小儿危重病例评分法
新生儿危重症评分
新生儿危重病例评分标准注：①分值＞90非危重；70~90危重；V 70极危重；②选24小时内最异常测值，进行评分；③首次评分，若缺项（W 2），可按上述标准折算评分，如缺2项，总分值为80，分值：72非危重；56~72危重；V 56极危重（但需加注说明病情，何时填写）；④当某项测值正常，临床考虑短期内变化可能不大，且取标本不变时，可按测值正常对待，进行评分（但需加注说明病情、何时）；⑤不吸氧条件下测P a O2。
评分W80分的新生儿可转入急救中心治疗。
新生儿危重病例的单项指标凡具有下列指标的任何一项，可定为危重新生儿。
1、凡需行气管插管，机械辅助呼吸者或者反复呼吸暂停对刺激无反应者。
2、严重心律失常，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭，房扑和房颤、阵发性室速、室扑和室颤，房室传导阻滞（U ~川型以上）、心室内传导阻滞（双束支以上）。
3、有弥漫性血管内凝血者。
4、反复抽搐，经处理持续24小时以上者。
5、昏迷，弹足5次无反应者。
&体温w 30T或〉40C。
7、硬肿面积》50%8、血糖V 1.1 mmol/L （20mg/dL）。
9、高胆红素血症有换血指征者。
10、出生体重w 1500克者。
凡具有上述指标任何一项的新生儿，可转入急救中心治疗。
儿童患者危重症诊断标准(符合其中一项)1、心血管系统(1)血压(收缩压)v 6.67Kpa (50mmH g或需持续输注药物以维持血压在上述标准以上者(2)心率v 50次/分或〉200次/分，连续测定1分钟( 3)心搏停止( 4)严重心律紊乱，如阵发性室上速合并衰竭，心室扑动或颤动，病态窦房结综合征，房室传导阻滞(U度U型以上)等2、呼吸系统( 1 )凡需行气管插管，气管切开，机械辅助呼吸者(2)呼吸频率V 15次/分或〉80次/分，连续测定1分钟(3)PaCO2>8.66Kpa (50mmH)或PaQ v5.33Kpa (40mmHg(除外青紫型心脏病，吸入空气情况下)(4)PaO2/FiO2v200 (除外青紫型心脏病)3、神经系统( 1)癫痫持续状态，持续抽搐30 分钟以上或两次惊厥间神志不清者 (除外药物影响) (2) Glasgow昏迷评分w 7( 3)瞳孔固定散大，脑性呼吸节律4、血液系统(1)血性贫血危象：血红蛋白v 50g/L (5g/dL)( 2)有播散性血管内凝血者(诊断符合全国血栓与止血会议制定的标准)5、肾脏系统血清BUN >35.7mmol/L (100mg/dL)(既往无肾脏疾病)6、胃肠系统( 1 )消化道大出血致失血性休克( 2)出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀7、各类型急性中毒8、其它：( 1 )严重内分泌及代谢疾病需要监护者(2)血钾：v 2.8mmol/L ,> 6.5mmol/L(3)血钠：v 120mmol/L,> 160mmol/L(4)pH：v 7.20，> 7.55 符合上述诊断标准者可转入急救中心救治。
第八章 儿童危重症评价系统
第八章儿童危重症评价系统正确评估患儿病情严重程度对急诊医学发展有重要意义，医学上有多种评估病情严重程度的方法，一般可以分为四类。
一、诊断评分法：按疾病主要诊断及分期衡量病情的轻重，多用于成人疾病，有标准的疾病分类（ICD－9码）可参照，其主要缺点为同一类疾病严重程度差别较大，且某些危重患儿病情复杂，入院时诊断不清，无法及时进行评估。
二、危险因素评分法：根据患者症状、体征、事件特点、人口学等与疾病密切相关的因素来判断病情，如创伤分度、烧伤评分等。
这些评分多用于特定器官系统，范围较窄，且危险因素并不等于疾病的严重程度，只能间接反映后者，故其应用有一定局限性。
三、治疗强度评分法：此种评分法是按患者接收治疗手段的不同和强度大小进行评分，如TISS（Therapeutic intervention scoring system）评分等，该方法使得治疗与病情直接挂钩，较为可靠，但不同医院、不同医师所用治疗方法存在差异性，故所获资料不易进行比较。
四、生理学评分法：该方法的特点是根据患儿生理环境紊乱程度评估病情。
由于不考虑病因及诊断，仅依赖于全身器官系统的生理指标测值决定病情轻重，测值异常程度越大，病情越重，非常适用于临床上急重症抢救生命为目的、对症支持治疗为主要措施的急救特点，故应用广泛，本文主要对这一类常用的评分方法作一介绍。
第一节小儿（非新生儿）危重疾病评分方法生理稳定指数（Physiologic stability index, PSI）是第一个世界公认的儿童危重病例生理学评分方法，在儿童急诊医学史上占有不可或缺的地位。
虽然由于参数众多，常规应用于临床过于繁琐，近年来已逐渐被其他评分方法所取代，但作为众多儿童危重症评分方法的“鼻祖”，仍值得介绍。
随着PSI应用过程中经验的积累，Pollack等对PSI进行了简化，于1988年提出了小儿死亡危险评分（Pediatric Risk of Mortality score, PRISM），迄今为止已发展到第三代（PRISM Ⅲ），这是目前世界上应用最为广泛的儿童危重症评分工具。
新生儿危重症评分
新生儿危重病例评分标准③首次评分，若缺项（≤2），可按上述标准折算评分，如缺2项，总分值为80，分值：72非危重；56~72危重；＜56极危重（但需加注说明病情，何时填写）；④当某项测值正常，临床考虑短期内变化可能不大，且取标本不变时，可按测值正常对待，进行评分（但需加注说明病情、何时）；⑤不吸氧条件下测P a O2。
评分≤80分的新生儿可转入急救中心治疗。
新生儿危重病例的单项指标凡具有下列指标的任何一项，可定为危重新生儿。
1、凡需行气管插管，机械辅助呼吸者或者反复呼吸暂停对刺激无反应者。
2、严重心律失常，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭，房扑和房颤、阵发性室速、室扑和室颤，房室传导阻滞（Ⅱ~Ⅲ型以上）、心室内传导阻滞（双束支以上）。
3、有弥漫性血管内凝血者。
4、反复抽搐，经处理持续24小时以上者。
5、昏迷，弹足5次无反应者。
6、体温≤30℃或＞40℃。
7、硬肿面积≥50%。
8、血糖＜1.1 mmol/L（20mg/dL）。
9、高胆红素血症有换血指征者。
10、出生体重≤1500克者。
凡具有上述指标任何一项的新生儿，可转入急救中心治疗。
儿童患者危重症诊断标准（符合其中一项）1、心血管系统（1）血压（收缩压）＜6.67Kpa（50mmHg），或需持续输注药物以维持血压在上述标准以上者（2）心率＜50次/分或＞200次/分，连续测定1分钟（3）心搏停止（4）严重心律紊乱，如阵发性室上速合并衰竭，心室扑动或颤动，病态窦房结综合征，房室传导阻滞（Ⅱ度Ⅱ型以上）等2、呼吸系统（1）凡需行气管插管，气管切开，机械辅助呼吸者（2）呼吸频率＜15次/分或＞80次/分，连续测定1分钟（3）PaCO2＞8.66Kpa（50mmHg）或PaO2＜5.33Kpa（40mmHg）（除外青紫型心脏病，吸入空气情况下）（4）PaO2/FiO2＜200（除外青紫型心脏病）3、神经系统（1）癫痫持续状态，持续抽搐30分钟以上或两次惊厥间神志不清者（除外药物影响）（2）Glasgow昏迷评分≤7（3）瞳孔固定散大，脑性呼吸节律4、血液系统（1）血性贫血危象：血红蛋白＜50g/L（5g/dL）（2）有播散性血管内凝血者（诊断符合全国血栓与止血会议制定的标准）5、肾脏系统血清BUN≥35.7mmol/L（100mg/dL）（既往无肾脏疾病）6、胃肠系统（1）消化道大出血致失血性休克（2）出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀7、各类型急性中毒8、其它：（1）严重内分泌及代谢疾病需要监护者（2）血钾：＜2.8mmol/L，＞6.5mmol/L（3）血钠：＜120mmol/L，＞160mmol/L（4）pH：＜7.20，＞7.55符合上述诊断标准者可转入急救中心救治。
小儿危重症识别评估处理办法
小儿危重症的识别
危重症患儿的抢救需要争分夺 秒，因此能否及时识别危重患儿的 危象，是患儿能否得到及时治疗， 防止并且恶化的关键。
小儿危重症的识别
一、危重症患儿与一般患儿的识别 二、几种常见危重症状的识别 三、危重新生儿的识别 四、临床检验危急值的识别 五、小儿危重病例评分标准 六、不同年龄脏器功能衰竭的评价标准 七、危重患儿的处理 八、转运具体步骤
三、危重新生儿的识别
C.多灶性阵挛型：多个局部型阵挛迅速地不固定 地从肢体某一部位转移至另一部位，有时可影 响呼吸而出现青紫，常伴有意识障碍。阵挛性 抽搐可迅速地从一个肢体转向另一个肢体，或 由身体一侧向另一侧游走，需与抖动区别，抖 动常见于缺氧缺血性脑病，低血糖，低血钙和 先天性中枢神经系统畸形时，抖动不伴眼球斜 视，弯曲抖动的肢体时，抖动立即停止，抖动 可因声音，皮肤刺激或被动活动某一关节而诱 发，惊厥则不因接受这些刺激而发作。
和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有 些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌 张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。
当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系 统表现也逐渐出现。意识改变可以表现为烦躁 不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。
二、几种常见危重症状的识别
（5）肾脏 尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。 是反映肾功能的一个良好指标，但在最初评 估中不是非常有用，因为父母通常难以估计 患儿近期的尿量。正常小儿平均每小时尿量 是1—2ml/kg。在无肾脏疾病的患儿，每小时 尿量<1mg/kg常常是肾灌注差或低血容量的表 现。持续尿能精确而连续的测得尿量。
①嗜睡：易唤醒，但仅能维持短暂的清醒。 ②意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟，且不能维持清醒状态。 ③昏睡：仅疼痛刺激可引起缩腿反应。 ④昏迷：疼痛刺激不能引起任何反应，如：压口唇无反应
小儿危重症的识别和评估
三、具体内容-二级评估
(5)胃肠梗阻胆汁性呕吐应注意梗阻可能。 (6)黄疸注意黄疸时间、程度、进展情况及危险因素，可疑者查血胆红素水平。 (7)代谢状态如果喂养困难、低张力、代谢性酸中毒、低血糖、高血氨或肝大，
应注意代谢性疾病。 (8)哭闹过度或过度安静可能是严重疾病征象，应仔细观察。 (9)抽搐新生儿抽搐为危急情况，表现轻微或不典型，需要仔细观察。
三、具体内容-一级评估
循环(C):包括①一般状态(面色,呼吸频率、呼吸功,意识、瞳孔等);②心血管直接 体征(心率脉搏、毛细血管再充盈时间、血压):③末端脏器功能/灌注状况(脑、 皮肤是否发花发凉、尿量等)。
心率过快或过慢，特别是伴灌注不良，应立即连接心电监护，快速识别多种心 律失常并给予相应处理。要特别注意室颤、室速、无脉性电活动和室上速。
三、总结
美国重症医学会儿科基础重症支持课程PFCCS的课程学习和管理理 念，即DIRECT:
观测（Detection，D); 干预（Intervene，I); 重新评估（Re-appraise，R); 有效沟通（Effectivecommunication，E); 团队合作（Teamwork，T)。
三、具体内容-一级评估
呼吸(B):包括呼吸频率、呼吸功、肺部呼吸音和经皮氧饱和度。 正常呼吸频率依年龄而异。 呼吸做功增加表现为鼻翼扇动、三凹征、辅助呼吸肌参与和呼吸节
律不规则。其他评估呼吸的方法包括胸廓是否对称及呼吸时运动幅 度、听诊肺部进气音的强弱。 听诊双侧腋中线的呼吸音，可判断肺部进气多少和有无异常呼吸音 。异常的呼吸音包括:喘鸣、呻吟、咕咕声、哮鸣音和水泡音。 呼吸室内空气时经皮氧饱和度>94% 提示氧合正常，但必须结合有 无呼吸频率增快、呼吸功增加及灌注情况综合分析。 高铁血红蛋白血症、CO中毒虽经皮氧饱和度正常，但仍有缺氧。
小儿危重病例评分
小儿危重病例评分随着急诊医学的迅速发展,对危重患儿病情严重程度的评分方法也在不断3.评价医护质量。
病死率高低是改良和健全。
1984年国内icu设立初来衡量医疗水平的关键指标,在比较不同期,由北京儿童医院等13个单位共同时期或相同医院的病死率时,采用评分制订了“危重病例评分法实施方案”。
法可以防止偏差。
某年,苏州儿童医院1995年中华儿科学可以门诊组与中华门诊与北京儿童医院较之,picu患儿病故医学会儿科组,总结了这一方案的使用率分别为1816%和615%,差异存有非常情况,参照国际先进经验,广为征询意显著性意义。
用评分法将患儿分成非危见,经反反复复探讨,制订了代莱“小儿危重、危重、极危重三类后再展开比较,轻病例评分法(草案)”。
2001年中华儿两所医院各类患儿病死率差异并无显著性科学可以门诊学组、新生儿组与中华门诊意义,苏州儿童医院病死率低的原因就是医学会儿科组是此基础上又制订了新生极危重病例较多。
医院内感染率的多寡儿危重病例评分法。
恰当评估病情,对也与病情酌定有关,若忽略病情严重程于进一步提高我国门诊医学水平存有关键度的影响,单凭院内感染率多寡去评价意义。
医护质量很难保证结论没有偏差。
一、危重症评分的用途1.更精确地掌控病情,预测丧生4.有助于临床科研工作的积极开展。
危险性。
例如国外学者用评分法对1227为了快速一些高新技术的研究和推展,基准患儿的病情展开了评估,根据分值预多中心合作科学研究,已沦为一种广泛计这些患儿的病死率为815%(104使用的有效率方式,合理的临床经验化疗基准),实际病死率为816%(105基准),方案的实行,须要统一的病例挑选标准两者较之非常吻合。
全国12个三级医和一致的病情评估方法。
院在1235例icu患儿试用了1995年新二、评分的条件评分法。
结果表明,崭新评分法可以精确评者1.客观:高文瑞用设备测量或人工估患儿病情轻重。
按分值高低将患儿分检查得出的定量指标。
依靠主观判断的为非危重、危重、极危重三组,病死率定性指标及涉及因素较多、意义不十分依次为312%、1012%、2512%。
简化小儿危重病例评分体系评估危重患儿预后的价值
・
临床研 究 ・
简化 小儿 危 重 病 例 评 分 体 系 评估 危 患儿 预后 的价值 重
张祥钦 郭 霞 张红敏 胡 静 聂丹 丹 王大勇
４ ３ ０ ５４０
邢 杰
李 暖
长垣县人 民 医院儿科 ， 南长垣 河
摘 要 目的 探 讨 儿 童 危 重 病 例 评 分 体 系 （ ＰＣＩ ） 其 简 化 评 分 系 统 对 Ｐ ＣＵ 儿 童 预 后 预 测 的 价 Ｓ及 Ｉ
ＺＨ Ａ ＮＧ ａ ｇ ｉ ＧＵ ０ ａ， Ｘｉｎ ｑｎ。 Ｘｉ ＺＨ ＡＮ Ｇ ｎ ｍ ｉ ｅ ｌ Ｈｏ ｇ ｎ。 ｔａ
Ｄｅ ａ ｔ ｎ ｆ Ｐｅ ｉ ｔｉ Ｃ ａ ｇ ｕ ｎＰｅ ｐ ｅ ｓ ｏｐ ｔ ｌ Ｈ ｅ ａ ， ｈ ｎ ｙ ａ ５ ４ ０， ｈ ｎ ｐ ｒｍｅ ｔ ｄ ａ ｒｃ， ｈ ｎ ｙ ａ ｏ ｌ ’ ｓ ｉ ， ｎ ｎ Ｃ ａ ｇ ｕ ｎ４ ３ ０ Ｃ ｉａ ｏ Ｈ ａ
亡 的 敏 感 度 分 别 是 ０ ６ ２ ０ ６ ６ ０ ６ ０和 ０ ５ ５ 特 异 性 分 别 是 ０ ８ ５ ０ ８ １０ ７ ７和 ０ ７ ９ 与 随 机 ． ６ 、． ４ 、． ０ ．８ ， ． ８ 、 ． ９ 、． ８ ．９ 。
面积 ０ ５比较 ， Ｃ Ｓ及 各 简化 评 分 系 统 预 测 院 内死 亡 的 Ｒ ｃ 曲 线 下 面 积 均 有 统 计 学 意 义 （ ． ＰＩ ０ Ｐ一
００ ０ ； ． ０ ） 简化 ３的面积 小 于其他 ３种 评 分方 法（ Ｐ＜０ ０ ） 简化 ２和 简化 ｌ的 面积 比较 差异 无 统计 学 意 ．１ ，
义 （ ０ ０ ）但 二 者均 小 于 Ｐ Ｉ 的面积 （ ＜ ００ ） 结论 Ｐ＞ ． ５ ， ＣＳ Ｐ ．５。 Ｐ Ｉ Ｃ Ｓ及 各 简化 评 分 系统 对 危 重 病 患 儿 预
小儿危重症评分法
刺激后无反应
刺激后无反应
1
最佳运动反应
自发
服从命令动作
6
因局部疼痛而动
因局部疼痛而动
5
因痛而屈曲回缩
因痛而屈曲回缩
4
因疼痛而呈屈曲反应
（似去皮层强直）
因疼痛而呈屈曲反应
（似去皮层强直）
3
因疼痛而呈伸展反应
（似去大脑强直）
因疼痛而呈伸展反应
（似去大脑强直）
2
无运动反应
无运动反应
1
0-23个月
2-5岁
(17.3)
<65(8.7)或>150
(20.0)
4
55-65(7.3-8.7)或
100-130(13.3-17.3)
65-75 (8.7-10.0)或
130-150(17.3-20.0)
6
其余ห้องสมุดไป่ตู้
其余
10
呼吸（次/分）
<20或>70或明显 的节律不齐
<15或>60或明显 的节律不齐
4
20-25或40-70
>5岁
最佳语言反应
微笑，发声
适当的单词，短语
能定向说话
5
哭闹，可安慰
词语不当
不能定向
4
持续哭闹，尖叫
持续哭闹，尖叫
语言不当
3
呻吟，不安
呻吟
语言难以理解
2
无反应
无反应
无反应
1
备注：昏迷程度判定
昏迷程度以三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，正常人为 15分，8分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。
<3.0或〉6.5
小儿病情危重程度评分
小儿多器官功能障碍死亡风险评估
Wilkinson 死亡风险
评估
小儿器官 功能障碍 Logistic评
分 （PELOD)
小儿
MO竭评估 （SOFA）
Wilkinson死亡风险评估，小儿器官功能障 碍Logistic评分（PELOD)，均为预测死亡的 公式，预测效果好，但临床应用不方便。
Na、K、BUN、Cr、Hb、胃肠系统，各生理指标评 分值均等，满分100分，评分越低、病情越重。 分值>80为非危重；80-71分为危重；≤70分为极危重。 多次评分可反映病情变化，每次评分，应依据最异 常测值评定病情危重程度。 该评分不适于新生儿及慢性疾病的危重状态。
早期预警系统评分（EWS）
序贯气管衰竭评估（SOFA）主要应用于成 人ICU危重患者。
P-MODS评分系统简单，但未选择神经系统 参数，对神经系统患儿预后的评估有影响。
P-MODS评分系统
疗对评估结果的干扰。2.夸大预测死亡的能 力。
PIM
PIM评分也是预测PRISM的评分方法，现已 是PIM3.
包括10个指标。 在入ICU后1小时内首次记录。
PIM3
PCIS
准确判断病情轻重，预测死亡危险，是已种有效的 评估危重患儿病情的方法。
首次评分应在24小时内完成。 指标包括10项：心率、血压、呼吸、PaO2、PH值、
主要是针对患者中药体征的物理状态进行动态 监测，记录变化情况，核心的监测项目包括心 率、血压、呼吸频率、体温、意识状态。
是标准化和量化的指标，对医护人员，特别是 低年资人员快速识别出潜在危重症患者有重要 意义，对于住院的潜在危重症患者监测动态意 义更大。
EWS需要动态的、连续的监测，并与患者基础 水平相比较，才有可能从整体评估患者，了解 变化趋势，做出正确的反应及干预。
小儿病情危重程度评分
卜琦
小儿病情危重程度评分
疾病特异性评分是指针对某一种疾病的严重程 度或预后的评分方法，仅限于对一种特殊基本 或损伤评估，应用受限。 疾病非特异性评分是指可以针对任何原因所致 危重状态的预后进行综合性评估的评分系统。 特点是根据患儿生理缓解紊乱程度评估病情， 测值异常程度越大，病情越重。 疾病严重程度与疾病并发症关系密切，通过动 态进行疾病评价，能够了解疾病的严重程度， 便于及早发现并发症的先兆或早期并发症，从 而促进并发症的预防
ACDU（A 清醒；C恍 惚；D昏睡； U无反应）
GCS
评分情况： 15分大致正常，<8分为昏迷，3分为不可逆脑 损害。 13-14分为轻度昏迷，9-12分为中度昏迷，8分 以下为中度昏迷。 严重脑外伤患儿≤8分（应积极行气管插管）， 中度脑外伤患儿9-12分，轻度脑外伤≥13分， 为避免一些临时因素，如乙醇、低氧、低血压、 药物等影响，要求脑外伤后6小时再进行GCS 评分。
疾病非特异性评分
小儿死亡 风险 （PRISM） 小儿死亡 指数 （PIM）
小儿危重 病例评分 （PCIS）
小儿预警 系统评分 （PEWS）
PRISM
适用于新生儿、婴幼儿、儿童和青少年危 重患儿，但不适用于早产儿和成人。 入住ICU后12或24小时内最差值。 应用广泛，但仍需注意一些问题：1.早期治 疗对评估结果的干扰。2.夸大预测死亡的能 力。
EWS评分标准
WEWS
EWSS
EWSS
危险患者 评分（PAR）
里兹EWS
儿童 EWS(PEWS)
标准 EWS(SEWS)
PEWS
PEWS评分与干预措施
小儿危重病例评分表(PCIS)
患者： 性别： 年龄 ： 儿科床位号： 住院号：
检查项目测定值及表现
<1岁
"
≥1岁
分值
心率（次/分）
﹤80或180﹥
﹤60或160﹥
~
4
80～100或160～180
60～80或140～160
6
其余
其余
10
血压（收缩压）
!
[kPa(mmHg)]
﹤（55）或﹥（130）
﹤（65）或﹥（150）
﹤或﹥
%
4
～或～
6
@
其余
10
血钠（mmol/L）
﹤120或﹥160
4
120～130或150～160
6
其余
^
10
血钾（mmol/L）
＜或＞
4
)
~或~
6
其余
10
·
肌酐（μmol/L）
＞159
4
106~159
$
6
其余
10
或BUN（mmol/L）
<
＞
4
~
6
其余
10
Hb（g/L）
＜60
4
60~90
6
其余
10
胃肠系统
4
[
～（55～65）或～（100～130）
～（65～75）或～（130～150）
6
其余
@
其余
10
呼吸（次/分）
﹤20或﹥70或明显节律不齐
﹤15或﹥60或明显节律不齐
`
4
20～25或40～70
15～20或35～6mHg)]
小儿危重创伤的评估
谢谢
汇报日期
儿童伤害残疾概况
0—17岁儿童伤害残疾发生率为65.1/10万。 跌伤（第一位） 37.54% 道路交通伤（第二位） 26.58%。
儿童致死性伤害发生概况
1—17岁儿童致死性伤害发生率为53.7/10万，伤害死因占全部死因的69.44%。 1—4岁组 99.4/10万 5—9岁组 56.8/10万 10—14岁组 31.5/10万 15—17岁组 21.1/10万 男性：女性 1：2.5 溺水（第一位） 68% 道路交通伤（第二位） 20%
03
P——疼痛刺激有反应
02
V——语言刺激有反应
01
A——觉醒
04
U——无反应
Disability 神经系统和功能评估
AVPU评分或GCS评分
瞳孔大小和反应
头部外伤且GCS评分<9分：气管插管、头部CT、神外会诊；若血压正常予甘露醇（0.25—0.5g/kg）脱水，保持PaCO2 35mmHg。
小儿严重创伤的特点
致伤能量大，可涉及多系统、多脏器、多部位。 伤情变化快。 常伴有严重生理紊乱和病理改变（尤其是钝性伤能量大，病理生理变化更为显著）。 患儿配合能力差（主诉不准确）。 容易漏诊（皮下组织疏松，常合并软组织严重损伤）。
小儿严重创伤的特点
多发伤常见 体表面积大，能量和热量丢失多（需求大） 头、颈部外伤更严重 肺功能储备差（易缺氧） 实质性脏器（肝、脾、胰、肾）易受损 四肢易受伤，但脊柱、脊髓损伤少见 再生、恢复能力强
小儿危重评分表格
姓名：诊疗:项目心率(次/分)缩短压(KPa)呼吸(次/分)动脉氧分压（不吸氧条件下测）PH血钠(mmol/L)血钾(mmol/L)血肌酐(umol/L)或血尿素氮(mmol/L) 血红蛋白(g/L)胃肠系统小儿危大病例评分表性别： 年纪: 科室: 床号： 住院号：医师住院时间： 评分时间： 评分值:检查值标准分值评分<1岁 >1岁<80或>160 <60或>160480∽100或160∽18060∽80或140∽160 6其他值10<或> <或>4∽或∽∽或∽6其他值10<20或>70或显然节律不齐<15或>60或显然节律不齐420∽25或40∽7015∽20或35∽606其他值 10<4∽ 6其他值10<或> 4∽或∽ 6其他值10<120或>1604120∽130或150∽1606其他值10<或>4∽或∽6其他值10>1594106∽1596其他值 10>4∽6其他10<604<60∽906其他10应激性溃疡出血及肠麻木4应激性溃疡出血6其他10说明1．小儿危大病例评分法（10项）病情分度：分值>80，非危重；分值 80∽71，危重；分值≤70，极危重。
2．不包含重生儿及慢性疾病的危重状态。
3．初次评分应在24小时内达成，在多次评分中，以最异样测定值评定病情危重程度。
4．若缺项（≤2项），可按上述标准折算评分，如缺2项总分则为80分，分值>64分为非危重,56∽64为危重，<56为极危重（但需加注说明病情和填写时间）。
5．当某项测定值正常，临床考虑短期内变化可能不大且取标本不便时，可按测定值正常对待进行评分（但需加注说明病情和填写时间）。
6．不吸氧条件下测定动脉血氧分压。
7．Glasgow 昏倒评分值<8，为危大病。
见下表：改进的Glasgow 昏倒评分法功能测定<1岁≥1岁标准值评分自觉自觉 4睁眼声音刺激声音刺激 3痛苦刺激痛苦刺激 2刺激后无反响刺激后无反响 1自觉遵从命令动作 6因局部痛苦而动因局部痛苦而动5因痛苦而屈曲回缩因痛苦而屈曲回缩4最正确运动反响因痛苦而屈曲反响因痛苦而屈曲反响3 (似去皮层强直)(似去皮层强直)因痛苦而成伸展反响因痛苦而成伸展反响2 (似去大脑强直)(似去大脑强直)无运动反响无运动反响1 0∽23月2∽5岁>5岁浅笑、发声单词、短语定向说话5哭闹、可抚慰词语不妥不可以定向4最正确语言反响连续哭闹尖叫连续哭闹尖叫语言不妥3呻吟、不安呻吟语言难理解2无反响无反响无说话反响1。
小儿危重病例评分法
+ 一是由于危重症的基础疾病千差万别、起病多隐 匿、进展较凶险；另是因为小儿与成人不同，多 不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情 进展更难以预料和控制，易引发医患矛盾。
+ 此外，对于危重患儿的识别和危重程度评估关系 到治疗策略、预后评价、疗效判定等诸多方面。
+ 识别危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者。因为心跳呼吸 停止的原因不同于成人，很少是突发事件，多为呼吸和循环功能进行 性恶化而的终末结果。无论发病初始是哪种原发病，当疾病恶化时， 最终的共同路径是发生心肺衰竭，并可能出现呼吸心跳停止，而此时 心肺复苏的成功率低，预后很差。若临床医生能根据患者临床表现快 速判断出呼吸衰竭和休克，并及时处理，通常可以预防心跳呼吸停止 的发生，改善患儿预后。
睁眼 自发
自发
4
声音刺激时
声音刺激时
3
疼痛刺激时
疼痛刺激时
2
刺激后无反应
刺激后无反应
1
最佳运 自发
服从命令动作
6
动反应 因局部疼痛而动
因局部疼痛而动
5
因痛而屈曲回缩
因痛而屈曲回缩
4
因疼痛而呈屈曲反应 因疼痛而呈屈曲反应
3
因疼痛而呈伸展反应 因疼痛而呈伸展反应
2
无运动反应
无运动反应
1
最佳语 微笑，发声
+ (1)呼吸频率和节律：气促常是1岁内婴儿呼吸困难的首发 表现，气促不伴有其他呼吸困难体征时，通常由肺外疾病 引起，如早期休克、某些先天性心脏病、先天代谢病、严 重腹泻和慢性肾功能不全等。危重患儿出现慢而不规则的 呼吸是临终表现，多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所 致。
+ (2)呼吸作功：作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征，见 于有气道阻塞或肺部疾病的患儿。点头呼吸、呻吟、吸气 性喘息和呼气时间延长是呼吸做功明显增加的体征。呻吟 是由于不成熟的会厌关闭时伴有呼气末横膈收缩所致，可 增加气道压力’从而维持或增加功能残气量，出现呻吟说 明患儿肺泡萎陷和肺容量不足，常见于肺水肿、肺不张或 肺炎时。
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呼吸功能的评估应包括
(3)肺通气量：通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮 气量和有效通气量。小儿胸壁较薄，呼吸音较成人易传导 且容易听到，并且应该双侧对称。气道阻塞、肺不张、气 胸、胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱，通气量不足；病 变区域的呼吸音强度和音调可出现变化。 (4)皮肤黏膜颜色：在温暖环境中，心肺功能正常的儿童躯 干与四肢皮肤颜色和温度一致，黏膜、甲床、手掌和足底 呈红色。低氧血症或循环灌注差时，患儿皮肤苍白或灰暗， 可出现花纹、手足或肢体发凉。
非危重 > 80 危重 80-71 极危重 <70
不吸氧条件下测定 ＰａＯ２
危重评分作用
1.准确判断病情轻重:
按评分值高低可将患儿分为非危重、危重、极危重三 组,多系统器官功能衰竭发生率依次为15.4%、47.5%、 83.0%,病死率依次为3.2%、10.2%、25.2%。多次进行评 分能动态评估患儿病情,有助于更准确地判断预后。 危重或极危重急性病患儿经过数天治疗,若评分值未见 提高,预示死亡风险增加,如首次评分值≤70的患儿,病死 率为25%,连续评分值≤70的患儿,病死率则上升至50%～ 60%。PCIS评分值与PRISM 评分值相关,说明2种评分方 法相似,但PCIS项目少,使用更方便。
分值
4 6 10
血压（收缩压） < （65）或> （150）
65 ～ 75 或（130 ～ 150） 其余 呼吸 < 15 或> 60 或明显节律不齐 15 ～ 20 或35 ～ 60 其余 PaO2 （50）
4
6 10 4 6 10 4
（50 ～ 70）
其余
6
10
pH
< 7.25 或 > 7.55
举例说明2 重度脑炎
患儿4岁 ，因“发热、昏迷2天，惊厥1次”入院。查体：T：40.2度，P：150 次/分，Rr：30次/分，BP：90/60mmHg，深昏迷，压框无反应，双瞳孔等大， 对光反应正常，呼吸深，高热面容，四肢温暖，CRT:3秒，颈抵抗，两肺有无 中湿罗音，心音有力，心率齐，无杂音，肝脏肋下1.0cm，脾脏未及，肠鸣音 低。布什症，克氏症，阴性，巴士症，阳性。有消化道出血。 血常规：WBC：10.6*10 9/L Gr：51% LY：40% ，HB 80g/L，PLT：135*10 9/L 血气：PH：7.45，PaO2：75mmHg，PaCO2：35mmHg，HCO3：15mmol/L， 电解质：K：3.5mmol/L，Na：135mmol/L, Cl: 107mmol/L BUN：15mmol/L 肌苷：98mmol/L
小儿危重症的识别和评估
钱素云
危重症
是指危及生命的疾病状态，若不给予及时 干预，患儿可能在短时间内死亡。不仅在 儿科急诊、门诊、病房，甚至在社区医院 都有可能遇到危重患者，即使临床经验丰 富的高年资儿科医生对此类患者的处理也 如履薄冰。
一是由于危重症的基础疾病千差万别、起病多隐 匿、进展较凶险；另是因为小儿与成人不同，多 不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情 进展更难以预料和控制，易引发医患矛盾。
7.25 ～ 7.30 或 7.50 ～ 7.55 其余
4
6 10 4 6 10 4 6
Na +
< 120 或> 160 120 ～ 130 或150 ～ 160 其余
K+
< 3.0 或> 6.5 3.0 ～ 3.5 或5.5 ～ 6.5 6
其余
肌苷 与尿素氮选一 尿素氮 > 159 106 ～ 159 其余 > 14.3 7.1 ～ 14.3 其余
小儿危重病例评分法
制定
1995年中华儿科学会急诊组及中华急诊医学 会儿科组，总结出“小儿危重病历评分法 （草案）”（ＰＣＩＳ） 2001年中华儿科学会急诊组、新生儿组及中 华急诊医学会儿科组，制定了新生儿危重 病历评分法（草案）。
项目
心率
测定值及表现
< 60 或> 160 60 ～ 80 或140 ～ 160 其余
Glasgow 评分
意识状态病情的判断
1.1 意识清晰 1.2 意识不清晰或障碍依轻重而分。
1 意识模糊或混浊 定向轻微障碍，反应迟钝、淡漠， 思维、语言不连贯，对各种刺激有反应，生理反射正常。 可伴有知觉障碍，如幻觉，错觉，或伴烦躁不安、惊恐、 惊跳、颤抖等精神运动兴奋症状，统称为澹妄。如有恐怖 性视幻觉、暴行、愤怒或片段妄想，可称之为朦胧或梦样 状态。 2 嗜睡 出现较长时间的睡眠状态，少动，对强刺激有 反应，能被唤醒，并简单回答间题，但反应迟钝，且很快 又入睡。各种深浅反射仍存在。 3 昏睡 持续深度嗜睡，难于唤醒，对强刺激的反应短暂， 或仅有痛苦表情。对大声呼唤只能简单回答“是”或“不 是”。随意运动消失，防御反射尚存，有瞬目反射。
评分： 心率 - 4 ； 血压（收缩压）- ； 呼吸 - ； PaO2 -； pH - ； Na + -- ；K + ---； 肌苷 --- 与尿素氮 - ； Hb（g / L）-4 ；胃肠系统 -4 ； 得分88分 （非危重 > 80 ）
几点说明
１.不适用于新生儿和慢性疾病 ２.首次评分在入院后２４小时内进行以后 反复评分。 分度
2.评估ICU的工作效益:
入住ICU 的患儿中,危重、极危重病例仅占 41.1%,说明提高国内儿科ICU的工作效益,尚 有相当大的潜力。病情不够严重的患儿不 应进入ICU,而经治疗病情已减轻的患儿应及 时转至普通病房。
3.有效地控制医护质量:
病死率高低是衡量医疗水平的重要指标,在比较不 同时期或不同医院的病死率时,使用评分法可以避 免偏差。如某年苏州儿童医院与北京儿童医院 PICU患儿病死率分别为18.6%和6.5%,差异有非常 显著意义。用评分法将患儿分为非危重、危重、 极危重三类后再进行比较,两所医院各类患儿病死 率差异无显著意义,说明苏州儿童医院病死率较高 是极危重病例较多的缘故。 医院内感染率的高低也与病情轻重有关,若忽视病 情严重程度的影响,仅凭院内感染率高低来评价医 护质量,很难保证结论没有偏差。
G las gow 昏 迷 评 分 法的应用
睁眼 自发 声音刺激时 疼痛刺激时 刺激后无反应 最佳运动 自发 反应 因局部疼痛而动 因痛而屈曲回缩 因疼痛而呈屈曲反应 因疼痛而呈伸展反应 无运动反应 最佳语言 微笑，发声 反应 哭闹，可安慰 持续哭闹，尖叫 呻吟，不安 无反应 自发 声音刺激时 疼痛刺激时 刺激后无反应 服从命令动作 因局部疼痛而动 因痛而屈曲回缩 因疼痛而呈屈曲反应 因疼痛而呈伸展反应 无运动反应 能定向说话 不能定向 语言不当 语言难于理解 无反应 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
10
4 6 10 4 6 10
Hb （g / L）
胃肠系统
< 60 < 60 ～ 90
其余 应激性溃疡出血及肠麻痹 应激性溃疡出血
4 6
10 4 6
其余
10
举例说明1手足口病
患儿1岁 ，因“发热、皮疹2天，惊厥1次”入院。查体：T：40.2度，P：150 次/分，Rr：50次/分，BP：60/40mmHg，精神萎靡，呼吸急促，高热面容， 四肢温暖，CRT:3秒，手足口见疱疹，颈软，两肺有大量中湿罗音，心音有力， 心率齐，无杂音，肝脏肋下2.0cm，脾脏未及，肠鸣音低。布什症，克氏症， 巴士症，阴性。 血常规：WBC：20.6*10 9/L Gr：51% LY：40% ，HB 90g/L，PLT：135*10 9/L 血气：PH：7.25，PaO2：52mmHg，PaCO2：75mmHg，HCO3：12mmol/L， 电解质：K：3.2mmol/L，Na：135mmol/L, Cl: 107mmol/L BUN：25mmol/L 肌苷：98mmol/L 评分： 心率 -4 ； 血压（收缩压）-6； 呼吸 -4； PaO2 -6； pH -4 ； Na + -- ；K + ---； 肌苷 --- 与尿素氮 -6 ； Hb（g / L）-4 ；胃肠系统 ---； 得分66分 （极危重 <70）
呼吸功能的评估应包括：
(1)呼吸频率和节律：气促常是1岁内婴儿呼吸困难的首发 表现，气促不伴有其他呼吸困难体征时，通常由肺外疾病 引起，如早期休克、某些先天性心脏病、先天代谢病、严 重腹泻和慢性肾功能不全等。危重患儿出现慢而不规则的 呼吸是临终表现，多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所 致。 (2)呼吸作功：作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征，见 于有气道阻塞或肺部疾病的患儿。点头呼吸、呻吟、吸气 性喘息和呼气时间延长是呼吸做功明显增加的体征。呻吟 是由于不成熟的会厌关闭时伴有呼气末横膈收缩所致，可 增加气道压力’从而维持或增加功能残气量，出现呻吟说 明患儿肺泡萎陷和肺容量不足，常见于肺水肿、肺不张或 肺炎时。
4.有利于临床科研工作的开展:
为了加速一些高新技术的研究和推广,多中心合作的科学研 究,已成为一种普遍采用的有效方式,合理的临床试验治疗 方案的实施,需要统一的病例选择标准和一致的病情评估方 法。即使单一临床科研观察也常涉及病情评估,忽略这一点 往往会严重影响研究结论的正确性。 如某作者观察一种药物在新生儿重症肺炎中的治疗作用。 他将患儿分为治疗及对照组,两组患儿诊断、胎龄及体重相 似,观察结果显示治疗组患儿数项检测指标明显好于对照组, 有统计学意义,于是得出这种药物治疗新生儿重症肺炎有临 床价值的结论。但审稿时发现,对照组患儿的病情可能比治 疗组重,因为对照组患儿用呼吸机的人数明显多于治疗组。 如果两组患儿治疗方案相同,预后可能也会不同。在这种情 况下,观察结果很难真实地反映药物的疗效。这种工作中的 失误并不少见,应引起我们的注意。