02微炎症状态-患者

微炎症状态的对策
改善透析用水和透析液质量 采用超纯透析液进行透析，可以减少细胞因子释 放，降低炎症反应。
目前尚没有关于ESRD 维持性血液透析慢性微炎症状
态和长期并发症中，透析液微生物质量是否是一个原因的 结论，也不知道透析液纯度和患者临床结果之间是否有量 效关系。
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微炎症状态的观察指标
CRP 是肝脏在炎症刺激时产生，参与局部或全身的炎 症反应。可反映患者体内炎症的活动程度，是微炎症状态 时的一项客观敏感的指标，也是机体存在细胞因子激活的 标志。 微炎症状态时，机体CRP明显增高( > 8 mg/ L)，但是 不超过10～15 mg/ L，这是判断微炎症反应状态的标志。
HD
HP+HD
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组合型人工肾的治疗方案
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维持性血液透析患者微炎症状态概况
微炎症状态是指一种非微生物感染引起的、低强 度、慢性进展性非显性炎症状态，表现为全身循环中炎 症标志蛋白及炎性细胞因子轻度持续增高，并因此导致 患者各种并发症。
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维持性血液透析患者微炎症状态概况
微炎症状态与微生物感染引起的全身急性炎症是 不同的疾病，微炎症状态是多种因素作用的结果，炎症 反应轻微而持久，抗生素治疗效果差。
维持性血液透析患者的 微炎症状态及其对策
珠海健帆生物科技有限公司
内容提要
1
维持性血液透析现状及并发症
2
3
了解微炎症状态
微炎症状态的临床对策
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美国终末期肾病替代治疗人数
血液透析(2006:327,574)
腹膜透析(26,082)
移植(151,502) 移植等待名单(68,576) 患 者 人 数 （ 单 位 ： 千 人 ）
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微炎症状态的对策
改善透析膜生物相容性 改善透析用水和透析液质量 药物治疗 组合型人工肾
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微炎症状态的对策
改善透析膜生物相容性 通过膜的修饰、改变膜的通透性、透析器复用等方 面提高透析器生物相容性。
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组合型人工肾
血液透析联合血液 灌流，优势互补，全面 清除终末期肾病的代谢 产物、毒物、致病因子 以及调节水、电解质平 衡，从而达到内环境的 平衡。
健 帆 灌 流 器
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不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用
清除物/方式 低流量透析 高流量透析 血液滤过 血液透析滤过 血液灌流 透析＋灌流 生物人工肾
营养不良
心血管并发症
微炎症状态
神经和精神系 统障碍
免疫功能低下
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维持性血液透析患者慢性炎症概况
不同国家维持性血液透析患者慢性炎症反应的发生率
国家 美国 德国 瑞典 意大利 日本 血液透析患者总数 CRP升高所占的比例(%) 1054 280 128 94 163 35 46 53 45 21
微炎症状态的对策
药物治疗 抗炎症治疗药物包括抗细胞因子（如抗体IL-1受体 拮抗剂、TNF受体等）、他汀类、RAS系统阻断剂等， 正处于积极地实验探索阶段，有待进一步观察，目前尚 未被推荐于临床应用。
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尿毒症毒素与血液透析并发症
Piorry Heritier
1840年
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微炎症状态的观察指标
急性反应时相蛋白
C - 反应蛋白(CRP) 血清淀粉样蛋白A(serum amyloid a protein, SAA) 纤维蛋白原
细胞因子的活化
白细胞介素- 1 ( IL - 1)
白细胞介素- 6 ( IL - 1) 肿瘤坏死因子- α( TNF - α)
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与营养不良相关的尿毒症毒素
IL-1、IL-6、 TNF-α
均是由免疫细胞和相关细胞产生的高活性、多功 能小分子蛋白质，IL - 1 分子量17. 5kDa，IL - 6 分子量 26kDa ，TNF-α 分子量为17kDa，单体多与相对分子量 为27～33kDa的可溶性受体结合，具有活性的TNF以三 聚体形式存在。
微炎症状态≠微生物感染
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微炎症状态发生的原因
慢性肾功能衰竭 微炎症状态
血液透析相关因素
其他因素
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微炎症状态发生原因之慢性肾衰竭
各种原发及继发肾脏疾病均存在机体免疫功能异常，始 终都伴随着炎性因子的异常表达。 体内代谢紊乱，而随着肾脏清除率的不断下降，导致代
Hcy可以促进炎症的发生发展，是心血管疾病一个独立的
危险因素。
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与营养不良相关的尿毒症毒素
终末糖基化产物(advanced glycosylation end products， AGEs) 是体内多种蛋白质的氨基酸、脂质和脂蛋白经非酶促 糖基化反应产生的终末产物。AGEs可以刺激细胞产生活 性氧物质，激活单核细胞，引发炎症，而炎症又可以使 AGEs的产生增加。
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微炎症状态对预后的影响
微炎症状态和营养不良
炎症因子直接抑制胃肠系统的消化与吸收，间接通过厌
食中枢引起患者食欲下降，造成营养不良。
炎症反应引起机体主动活动减少。
炎性细胞因子加速蛋白，尤其是肌肉蛋白的分解代谢。 升高的炎症因子可以促进瘦素分泌，介导食欲下降。
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组合型人工肾
血液灌流(hemoperfution，HP)，又名血液吸附。是血 液藉助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸 附清除外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治 疗方法。 2004年加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在“世界血液灌流 的现状和新技术”学术报告中提出了： 组合型人工肾(HD+HP)
在细胞分化发育、免疫调节、炎症反应、造血功能 中发挥重要作用。
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与营养不良相关的尿毒症毒素
IL-1、IL-6、 TNF-α 肾功能减低时毒素储留及氧化应激、液体超负荷、 透析生物不相容等因素致使机体的免疫应答发生改变，
刺激细胞合成与释放炎性细胞因子，呈现出促炎症状态； 此外由于肾小球滤过率降低而清除减少导致全身微炎症 状态。炎症因子可以抑制白蛋白的合成，抑制肌肉蛋白 质的合成，增加骨骼肌的分解代谢。还可以通过抑制食 欲和改变进食行为，促进营养不良的发生。
清除方式 弥散 弥散 对流 弥散对流 吸附 弥散吸附 弥散对流代谢
小分子毒素 高 中到高 中到高 高 不一 高 高
蛋白结合毒素 无 低 低 低 高 高 待研究
中大分子毒素 低至无 低 低 稍高 高 高 高
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组合型人工肾对微炎症状态相关毒素的清除
清除率
烟台市莱阳 中心医院
治疗前
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与营养不良相关的尿毒症毒素清除
Hcy分子量121Da，但大多与蛋白结合。AGEs2000～ 6000Da，且多与蛋白结合。而CRP分子量105kDa， IL 1 分子量17. 5kDa， IL - 6 分子量26kDa , TNF-α分子量
为17kDa。单纯血液透析对这些毒素清除效果较差，清 除速率远小于其产生速率，透析后血浆中水平仍很高。
尿毒症概念
200余种 毒素
尿毒症症状 细胞与组织器官结 构损伤与功能失常
机体代谢紊乱
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尿毒症毒素的特征
1. 尿毒症患者浓度水平明显高于正常人 2. 有明确的理化性质与分子结构 3. 与特异的尿毒症症状明确相关
4. 可在动物模型再现尿毒症症状或组织细
胞损伤现象 5. 清除该物质时可减轻或缓解尿毒症症状
治疗后
HP+HD
HD
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组合型人工肾对微炎症状态相关毒素的清除
清除率
烟台市莱阳 中心医院
治疗前
治疗后
HP+HD
HD
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组合型人工肾对微炎症状态相关毒素的清除
清除率
山西医科大学 第二临床医学院
治疗前
治疗后
HP+HD
HD
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组合型人工肾对微炎症状态相关毒素的清除
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微炎症状态对预后的影响
微炎症状态与尿毒症相关性贫血：炎症因子可抑制骨髓 红细胞生成，减少内源性促红细胞生成素形成，导致对 外源性红细胞生成素的抵抗，诱发肠道出血,并可导致 铁代谢紊乱(肠道铁吸收减少、铁蛋白生成增加、转铁 蛋白生成减少)。
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我国终末期肾病维持性血液透析治疗人数
118102
65074
51120 45650 41350 37534 33860 30700
2001年
2002年
2003年
2004年
2005年
2006年
2007年 2008年
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维持性血液透析常见并发症
透析相关淀粉 样变
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微炎症状态发生原因之其他因素
细菌与病毒的持续感染 容量负荷过多与充血性心力衰竭。 氧化应激
脂质代谢异常
铁负荷过度 基ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ水平的调节
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微炎症状态对预后的影响
微炎症状态本身并没有明显的症状，但它是肾衰竭多种 严重并发症的主要原因，引起和加重动脉硬化，导致肾衰 竭患者心脑血管事件发生率增加，导致营养不良，引起 营养不良-炎症-动脉粥样硬化（MIA） 综合征，使生活质 量降低和病死率增加。
谢所产生的毒素及细胞因子排泄障碍，各种毒素水平逐 步升高，均可以促进炎症的发生发展。
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微炎症状态发生原因之血液透析相关因素
透析膜的生物不相容性：透析膜的生物不相容性指血液与透析
膜接触后引起补体、白细胞、单核细胞的变化，以及细胞因子、
血管活性物质的释放，凝血功能、β2微球蛋白以及其他方面的 改变，导致出现相应的临床症状。 透析液的污染：若透析液被细菌污染，虽然透析膜为半透膜， 细菌不能直接通过，但细菌的代谢产物可逆向滤过及扩散至血 液侧，释放的致热原刺激单核细胞产生大量炎症因子。 血管通路的存在及使用：血管通路尤其是静脉留臵导管的感染 是一个不容忽视的问题，如中心静脉留臵导管、动静脉瘘处的 隐匿感染及反复穿刺可导致炎症细胞的激活产生大量的细胞因 子，从而参与微炎症状态的维持。
微炎症状态对预后的影响
微炎症状态与胰岛素抵抗：微炎症状态可能通过某种途 径导致胰岛素受体或受体后缺陷而加重胰岛素抵抗。
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微炎症状态对预后的影响
微炎症状态与肾病进展：微炎症反应时，引起炎症性损 伤，最终导致细胞外基质在肾脏沉积，肾脏纤维化形成， 肾脏结构和功能受损，肾小管周围毛细血管堵塞、有效 肾单位大量减少、肾小球滤过率进一步降低，肾功能进 行性恶化。
清除率
山西医科大学 第二临床医学院
治疗前 治疗后
HP+HD
HD
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组合型人工肾对微炎症状态相关毒素的清除
清除率
山西医科大学 第二临床医学院
治疗前 治疗后
HP+HD
HD
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组合型人工肾对微炎症状态相关毒素的清除
清除率
南方医科大学 附属南方医院
治疗前 HD治疗后 HP+HD治疗后
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与营养不良相关的尿毒症毒素
C-反应蛋白(c-reacting protein, CRP) 是经典的急性时相蛋白。由肝脏合成、分泌，其浓 度在急性炎症的早期可急剧升高，慢性炎症时也明显升高,
是判断炎症反应的敏感指标，同时CRP也是炎症反应作用
于机体的重要环节。 CRP是由5个结构 单位连接而成，其 组成，电镜下呈环状 相同的未糖基化多肽亚 亚单位由187个氨基酸 对称的五面体。
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尿毒症毒素
小分子水溶性溶质
中分子物质
尿毒症毒素
蛋白质类
与蛋白质结合的小分子化合物
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与微炎症状态相关的尿毒症毒素
Hcy
微炎症状态
IL-1
AGEs
IL-6
CRP
TNF-α
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与营养不良相关的尿毒症毒素
同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy) 是一种含巯基的非必需氨基酸，是由甲硫氨酸脱氨基 后形成的，本身是小分子物质，但在人体与蛋白质结合。