清创缝合术手术同意书
二期清创缝合同意书
二期清创缝合同意书a. 本合同编号：_______________________b. 甲方：_______________________c. 乙方：_______________________d. 本合同旨在明确甲方与乙方在清创缝合手术过程中的权利、义务及责任，确保手术顺利进行。
第二条清创缝合手术相关事宜a. 乙方同意为甲方提供清创缝合手术服务，甲方同意接受乙方提供的服务。
b. 乙方应确保手术过程安全、规范，并严格按照医疗操作规程进行。
c. 乙方应提前与甲方沟通手术方案，包括手术时间、手术方式、手术费用等。
第三条手术费用及支付方式a. 手术费用：_______________________b. 甲方应在手术前支付手术费用，乙方收到款项后，将安排手术时间。
c. 如因乙方原因导致手术延期，乙方应退还甲方已支付的手术费用。
第四条术后护理及注意事项a. 乙方应在手术结束后，为甲方提供术后护理服务，包括伤口换药、观察病情等。
b. 甲方应按照乙方的要求，配合术后护理工作，确保伤口愈合。
c. 术后，甲方如有不适，应及时与乙方联系，乙方将提供必要的帮助。
第五条违约责任a. 如甲方未按时支付手术费用，乙方有权拒绝为甲方提供手术服务。
b. 如乙方未按时完成手术，甲方有权要求乙方退还已支付的手术费用。
c. 如因乙方原因导致手术失败或出现并发症，乙方应承担相应的法律责任。
第六条保密条款a. 双方对本合同内容以及手术过程中的相关信息负有保密义务。
b. 未经对方同意，任何一方不得向第三方泄露本合同内容或相关信息。
c. 保密期限自本合同签订之日起至合同终止之日止。
第七条争议解决a. 双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决。
b. 如协商不成，任何一方均可向_______________________提起诉讼。
第八条合同生效及终止a. 本合同自双方签字之日起生效。
b. 本合同有效期为_______________________，合同期满后，如双方无异议，可续签合同。
清创缝合手术同意书模板
如果患者为未成年人、或丧失意识或思维障碍，由监护人或亲属代签手术同意书。如直系亲属需要对患者本人隐瞒病情，由家属提出申请签署手术同意书，并承担有关的法律责任。
家属/监护人签名：身份证号码：
与患者关系：日期：
主管医生签名：日期：
武冈市人民医院
手术知情同意书
科室：门诊床位：姓名：年龄：岁住院号：
术前诊断：右多处软组织玻璃割裂伤
麻醉方法：局麻拟行手术名来自：清创缝合术手术中、术后可能发生的情况及注意事项：
1、麻醉意外
2、损伤周围血管神经、术中大出血
3、术中据探查所见情况调整手术方案
4、术中需行伤口扩创，探查伤口，做相应处理
5、术后伤口感染，皮肤软组织坏死
6、术后疤痕挛缩，肌腱粘连，致患指功能障碍，活动受限
7、伤口皮肤缺损缝合不拢，必要时植皮
8、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变
9、其它难以预料的意外发生
如果发生上述意外情况和并发症，医生将按有关诊治常规积极救治病人，但不能保证病人在术中和术后不发生上述意外情况和并发症。患方经医生告知，已经充分了解上述情况，同意手术并承担手术风险。
门诊清创知情同意书
南开卫生院
门（急）诊清创缝合术知情同意书
姓名：年龄：性别：科室：病房：床号：
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。
由于病情关系，个体差异及现在医学科学技术条件等原因手术可能会出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活性，无法保存需截指（趾）、以及
术后可能会发生坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。
若为特殊性
感染，则会导致截肢甚至生命危险；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在、手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的所无法预料或不能防范的并发症。
一旦发生上面所述情况，可能会加重病情甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能会产生不良后果。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医生施行上述手术治疗，请书面表明意愿并签字：
是否同意手术：
谈话医生：
患者或近亲属签字：
与患者的关系：
谈话日期：年月日。
口腔急诊外伤清创缝合同意书
口腔急诊外伤清创缝合同意书协议书该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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2. 乙方将根据甲方的具体病情，制定合适的治疗方案，并告知甲方治疗的具体内容、可能的风险及预期效果。
二、费用及支付1. 甲方同意支付乙方提供的医疗服务费用，包括但不限于手术费、材料费、药品费等。
2. 乙方应在手术前向甲方详细说明各项费用的构成，并取得甲方的书面同意。
3. 甲方应按照乙方的规定及时支付相关费用。
三、风险告知1. 乙方已向甲方充分告知口腔急诊外伤清创缝合手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、疼痛、疤痕形成等。
2. 甲方已充分理解并接受上述风险，愿意承担因手术可能产生的后果。
四、保密条款1. 双方同意对在医疗服务过程中所获悉的对方个人信息及病情保密，不得向第三方泄露。
2. 本条款不适用于法律要求披露的情况。
五、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 双方在履行本协议过程中发生的任何争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
六、其他条款1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
清创缝合术知情同意书
3、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
3）术中探查可能是神经、血管及邻近器官损伤加重，而导致相应症状及体征，如神经损伤致肢体功能障碍及相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克甚至危及生命，肢体缺血性挛缩；
4）围手术期心、肺、脑血管意外出现；
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
清创缝合术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床位
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______________________________________________，需要在__麻醉下进行______________________________________________手术。
各种原因引起的出血性伤口均应早期尽快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促进伤口愈合。清创缝合术前由于并不能准确判断伤情，只有通过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗措施。
卫生院清创缝合手术同意书(实例范本)
镇卫生院清创缝合
手术同意书
科室病房床号门诊号
患者姓名性别年龄住院号
家庭住址联系人联系电话
术前诊断伤口污染程度:高□中□低□拟定手术名称(1)清创缝合术□(2)截指(趾)术□
拟定手术时间年月日星期午时
拟参加手术人员:
患者:
您好!您目前的病情需要通过上述方式进行治疗,由于医学发展的局限性,尽管采取积极措施,手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。
1、麻醉意外：呼吸心跳骤停；□
2、手术意外：需要延长扩大伤口，损伤血管神经；□
3、术中诱发心脑血管疾病；□
4、术后创口感染，皮肤坏死，延期愈合，形成窦道；□
5、其他以外情况。
□
出现上述并发症及意外情况我们将给于积极抢救治疗，如与不理解之处，请询问您的主管医师。
如果您已经理解上述并发症及以外情况，并决定上述手术方式治疗，请您签字以示同意。
病人(或家属)签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：
年月日。
清创缝合术知情同意书
患者姓名疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有________________________，需要在__麻醉下进行_______________________手术。
各种原因引起的出血性伤口均应早期尽快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促进伤口愈合。
清创缝合术前由于并不能准确判断伤情，只有通过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗措施。
手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；3）术中探查可能是神经、血管及邻近器官损伤加重，而导致相应症状及体征，如神经损伤致肢体功能障碍及相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克甚至危及生命，肢体缺血性挛缩；4）围手术期心、肺、脑血管意外出现；a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)术中如果损伤过于严重，修复难度过高或无修复可能，则视情况决定是否残端修整甚至截肢，如或者损伤不便于一期修复时，则可能行二期修复；6）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
7）术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落、尿道、膀胱损伤等出现；8）术后肌腱粘连，各种原因引起的肌腱再次断裂，需再次手术松解或缝合；9）术后血管痉挛、栓塞等，引起供血区坏死，可能需皮瓣移植、截指（趾）等；10）术后神经功能恢复缓慢甚至不恢复，导致支配区运动及感觉障碍，痛性神经瘤等；11）术后可能需完善必要的影像学检查，以明确是否合并骨折及异物残留等，可能需要进一步骨折固定异物清除等处理，但不能完全排除影像学阴性的异物残留；12）术后可能需石膏等外固定；清创缝合术知情同意书性别年龄科室床位病历号13）术后肢体可能残留不同程度畸形，功能恢复不满意，相邻关节僵硬，僵直，长时间肢体反复肿胀，顽固性疼痛，麻木，影响工作与生活，可能需进一步手术可能；14）术后因长期卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；15）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；16）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。
二期清创缝合同意书
二期清创缝合同意书合同编号：_______________________甲方：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方本着公平、公正、诚信的原则，经过友好协商，就二期清创缝项目的实施达成如下协议：第一条项目概述1.1 项目名称：二期清创缝项目1.2 项目地点：_______________________1.3 项目内容：本合同所涉项目包括对指定区域进行清创缝作业，具体内容包括清理场地、清除垃圾、破坏物料的处理以及缝合工作，确保工作完工后达到相关标准，且无安全隐患。
第二条合同双方的责任与义务2.1 甲方责任：a. 甲方负责提供施工场地及所需的设备、材料，并按时交付给乙方使用。
b. 甲方应根据合同约定，提供相关的技术支持和施工方案，确保项目实施的顺利进行。
c. 甲方应对乙方施工过程中可能出现的安全隐患提供有效的保障措施，并确保乙方施工人员的安全。
2.2 乙方责任：a. 乙方应按照甲方的要求和时间表，保质保量地完成清创缝项目，并确保项目的工程质量符合国家和行业相关标准。
b. 乙方应在项目实施过程中，遵守甲方的现场管理规定，确保施工现场整洁，施工过程不对周围环境造成污染。
c. 乙方应根据项目实际情况，及时报告施工进展及存在的问题，并提出合理的解决方案。
2.3 双方共同责任：a. 双方应建立有效的沟通机制，确保项目的顺利进行，并及时解决施工过程中遇到的各类问题。
b. 双方应严格按照合同的约定履行各自的义务，避免因未履行义务导致的项目延误或其他不必要的损失。
手外伤清创缝合术--知情同意书
手外伤清创缝合术–知情同意书尊敬的患者：您好！为了更好地为您提供医疗服务，我们在对您进行手外伤清创缝合术时，请您仔细阅读本知情同意书并签字确认。
手术目的手外伤清创缝合术是为了治疗手部外伤后造成的皮肤和软组织损伤，促进创面愈合，从而恢复手部功能。
手术方法手术前，医生将会为您做相应的麻醉和消毒处理。
接下来，医生将使用手术刀或手术剪等工具，将伤口的损伤组织切除，然后精细的将患处切口缝合，促进创面愈合。
手术风险手部外伤清创缝合术是一种常规的手术，风险较小。
但仍有可能出现如下情况：•出血•感染•疼痛•伤口裂开或切开•少数情况下，可能会因为局部血液循环不良、肿胀、坏死等原因，导致手部的功能永久性损害。
注意事项•手术后的患者需保持切口干燥，避免接触水或受潮。
•术后应遵医嘱进行正确的护理和康复锻炼。
•手术后应短期内避免负重活动、剧烈运动、打拳等运动。
•如有异常，请及时就诊。
知情同意因手部外伤造成的皮肤和软组织损伤已经对您的身体造成一定的影响，为了恢复手部功能，我们建议对您进行手外伤清创缝合术。
在您已知情的情况下，请您仔细阅读上述手术目的、方法、风险和注意事项。
如对手术有任何疑问，请随时向医生进行询问。
我已完全了解手术目的、方法、风险和注意事项，并在医生的指导下自愿选择接受手外伤清创缝合术。
同时，我也清楚知晓手术可能会带来的一些风险和后果。
患者签名：_______________ 日期：___________医生签名：_______________ 日期：___________。
公用皮肤裂伤清创缝合同意书
医院
清创缝合知情同意书
告知人（医生）
姓名科室职务
被告知人
姓名性别年龄岁与患者关系
姓名性别年龄岁与患者关系
患者因病需行。
对此，告知人明确告知被告知人：
1．目前诊断：
2．拟施手术：
3．手术目的：
4．实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）麻醉意外。
（2）术中出血，必要时需输血治疗。
（3）术中根据情况决定具体手术方式。
（4）患者为开放性损伤，皮瓣感染、坏死、多次清创、植皮、二期手术等，后期伤口感染，伤口愈合延迟，需进一步治疗。
（5）术后瘢痕形成，可能导致功能受限，影响美观，术后抗炎，使用高档抗生素可能。
（6）患者自身创伤、损伤重，术中有伤口不能完全缝合，需二期治疗可能。
创面异物不能完全清理；
（7）肌腱、肌肉、血管、神经损伤不能修复；肌腱、血管、神经毁损、感染、坏死；
（8）其它难以预料的意外情况如肺部损伤、其他隐匿损伤。
5．如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：□同意实施该左手掌皮肤裂伤清创缝合术，并愿意承担相应风险□不同意实施该，并愿意承担相应风险告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。
手外伤清创缝合术
手外伤清创缝合术广西柳州市中医院广西中医学院附属第三医院手术同意书广西中医学院第三临床医院患者姓名：刘德光男性56岁55床住院号：216470患者术前诊断：1、右手背割伤2、高血压病？有手术适应症及手术指征。
为达到清创缝合+血管神经肌腱探查手术目的，定于2008年4月7日中午急诊在麻醉下进行右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术手术治疗。
现将拟实施手术的范围、方案、目的、必要性；术中、术后可能发生的并发症、意外；并发症、意外可能导致的不良后果；您现有的合并症可能导致的不良后果，以及我们对这些并发症、意外的防范措施等手术的有关事宜和注意事项向你们详细告知：1 麻醉意外。
2 如血管、肌腱、神经断裂，术后有可能再发断裂。
3 出血过多发生失血性休克，继发多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡。
4 因原有潜在疾病术前难以查出而于术中术后发作（如心脑肺肝肾等脏器）5 心脑血管意外发生（心肌梗死，脑出血，脑梗塞等）。
6 术后感染（伤口、骨组织、继发的肺部、泌尿系等部位）导致多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡，骨髓炎有可能需要行截指手术。
7 因置入体内的异物（缝线、骨蜡等）而出现异物反应或排斥反应。
因个体差异难以术前预测。
8 因外伤及手术创伤引起应激性反应如：应激性消化道溃疡出血等。
9、术后骨髓感染或皮瓣坏死需二期植皮、皮瓣转移术甚至截指、截肢可能。
因患者术前创面污染，术后感染机会较普通伤口高，术中术后用药。
预防可减少其发生率。
10、术中根据具体情况改变手术方案。
本人、家属及代理人已认真阅读，理解了告知的第一条至第10条内容，经于小中医生通俗的解释，了解了该手术的方案、风险和可能出现的并发症。
意外损伤及其他不良后果和各项防范措施，理解了本同意书的全部含义。
经慎重考虑，同意接受该手术治疗，并承担手术风险。
本人郑重授权：手术医师在为我实施手术的过程中，如出现本手术同意书中告知的意外和因术前无法预料而未告知的紧急情况时，为了抢救我的生命或者为了我的根本利益，同意手术医师可以根据救治原则，对我实施必要的紧急救治措施（如气管切开、紧急开胸等），根据术中情况，为达到治疗目的需改变手术方案和治疗措施，经我的代理人签字同意后，可以进行，但紧急救治情况除外。
急门诊清创缝合手术知情同意书
急/门诊清创缝合手术知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：，患者因，需行治疗。
由于病情、个体差异及现有医疗技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外、药物过敏反应；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，术后可能发生皮肤、组织、肢体坏死、伤口不愈或愈合延迟；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免，则治疗时间长，并发症或后遗症多。
若为特殊性感染，则会导致甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、可能影响美观及功能，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深或散在，手术探查或清除困难，不易发现或无法清除导致异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，累及骨质、关节、骨骺损伤，术后可能出现相应的功能障碍、留下后遗症；
8、清创缝合手术后注意事项：防治感染如注射破伤，按时换药、拆线，伤口部位防水以防感染
9、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
10.患者拒绝头颅CT检查，一切后果自负。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意实施上述治疗，并愿意承担上述风险，签字确认并表述如下：同意手术，意承担以上风险。
患者或近亲属签字：
谈话医生签字：
年月日时分。
清创缝合同意书
某某人民医院
清创缝合手术同意书
住院号: 患者: 性别: 年龄: 岁科室：床号: 术前诊断：
手术指征：
拟行手术名称：
手术日期：年月日手术者：
由于医学科学的有限性及患者个体的差异性、特殊性，在手术过程中及手术后，有可能出现以下意外及并发症，请患者及家属详细听取医生告知：
1.麻醉意外。
2.伤口、切口感染，积液、裂开致切开延迟愈合;
3.邻近血管、神经损伤、大量出血严重者甚至休克：
4.切口内小异物难以清除，形成包裹硬结或楼道;
5.术后伤口部位疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩；
6.多脏器功能衰竭死亡；
7.其他难以预料的并发症：
手术医师：谈话医师：
日期：年月日日期年月日患者及家属已经认真听了医生所告知的以上手术风险、意外及有可能发生的并发症，经过慎重考虑，同意手术治疗。
如果发生以上任何意外及并发症，均表示理解，不会与医生发生争执，也不会拒付医药费，请签字为证:
患者本人签字: 日期及时间年月日时患者家属签字：日期及时间年月日时家属与患者的关系：
1。
清创缝合术知情同意书
打造全网一站式需求
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；
清创缝合术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床位
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______________________________________________，需要在__麻醉下进行______________________________________________手术。
各种原因引起的出血性伤口均应早期尽快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促进伤口愈合。清创缝合术前由于并不能准确判断伤情，只有通过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗措施。
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
3）术中探查可能是神经、血管及邻近器官损伤加重，而导致相应症状及体征，如神经损伤致肢体功能障碍及相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克甚至危及生命，肢体缺血性挛缩；
清创手术同意书模板
四川省绵阳市中心医院
手术知情同意书
住院号：600856789
病人姓名陈福川性别男年龄43岁科室耳鼻喉床位门急诊
于2011-4-15在我科就诊，诊断为：耳廓外伤，部分断耳经医生研究后提出需作：清创缝合手术治疗，并向我们说明了有关手术的各种问题，如：手术必要性，危险性，可能发生的并发症，医疗意外，费用等问题。
我们考虑后，决定接受手术治疗，病对术中、术后可能发生的问题能够理解。
1麻醉意外，操作中疼痛较为明显。
2 感染岀血。
3 因裂口大，累及软骨，耳廓畸形，坏死，局部疤痕影响美容可能。
4 化脓性耳软骨膜炎可能。
5 如属瘢痕体质，则局部瘢痕疙瘩形成可能。
6 术毕需注射破伤风以防破伤风可能。
患者对上述情况充分知晓，要求清创缝合。
具同意书人签名
与病人关系2011-4-15
医师签名2011-4-15。
清创术手术知情同意书(3篇)
第1篇患者姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]身份证号： [患者身份证号]住院号： [患者住院号]科室： [患者所在科室]床位号： [患者床位号]手术日期： [手术日期]手术时间： [手术时间]主刀医师： [主刀医师姓名]一、术前病情介绍尊敬的患者及其家属：您好！首先感谢您对我们医院的信任和支持。
根据患者的病情，经过充分评估，我们认为清创术手术是治疗患者目前状况的最佳方案。
现将手术相关事宜告知如下，请您仔细阅读并慎重考虑。
患者[患者姓名]，性别[患者性别]，年龄[患者年龄]，住院号[患者住院号]，于[入院日期]因[主诉]入院。
入院后，经详细询问病史、体格检查及辅助检查，诊断为[疾病名称]。
经过综合评估，我们认为清创术手术是治疗患者目前状况的最佳选择。
清创术手术的目的是清除创面内的坏死组织、异物，减少感染的风险，促进创面愈合。
手术过程大致如下：1. 麻醉：手术过程中，患者将接受局部麻醉或全身麻醉。
2. 切口：手术医生将在创面处切开皮肤，以暴露创面。
3. 清创：清除创面内的坏死组织、异物。
4. 缝合：将切开的皮肤进行缝合，以封闭创面。
5. 抗感染：根据创面情况，可能需要放置引流管或进行抗感染治疗。
二、手术风险及并发症1. 麻醉风险：麻醉过程中可能出现的风险包括麻醉过敏、呼吸抑制、血压下降等。
2. 手术风险：手术过程中可能出现的风险包括出血、感染、神经损伤、器官损伤等。
3. 并发症：- 感染：手术部位可能出现感染，需进行抗感染治疗。
- 出血：手术过程中可能发生出血，需进行止血处理。
- 切口愈合不良：手术后切口可能愈合不良，需进行换药处理。
- 疼痛：手术后患者可能出现疼痛，需进行镇痛治疗。
- 切口疤痕：手术后切口可能留下疤痕。
三、术后注意事项1. 休息：手术后患者需保持充分休息，避免剧烈运动。
2. 饮食：手术后患者需保持营养均衡，多饮水。
3. 抗感染治疗：根据医嘱进行抗感染治疗，避免感染。
清创缝合术同意书
特殊检查、诊断、治疗、用药知情同意书一般信息病员__________,性别__________,年龄__________,岁，科别: __________,住院号__________,于___________________,入住我院,经治疗医师__________,目前诊断为____________________,经研究需做_____清创缝合术_________该项措施是一种有效的诊治方法,但可能会发生意外和并发症。
现告知如下,包括但不限于：1、麻醉意外；2、术中损伤邻近组织、血管、神经等；3、术后清创部位感染可能；4、术后瘢痕形成影响美观5、其他。
医疗申明:医方认为根据您的现有病情,该项措施是必须的,我们将严格按照医疗工作制度和操作常规予以完成.该项措施一般来说是安全的,但由于具有创伤性或/和风险性,因此医师不能保证其效果;同时因个体差异及某些不可预料的因素,导致上述问题的发生具有不可预知性,轻者给患者带来痛苦和经济负担,重者可导致病人残疾甚至死亡,一旦出现患方应予充分理解,同时必须从医疗费用和生活护理等方面为医方展开及时救治提供保障.若因患方原因延误救治,相应后果由患方自行承担。
医方已向我详细告知了该项措施的必要性、危险性及可能发生的问题。
作为患方，对此告知我已完全理解，决定__________接受此项措施。
我也明白在进行该项诊疗工作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并承担全部所需费用。
在此予以签字确认。
同意书解释人: _______________患者或委托人: _______________签字日期: _______________。
美容清创缝合手术知情同意书
美容清创缝合手术知情同意书XXXX医院手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术的相关事宜。
（1）您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。
（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。
（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。
（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。
术前、术中、术后可能拍照作为必要的医学资料保存。
2、您的主刀医生是__________________您的经管医生是___________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术/操作方式：□保守治疗□其他您选择的是手术/操作方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗建议您的麻醉方式：□插管全麻 静脉麻醉□局部浸润麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□骶麻□颈丛□臂丛□其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。
4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：________________________________________________________________________4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。
因此，任何的手术都具有（较高）一定的诊疗风险。
有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。
（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（一）一般风险（1）美容清创缝合术后如有头晕、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、昏迷等颅脑外伤表现以及面色苍白，心率过快，血压过低等腹腔内出血表现，或可能合并其他重要器官损伤，应及时到综合性医院诊治，排除颅脑外伤、肝脾破裂等重要脏器复合损伤，以免引起严重后果。
口腔急诊外伤清创缝合同意书
口腔急诊外伤清创缝合同意书关键信息项：
合同编号
合同双方
合同目的
服务内容
费用及支付方式
合同期限
违约责任
争议解决方式
附加条款
口腔急诊外伤清创缝合同意书
合同编号： [填写合同编号]
甲方： [甲方名称]
地址： [甲方地址]
联系人： [甲方联系人]
电话： [甲方电话]
乙方： [乙方名称]
地址： [乙方地址]
联系人： [乙方联系人]
电话： [乙方电话]
合同目的：
本合同旨在明确口腔急诊外伤的清创和缝合服务的具体内容及双方的权利和义务。
服务内容：
口腔急诊外伤的详细检查
外伤区域的清创处理
伤口缝合及必要的后续护理
术后跟踪及复查服务
费用及支付方式：
服务总费用： [填写金额]
支付方式： [现金/银行转账/其他]
支付时间： [具体支付时间或分期支付计划]
合同期限：
合同自 [开始日期] 起生效，至 [结束日期] 终止。
若需要延期，需双方另行协商。
违约责任：
若甲方未按时支付费用，乙方有权暂停服务直至费用支付完成。
若乙方未按合同约定提供服务，甲方有权要求重新服务或退款。
争议解决方式：
合同在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任何一方可向合同签署地法院提起诉讼。
附加条款：
双方均需遵守相关法律法规及医疗规范。
合同未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
甲方代表：签字：
日期：
乙方代表：签字：
日期：。
清创缝合术同意书
盐池县人民医院
清创缝合术同意书
患者性别年龄岁
目前拟诊：
因诊断或治疗需要，需对该患者进行清创缝合术，已经由主管医师说明该操作有一定的困难和危险性，可能出现如下问题，如同意手术操作，请签字，同意手术，谅解意外。
1、麻醉意外，心跳、呼吸骤停；
2、术中损伤周围血管，活动性出血，失血性休克；
3、术中损伤周围神经致相应功能障碍；
4、异物残留，术后伤口感染，延迟愈合或瘢痕形成；
5、术区缺血坏死，二期植皮；
6、清创缝合术后术区留有瘢痕，影响美观；
7、其他不能预料的意外情况；
患者
家属
与患者关系年月日医师签字年月日。
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清创缝合术手术同意书
对清创缝合手术同意书有需求的
清创缝合知情同意书
姓名：性别：□男□女年龄：岁身份证号码：
术前诊断：
患者因疾病，需行手术治疗。
由于病情关系、个体差异及现有医学知识无法预见、防
范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列
并发症及不良后果：
1.可能发生麻醉事故，危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3.由于严重的组织损伤，手指（脚趾）末端失去活力，无法保存。
手指（脚趾）需要
截肢，术后可能出现皮肤坏死和伤口愈合；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。
若为特殊性感染，
则会导致截肢甚至危及生命；
5.所有伤口愈合后均有疤痕，且疤痕构成更严重；
6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留，不能完全取尽；
7.如果肌腱和神经损伤，以及骨髓损伤累及关节面，术后可能出现功能障碍，需要再
次手术；
8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；
9.术中和术后出血、血肿、伤口并发症：感染、出血、裂开、增生性瘢痕、脂肪液化；
10、损伤周围组织、神经等；
11.其他不可预测的风险。
一旦发生所示情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。
以上信息已解释清楚。
患者及其家属（或患者的客户）愿意承担所有风险，理解对话
并同意手术。
请签字。
患者或患者家属：
与患者的关系：告知医生：
年月日。