再生障碍性贫血—搜狗百科

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流行病学

再障呈世界性分布，国内流行病学调查资料表明，发病率约为0.74/10万人口，较西方国家常见。国内发病以中青年居多，男性略高于女性，原发性多于继发性。

发病原因

约半数以上患者无明确病因可寻，称为原发性再障。以下所述为继发性再障的可能病因。

1.化学因素：包括种类繁多的化学物质和药物。职业暴露是继发性再障经常关联的病因。近年来苯及其相关制剂引起的再障病例有所增多，且屡有职业群体发病的情况。其他危险暴露包括除草剂和杀虫剂以及长期染发（氧化染发剂和金属染发剂）等。化学物质引发的骨髓增生不良可呈剂量相关性和剂量非相关性（个体敏感性）。药物是另一类诱发再障的可疑危险因素，但往往难以确定其因果关系。细胞毒化疗药物引起预期和可控的骨髓抑制，很少导致不可逆的骨髓衰竭和永久性再障。

2.物理因素：γ射线和X射线等高能射线产生的离子辐射能造成组织细胞损伤，阻止DNA复制。骨髓是放射敏感组织，其后抑制程度与放射呈剂量依赖性效应。全身放射1~2.5Gy剂量可造成骨髓增生不良，4.5Gy半数受照者死亡，10Gy全部死亡。

3.生物因素：流行病学调查和研究表明，再障发病可能与多种病毒感染有关，其中以病毒性肝炎最为重要。肝炎相关性再障（hepatitis associated aplastic anemia,HAAA)多继发于非甲非乙型肝炎，发病率<1.0%，约占再障患者的3%。发病机制可能与病毒抑制造血细胞或免疫因素有关。HAAA患者多为青年男性，在肝炎恢复期发病，常表现为重型再障，预后较差。其他可疑相关病毒尚有EB病毒、微小病毒B19、巨细胞病毒、登革热病毒以及HIV病毒等。

发病机制

再障的发病机制尚未完全明确。现有的证据表明，再障的发病机制呈明显异质性和重叠性的特征。

1.造血干细胞缺陷：包括造血干细胞质的异常和量的减少，以后者的证据更为充分。造血干细胞数量减少是各型再障的恒定结果，CD34阳性细胞和长期培养原始细胞明显减少或缺如可资证明。

2.造血微环境缺陷和血生长因子异常：再障造血微环境缺陷的证据主要来源于动物模型，Sl/Sld小鼠缺乏kit配基亦称干细胞因子，出现再障表型。然而，在人类再障中并未发现Sl/Sld样的基因缺陷。由于造血微环境的构成和功能的极端复杂性和体外不可模拟性，尽管有一些支持再障微环境异常的资料，但均不足以证实其在再障发病中居重要地位。相反，不少证据表明，再障造血微环境的功能并无明显受损。异基因干细胞移植后，患者造血重建可转换为供者型，但作为造血微环境基础的骨髓基质仍为受者型。另外，再障骨髓基质细胞分泌的大多数造血生长因子呈现升高，而非减低。

3.免疫功能紊乱：越来越多的证据表明，再障患者T细胞异常活化，造成Thl/Th2平衡向Thl方向偏移，结果造成Thl产生的造血抑制因子或负调节因子增多，包括Y-干扰素（interferon-Y）、a-肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-a）和白细胞介素-2（interleukin-2)等，导致患者CD34造血干/祖细胞Fas依赖性凋亡增加。临床上直接而有说服力的证据是免疫抑制治疗对大部分患者有效。因此，目前普遍认为获得性再障是一种T细胞异常活化介导的自身免疫性疾病，免疫攻击的特定靶细胞是骨髓造血干/祖细胞，最终导致骨髓衰竭。目前对于再障异常免疫攻击的始动阶段以及造血细胞的受击靶点仍所知甚少。

4.遗传学因素：再障的发病可能与某些遗传学背景有关。部分再障患者HLA-DR2（HLA-DRB1*1501）过表达，可能造成抗原递呈异常，并呈现对环孢素的耐药性；患者的细胞因子基因多态性（TNF2促进子、IFN-g编码基因）可能与免疫反应亢进有关；多数患者有调节Th1偏移的转录调节因子-T et的表达和穿孔素及SAP蛋白（抑制IFN-γ产生）水平降低，从而推测编码这些因子的基因是再障发病的危险因素。范可尼贫血的进背景异常提示干细胞的内在质量缺陷亦可能参与

再障的发病。

疾病分型

（1）重型再障-I型（severe aplastic anemia, SAA-I）；

（2）重型再障-Ⅱ型（severe aplastic anemia, SAA-Ⅱ）；

（3）轻型再障。

临床表现

主要临床表现为贫血、出血及感染。如无感染，再障不出现淋巴结及肝脾肿大。

1．贫血：有苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状。急重型者多呈进行性加重，而轻型者呈慢性过程。

2．感染：以呼吸道感染最常见，其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤粘膜感染等。感染菌种以革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。急重型者多有发热，体温在39℃以上，个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。轻型者高热比重型少见，感染相对易控制，很少持续1周以上。

3．出血：急重型者均有程度不同的皮肤粘膜及内脏出血。皮肤表现为出血点或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻衄、龈血、眼结膜出血等。深部脏器可见呕血、咯血、便血、尿血，女性有阴道出血，其次为眼底出血和颅内出血，后者常危及患者生命。轻型者出血倾向较轻，以皮肤粘膜出血为主，内脏出血少见。

虽然大多数再障是原发性的，但仔细询问病史和体格检查仍可提供一些先天性再障和继发性再障线索。范可尼贫血患者一般在3-14岁出现临床症状，但有极少数可能出现在30岁以后。在儿童及年轻的患者如果出现身高、咖啡斑及骨骼的异常常提示可能为范可尼贫血。先天性角化不良患者，中位发病年龄约7岁，有黏膜白斑病、指甲营养障碍及皮肤色素沉着。肝炎相关性再障多在发病前2-3个月有黄疸史和肝炎史。虽然证据不够确凿，但许多药物及化学物质都和再障的发病存在一定关系。应详细患者发病前6个月内的用药史、化学物及毒物接触史和暴露史。

辅助检查

1.必需检测项目：

1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT)和形态。

2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。

3）骨髓活检：至少取2cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。

4）流式细胞术检测骨髓CD34细胞数量。

5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定电泳检查。

6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。

7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆（CD55、CD59、Flaer)。

8)免疫相关指标检测：T细胞亚群（如CD4、CD8*、Thl、Th2、Treg等）及细胞因子（如IFN-Y、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。

9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交[del（5q33）、del（20q）等]以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。

10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X线或CT等），以评价其他原因导致的造血异常。

2.可选检测项目：

有条件的医院可开展以下项目：1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。

诊断

再障诊断标准：