，患儿皮肤苍白或灰暗， 可出现花纹、手足或肢体发凉。
呼吸功能的评估应包括：


(1)呼吸频率和节律：气促常是1岁内婴儿呼吸困难的首发 表现，气促不伴有其他呼吸困难体征时，通常由肺外疾病 引起，如早期休克、某些先天性心脏病、先天代谢病、严 重腹泻和慢性肾功能不全等。危重患儿出现慢而不规则的 呼吸是临终表现，多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所 致。 (2)呼吸作功：作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征，见 于有气道阻塞或肺部疾病的患儿。点头呼吸、呻吟、吸气 性喘息和呼气时间延长是呼吸做功明显增加的体征。呻吟 是由于不成熟的会厌关闭时伴有呼气末横膈收缩所致，可 增加气道压力’从而维持或增加功能残气量，出现呻吟说 明患儿肺泡萎陷和肺容量不足，常见于肺水肿、肺不张或 肺炎时。
Glasgow 昏迷评分法


系根据患儿的肢体运动、语言及睁眼诸反应来评 分，以便动态观察和记录成曲线。该评分法最初 用于脑外伤昏迷评分，以后扩大到所有昏迷评分 评 分标 准 :15分:正常。

低于7分:昏迷。 低于3分:脑死亡。 13--14分:轻度昏迷， 9--12分:中度昏迷， <8分:重度昏迷。
2.评估ICU的工作效益:

入住ICU 的患儿中,危重、极危重病例仅占 41.1%,说明提高国内儿科ICU的工作效益,尚 有相当大的潜力。病情不够严重的患儿不 应进入ICU,而经治疗病情已减轻的患儿应及 时转至普通病房。
3.有效地控制医护质量:


病死率高低是衡量医疗水平的重要指标,在比较不 同时期或不同医院的病死率时,使用评分法可以避 免偏差。如某年苏州儿童医院与北京儿童医院 PICU患儿病死率分别为18.6%和6.5%,差异有非常 显著意义。用评分法将患儿分为非危重、危重、 极危重三类后再进行比较,两所医院各类患儿病死 率差异无显著意义,说明苏州儿童医院病死率较高 是极危重病例较多的缘故。 医院内感染率的高低也与病情轻重有关,若忽视病 情严重程度的影响,仅凭院内感染率高低来评价医 护质量,很难保证结论没有偏差。
小儿危重病例评分法
制定


1995年中华儿科学会急诊组及中华急诊医学 会儿科组，总结出“小儿危重病历评分法 （草案）”（ＰＣＩＳ） 2001年中华儿科学会急诊组、新生儿组及中 华急诊医学会儿科组，制定了新生儿危重 病历评分法（草案）。
项目
心率
测定值及表现
< 60 或> 160 60 ～ 80 或140 ～ 160 其余