29肾衰竭病人的微炎症状态及其危害

微炎症与贫血的联系
红细胞寿命缩短
尿毒症毒素抑制
骨髓
铁缺乏
失血
促红细胞生成素减少
Baidu Nhomakorabea
叶酸缺乏
微炎症是肾性贫血的致病因素之一
抑制骨髓红细胞生成 减少内源性促红素分泌 对外源性促红素治疗抵抗 诱发肠道出血 导致铁代谢紊乱 (肠道铁吸收减少，铁 蛋白生成增加，转铁蛋白生成减少) ——与前炎症细胞因子相关
营养不良-炎症-动脉粥样硬 化综合征
比一般人群发病率高约 30 倍 透析病人约50%死于心血管病
CRF病人心血管病高发原因
传统因素：高血压、高血脂、糖尿病 尿毒症相关因素：贫血、酸中毒、容 量过多、高同型半胱氨酸、氧化应激 炎症因素（起关键作用）
微炎症诱发心血管病机制 损伤血管内皮功能 促进单个核细胞黏附血管壁 改变血浆蛋白成分，如纤维蛋白原及 脂蛋白(a)浓度增加， 氧化应激反应致脂蛋白结构及功能改 变 ——与前炎症细胞因子相关
透析相关因素
HD透析膜组织相容性差及内毒素污染 可活化循环中单个核细胞释放细胞因 子及补体，致成炎症 HD透析液内毒素污染及PD透析液中 增塑剂也可激活单个核细胞释放细胞 因子及补体，致成炎症
非透析阶段的促炎因素很多，一 般的危险因素如高容量负荷、代 谢性酸中毒、贫血、氧自由基损 伤、病原微生物感染。
原发及各种继发肾脏疾病均存在机体免 疫功能失常，自始至终都伴随着炎性因 子的异常表达，患者接受长期血液净化 治疗则成倍地加重了炎症反应的发展
感染因素
由于细胞及体液免疫功能低下及存在 透析管路通路，故病人很易感染
透析相关因素
透析引起微炎症状态主要有两方面。 患者血液与透析液的长期接触有关。 患者血液与透析膜的接触。透析膜可影 响血液透析患者体内的炎症反应。原因 可能同透析膜的生物不相容性、透析膜 的通透性及其孔径及流量有关。
治疗的中心环节是控制微炎症，但是 至今如何个体化地对此慢性炎症进行 治疗，尚缺乏经验
应用有效抗生素治疗感染 控制心力衰竭，减少体液过度负荷 改善HD及PD条件，增加组织相容性， 避免内毒素污染 应用ACEI，抑制前炎症细胞因子生成
应用阿司匹林及他汀类药，减少CRP
应用VitE，减轻氧化应激反应
今后能否试用抗细胞因子治疗（如使 用抗TNF -α抗体，可溶性TNF -α受体， IL-1受体拮抗剂等），甚值研究
Stenvinkel等人1999年报道，对109例CRF 透析前病人进行研究发现：
营养不良发生率44% 动脉粥样硬化发生率72% 微炎症发生率32% 三者并存发生率22%
——首先提出“营养不良-炎症-动脉 粥样硬化综合征（MIA）” 概念
动脉粥样硬 化
细胞因子 营养不良
微炎症状态
对MIA综合征治疗，需针对各个环节 采用综合措施
——与前炎症细胞因子相关
微炎症与营养不良的联系
血清白蛋白 并发症 炎症状态 饮食摄入 基础能量消耗 氧化应激 蛋白质降解 透析及营养治疗
Ⅰ型
正常/降低 少见 无 减少 正常 增强 减少 有效
Ⅱ型
明显降低 多见 有 减少/正常 增加 显著增强 增加 无效
微炎症与心血管病的联系
CRF病人心血管病发病率高
蛋白质合成后修饰因素
肾衰竭时循环中晚期糖化终末产物 (AGE)增加，它能直接活化单个核细 胞释放细胞因子，致成炎症；还能促 进蛋白质氧化修饰，形成晚期氧化蛋 白终末产物(AOPP)，加重炎症。
氧化应激因素
肾衰竭（尤其透析）时体内抗氧化物 质减少，氧化应激反应增强，促进脂 质过氧化，导致细胞膜损伤，诱发炎 症反应。
检测
目前临床应用的检测指标如下： 前炎症细胞因子：
常检测IL-1, IL-6及NF-α
急性时相蛋白：
常检测C反应蛋白；还可检测淀粉样 蛋白A及纤维蛋白原等
微炎症与营养不良的联系
透析病人营养不良发生率很高
90年代中期国外文献资料报道：
HD病人发病率23%∼76% PD病人发病率18%∼50%
微炎症诱发营养不良机制 食欲不振，摄入不足（瘦素） 基础能量消耗（REE）升高 蛋白质合成减少 蛋白质降解增强
肾衰竭病人的微炎症状态 及其危害
微炎症是指一种非病原微生物 感染引起的，表现为全身循环中炎 性蛋白、炎症性细胞因子升高，导 致患者出现各种并发症的非显性炎 症状态。具有持续及相对隐匿性.其 实质是免疫性炎症(Immunity Inflammation)。
由肾衰竭本身及透析治疗引起的机体
微炎症状态近年倍受重视，它与慢性肾 衰竭时心血管疾病、营养不良、贫血等 多种并发症的发生及发展密切相关，是 导致病人死亡率增高的一个重要原因。