疾病管理ppt

健康有60%取决于自己的生活行为方式
膳食、运动、吸烟、饮酒、心理、睡眠、健康体检、 是否接受健康教育
制定管理计划—管理方案
要素：科学性、个体化、针对性
疾病是复杂的 人是复杂的 环境是复杂的
制定管理目标
为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。 目标的设定不一定是标准化的。 方式—不是命令，而是共同探讨。 时间表的制定。 目标要具有可行性。 目标要具体、清楚、可操作。 一次不要设定太多目标，最好一次一个。
疾病管理学组
组 长：王莉 副组长：沈志梅 医疗顾问：朱妍、王艳 疾病管理师：董凌玲、李国萍、赵素梅、徐金静、蔡伯琴 俞星、赵彩霞、陆金美、梁琪、刁海燕、陈敏娟 姜勤、刘婷、曾艳、张灿、赵莉、李学勤
人为本，症为标 优化糖尿病管理策略
糖尿病管理核心团队
全科医生 营养师
专科医生
护士 疾病管理师
心理科医生
以循证医学为基础
干预目标:
从单一危险因素向综合干预转变
干预理念:
从标准化向个体化转变
干预策略:
从注重降糖效果向同时关注效果与安全转变
干预模式:
从粗放型向精细型转变
干预时机:
从治疗向预防转变
糖尿病管理的过程
评估管理的病人—收集资料
问卷问诊、体格检查、辅助检查
问卷问诊：一般个人信息、个人史、既往史 、家族史、行为生活方式、服药史、健康体 检史
2000多年前的古代医学名著《黄帝内经》：“神人不 治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已 成而后药之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”
上医治未病，中医治欲病，下医治已病。
罗马大百科全书载：医学实践由三部分组成—生活方 式；药物治疗；手术治疗。
疾病管理发展—需求
是时代发展的需要—— 前工业化时代—“我的人比你的人劳动更卖力” 工业化时代—“我的机器比你的机器更大、更快、更有
指导和提供有关的文字材料。 4、指导临床评价。 5、与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊。 6、提供社区健康保健服务。
疾病管理师应具备的技能
1、疾病管理的知识和原则。
2、有关疾病的基本知识。 3、对成人开展健康教育的经验。 4、具备良好的沟通能力。 5、计算机使用技能 临床信息系统 6、对多变环境的适应能力
糖尿病疾病管理的临床策略
疾病管理的发展背景 疾病管理的策略 疾病管理的过程 糖尿病疾病管理模式
传统的卫生保健
（阶段式的卫生保健服务）
预防与治疗脱节，不强调预防
卫生保健的资源主要放在疾病治疗上，缺乏长远考虑
病人得不到连续性服务 缺乏家庭康复和护理 无共享的信息系统
疾病管理发展—起源
二层：血糖控制不稳定，糖化血红蛋白 ＞11% 未发生并发症者。
一层：高危人群或血糖控制平稳者。
策略3— 疾病管理师的岗位设置
美国：90%的疾病管理师来自注册护士 10%营养师、药师、呼吸治疗师、健康教育 工作者
疾病管理师岗位职责
1、制定病人的保健计划。
2、提供最新的循证医学信息。 3、对病人及家人提供干预。包括：目标设计、保健
威力” 后工业化时代—“我的员工比你的员工更有创造力，更
有工作效率”
疾病管理发展—需求
世界卫生组织：如果不采取措施，在未来十年中，全 球将有3.88亿人死于慢性病，其中8千万发生在中国。
卫生部：目前已确诊慢性病患者达2.6亿。
卫生部：高血压患者由1993年的1400万增加到7300万 ，脑血管患者由500万增加到1300万，糖尿病患者由 200万增加到1400万。
90%的个人和企业参与管理，医疗费用降到原有的 10%
10%的个人和企业未参与管理，医疗费用比原来上升 90%
疾病管理
美国DMAA疾病管理协会定义:：“疾病管理是一个协调医 疗保健干预和与病人沟通的系统，它强调病人自我保 健的重要性。疾病管理支撑医患关系和保健计划，强 调运用循证医学和增强个人能力的策略来预防疾病的 恶化，它以持续性地改善个体或全体健康为基准来评 估临床、人文和经济方面的效果”。
我国健康管理的现状
2007年《健康管理师国家职业标准》发布 新兴职业——健康管理师与疾病管理师
2009年5月我院与清华大学医疗健康管理研究中心、 首都医科大学附属北京安贞医院联合举办健康管理医 师与疾病管理师培训班。
疾病管理学组管理网络
疾病管理领导小组
组长：束余声 副组长：王艳、王加凤
成员：王莉、沈志梅
百度文库
疾病管理是指针对疾病发生、发展的各个阶段来 采取不同措施，提供不同服务，即对疾病采取“ 全程的管理”，以提升人群的健康水平和指数,并 从根本上控制医疗保健的成本节约有限的卫生资
源。
特点
重视疾病发生、发展的全过程（高危的管理、患 病后的临床诊治、康复、并发症的预防和治疗等 ）
强调预防、保健、医疗等多学科的合作 提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医
药剂师
工作模式
住院患者护理服务模式 —建立疾病管理档案 门诊患者护理服务模式 —糖尿病护理门诊 开设病人教育课堂 —小组教育 专科护理会诊模式 —制定会诊制度、流程 社区服务、对口交流（乡、镇） 开展各项专科护理培训 —专业团队（师）、科室、全员
干预方式
门诊或随访 组织课堂教育 电话咨询 发放教育材料或上网阅读
疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率
策略1 — 病种的选择
高医疗费用的疾病 通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健
康水平
通常选择的病种—高血压、糖尿病、哮喘、前列腺疾 病、癌症、抑郁症等
策略2 — 管理人群
随访的频率、干预的方式和强度
14
举例 — 糖尿病
三层：平均血糖＞16mol/L； 糖化血红蛋白＞11% 需住院治疗并 已发生并发症者。
疾病管理发展—背景
20世纪60年代Dr.Kerr White 提出—在有健康危险的人
群中，医疗服务的利用是可以预测的
80-90年代医疗保险工业引入—
病例管理 针对病情严重的患者 利用管理 减少不必要的医疗过程
1996年 疾病管理公司成立— 最早管理的疾病：哮喘、糖尿病、心衰等
90%和10%的秘密
指标
血糖（mmol/L）
空腹
非空腹
HbA1c（%）
血压（mmHg）
BMI（kg/m2）