肾衰竭常见感染并发症

常见感染并发症
肺部感染 导管相关血流感染 泌尿系统感染 腹透腹膜炎
流行病学
肾衰竭与肺炎住院及死亡风险
Am J Kidney Dis.2009;54:24-32.
流行病学
肾功能下降肺炎住 院风险增加
Am J Kidney Dis.2009;54:24-32.
流行病学
肾功能下降肺炎死 亡风险增加
抗感染治疗
患者类别
门诊治 疗（推 荐口服 给药）
用药推荐
Fra Baidu bibliotek
无基础疾病青 青霉素类；一代、二代头孢类；四环素类；呼吸喹诺
壮年
酮；大环内酯类
有基础疾病或 青霉素/酶抑制复合物；二代、三代头孢类；呼吸喹 老年人（≥65） 诺酮；联合用药
疗程为退 热后4872小时
需住院 治疗， 但不需 要住ICU （可选 择静脉 给药）
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017 ;35(5):314-320.
常见感染并发症
肺部感染 导管相关血流感染 泌尿系统感染 腹透腹膜炎
流行病学
腹膜炎发生与死亡 显著相关
流行病学
我国腹膜透析腹腔 感染发病率
Peritoneal Dialysis International. 2013;34:308–316
预防
推荐疫苗注射
预防
流感疫苗效用
BMC Medicine (2014) 12:244.
预防
流感疫苗降 低全因死亡 率及肺炎住 院率
BMC Medicine (2014) 12:244.
预防
肺炎链球菌疫苗降低 死亡风险
Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 2934–2939.
3)透出液微生物培养阳性
中华肾脏病杂志.2018；43 （2）：139-148
治疗
腹透腹膜炎感染指南
一代头孢菌素+三代头孢菌素 或万古霉素+（三代头孢或氨基糖苷类）
经验治疗 方案
腹透 腹膜 炎感 染经 验治 疗
首剂各1个单位量加入2L透析液中，留腹4小时；夜间 一次，并留腹过夜；后每天夜间一次并留腹
肾衰竭常见感染并发症
天津中医药大学第一附属医院 急症部 孙宏源
肾衰竭与感染
流行病学
肾衰竭与感染住院风险
Am J Kidney Dis. 2012 ; 59(3): 356–363.
流行病学
肾功能下降感染住 院风险增加
Am J Kidney Dis. 2012 ; 59(3): 356–363.
诊断方案
CID 2009; 49:1–45
治疗
静脉 导管 血流 感染 经验 治疗
导管血流感染指南
短期导管应立即移除；长期导管72h抗感染血培养仍 阳性也应移除
感染经验 治疗方案
MRSA高发医疗机构，经验治疗建议应用万古霉素。如 万古霉素对MRSA的MIC>2mg／L，可考虑替换治疗为达 托霉素
建议用>0.5%氯已定清洁皮肤，用酒精消毒 若采取以上措施后感染率仍较高，可使用抗生素/杀 菌剂预处理导管，或者含酒精的封闭溶液
CID 2009; 49:1–45
诊断
导管血流感染指南
不明发热
静脉 导管 血流 感染 诊断
抗生素使用前取血培养（可疑导管血+外周血）
导管及外周血培养相同病原体； 或导管血比外周血提前2小时报阳性结果； 或导管尖端培养＞15个菌落；
流行病学
肾功能下降感染住 院风险增加
Am J Kidney Dis. 2012 ; 59(3): 356–363.
流行病学
透析患者脓毒症死 亡率明显增加
Kidney Int. 2000 ;58(4):1758-64.
常见感染并发症
肺部感染 导管相关血流感染 泌尿系统感染 腹透腹膜炎
预防
股静脉置管不增加血流 感染风险
JAMA. 2008;299(20):2413-2422.
BMI增高股静脉置管增 加血流感染风险
JAMA. 2008;299(20):2413-2422.
预防
导管血流感染指南 注意外科洗手
其他预防 方案
长期 使用 静脉 导管 感染 预防
插入导管时必须严格遵循无菌技术
流行病学
我国腹膜透析腹腔 感染发病率
Peritoneal Dialysis International. 2013;34:308–316
预防
腹透腹膜炎感染指南 积极分析腹膜炎发生原因（手污染、出口污染）
预防方案
腹透 腹膜 炎感 染预 防
标准化的手术置管；手术期间预防使用单剂一代/二 代头孢菌素
Am J Kidney Dis.2009;54:24-32.
流行病学
Am J Kidney Dis.2009;54:24-32.
透析患者罹患肺炎 后死亡率增高
Kidney International.2006;70:1135–1141.
流行病学
病原学
Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 2899–2906.
拔管指征
中华肾脏病杂志.2018；43 （2）：139-148
小结
肾功能衰竭与多种感染发病相关，且预后不良 所有感染应以预防为主，减少发病率是关键 应积极留取病原学标本，及时经验性应用抗生素 针对不同部位感染应选用证据支持的合理抗生素
谢谢！
治疗
复杂 性尿 路感 染经 验治 疗
复杂性尿路感染指南 若合并其他复杂性情况需解除（外科梗阻或导尿） 可在抗生素给予前留取尿培养，以排除多重耐药菌
首选：可覆盖PA的加酶β内酰胺制剂 或碳青霉烯类抗生素
备选：喹诺酮类或三/四代头孢
注意根据肾功能情况调整用药剂量 疗程一般在2-3周
感染经验 治疗方案
Clin J Am Soc Nephrol 12: 1399– 1408, 2017
流行病学
肾衰竭尿路 感染发病率
Clin J Am Soc Nephrol 12: 1399– 1408, 2017
流行病
病原学
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017 ;35(5):314-320.
流行病学
长期中心导管血流感染发生率
Mayo Clin Proc. 2006;81(9):1159-1171.
流行病学
病原学
Am J Infect Control 2002;30:288-95.
预防
股静脉置管增加血流感染风险
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004084.
出口处注意护理
患者培训
中华肾脏病杂志.2018；43 （2）：139-148
预防
综合培训患者有效 降低腹膜炎发生
诊断
腹透 腹膜 炎感 染诊 断
腹透腹膜炎感染指南
至少符合下列3项中2项或以上者可诊断腹透相关 腹膜炎
诊断方案
1)腹痛和/或透出液浑浊，伴或不伴发热；
2)透出液白细胞计数超过100×106/L，伴中性粒细胞 达50％以上；
严重者（菌血症、低血压等）静脉联合抗生素，可选 用三代头孢菌素或喹诺酮类
中华肾脏病杂志.2018；43 （2）：139-148
治疗
腹透腹膜炎感染指南
腹透 腹膜 炎感 染拔 管指 征
培养结果以表葡为主，大概率保留导管 1)培养出多种阴性杆菌，考虑肠穿孔 2)复发性/难治性/真菌性腹膜炎 3)导管隧道感染
根据当地抗菌药物敏感性和疾病严重程度，决定经验 治疗是否覆盖革兰阴性杆菌
股静脉留置导管的重症患者，经验治疗除覆盖革兰阳 性菌外，尚需覆盖革兰阴性杆菌和念珠菌属
CID 2009; 49:1–45
常见感染并发症
肺部感染 导管相关血流感染 泌尿系统感染 腹透腹膜炎
流行病学
肾衰竭尿路 感染发病率
无基础疾病青 壮年
有基础疾病或 老年人（≥65
青霉素类、青霉素/酶抑制复合物；二代、三代头孢 类；头霉素类；呼吸喹诺酮；四环素类；大环内酯类； 联合用药
青霉素/酶抑制复合物；三代头孢或联合酶抑制复合 物；头霉素类；碳青霉烯类；呼吸道喹诺酮；联合用 药
常见感染并发症
肺部感染 导管相关血流感染 泌尿系统感染 腹透腹膜炎