压疮预防讲课文稿.ppt1

已 发 生 压 疮
感 觉 丧 失
肢 体 活 动 受 限
截 瘫 、 偏 瘫
低 蛋 白 血 症 <2 8g /L 3
高 热 多 汗
脏 糖 器 尿 衰 病 竭 各
1
2
2
重 度 2
禁 1 食 2
10
1
1
2
制 2 动 4
1
1
1
压疮的风险管理
• • • • • • • 基于子分项和其它情况建立一个护理计划 不能移动=在床上每2h改变体位 不能活动=在轮椅、座椅上每1h改变体位 失禁=保护皮肤避免暴露于潮湿 营养不良=增加进口进食 剪切力=保持床头位置尽可能处于最低位 意识受限=每日评估皮肤
压疮预防
主要内容
• 一 总述
• 二 压疮的评估与干预措施
• 三 压疮监控流程
目标
• 能做好评估，能根据评估结果进行相应 的干预措施。
• 能做好交接，能依据相应流程做到主动 预防。
一 总述
• 压疮的定义及病因
• 目前临床主要存在问题 • 发生压疮的危险因素
• 何时测量压疮的风险
压疮的病因及定义
压疮监控流程图
→ 主动预防
核查、指导、跟进
病人入院
确认 → 护士进行压疮 → 压疮高危患者 → 高危筛查
科护长
→
护理部
督导、追踪、质控
一 压疮高危筛查及预报
• 做好新入院、重病人的皮肤评估，采用 本院制定的压疮危险因素评估表进行压 疮高危的筛查。共有四项内容（一般情 况，感觉与体位，神志，疾病情况）17 个指标，总分为38分。 • 分值越大，表示发生压疮的危险性越高。 ≥10分为高度危险。
发生压疮的危险因素
• 活动受限不是发生压疮的唯一风险因素 • 尚有许多风险因素置于病人于危险中
瘦弱者 肥胖者
大小便失禁者
发热
CO中毒 休克
老年人 瘫痪者 意识不清者 疼痛者
何时测量压疮的风险
• 责班护士每天下午要对新入院病人填写评 估表 • 急诊病人由当班护士进行评估 • 转科病人、术后病人重点交接并评估 • 在危险因素的基础上建立护理计划 • 记录结果
• 经常检查受压部位（抬空足跟，床单平整，避免膝部 过度伸展
潮湿的干预措施
• 保持皮肤干燥 • 使用防湿产品 • 使用吸水性好的护理垫
潮 湿 管 理
使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品 使用吸收垫或干燥垫控制潮湿 如果可能，找出发生潮湿的原因并避免 按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及 饮用水
剪切力和摩擦力的干预措施
病人的教育！在入院的当天即要开始出院宣教，病人教育录
像，病人宣教册，预防压疮
预防大于治疗
• 我们应该建立主动预防的新观念
三
• • • 行情况。
压疮监控流程
• 一 压疮高危筛查及预报
1 运用评估工具 2 结合评分结果 1 交接班时认真交接皮肤情况及护理措施执
• 二 压疮主动预防
• • 2 建立翻身卡并及时记录 3 运用护理程序实施压疮护理措施，整体评 估患者及加强患者营养和代谢调理。 • 4 护士长核查、指导、督促
压疮主动预防2
• 建立翻身表（依据前面所讲的伯顿评估 法是中度危险评分13-14需要建立，针对 本院评估表大家讨论看应该什么情况下 建立或评分为多少分时建立） • 在护理记录单上及时记录患者的皮肤情 况、采取的措施、患者和家属的配合程 度、护理效果等。
高危压疮患者翻身记录表
科室： 项目
时 间 实际时间 半卧位 卧 情 位 况
减少剪力：用置体位、转运和翻身 技术将摩擦力、剪力对皮肤的损伤 减到最低 病人移动时要先抬空病人 勿在床上拖拉病人 使用可减少摩擦力的产品
摩 擦 力和 剪 切 力 的 管 理
床头抬高不得超过 30º 必要时使用牵吊装置 使用过床单移动患者 如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护
床头抬高不得超过 30º 必要时使用牵吊装置 • 与营养团队合作 使用过床单移动患者 • - 少量多餐以及摄入营养点心 如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护 • 补充每日所需的维生素及矿物质
使 防 工
用 护 具
气枕 敷料 气垫床 赛肤润
护士签名 白班： 中午班： 小夜班： 大夜班：
压疮主动预防3
• 在实施压疮护理措施的过程中强调运用
护 理程序，重视患者整体情况，如翻身 前后应评估患者的病情、皮肤、管道、 肢体是否处于功能位等。 • 加强营养支持和代谢调理已被广泛认同， 指导摄入高蛋白、高热量、高维生素、 富含钙、锌的饮食，可给予肠内途径与 肠外途径相结合的方法补充营养，根据 病情的不同选择不同的方法。
控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重 时，或有其他额外出现的危险因素
我们医院的压疮评估表与伯顿评分表 对比
一般情况
感觉与体位 神 志 强 迫 体 位 2
烦 躁 昏 迷
疾病情况
总 评 分
签 名
年 肥 龄 胖 ≥ 75 岁
极 度 消 瘦
水 肿 中 度 1
湿 疹 轻 1
进 食 不 足 1 重 2
大 小 便 失 禁 各
病因：长期受压 血液循环受限 缺血导致细胞受 限 组织坏死 定义： 原因：压力未解除 结果：潜在组织受 损 部位：骨隆突
目前临床主要存在问题
1.护士教育不够重视（责任不到人，须 加强流程以及制度建设，比如：发生 的关键环节有：手术室与病房交接以 及转科的病人） 2.对压疮评估不够准确 3.在压疮预防和治疗方面还在使用一些 过时或不恰当的方法和手段 4.病人及家属知识的缺乏
摩擦力和剪切力的管理 营养的干预措施
营 养 管 理
增加蛋白质的摄入 增加热量的摄入以分解蛋白质 补充多种维生素（必须含有 Vit A，C，E） 以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏 咨询营养师
其他护理注意事项
其他护理注意事项
不得按摩骨突压红的部位 不得使用气圈类的装置 维持足够的水分摄入 避免皮肤干燥
使用翻身计划表 使用楔形海绵垫，保证30 º 侧卧姿势 使用床面或椅面减压设备 最大限度的活动
高度危险（ 10 -12）
保证翻身频率 增加小幅度的移位 使用楔形海绵垫，保证30 º 侧卧姿势 最大限度的活动
极高度危险（ 9或以下） *
采取以上所有措施 使用体表压力缓释设备，当患者有不可
感觉 1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变 潮湿 1一直潮湿 2 潮湿 3 偶尔潮湿 4 很少潮湿 活动方式 1 卧床 2 轮椅 3 偶尔行走 4经常行走 移动能力 1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变 营养 1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入 极佳 摩擦剪力 1已存在问 题 2潜在问题 4没有明显 问题
压疮监控流程简介
–收住、转入压疮患者或住院病人发生压疮 →评估压疮情况，详细记录部位、范围、程 度并填报表，采取针对性措施，报告病区护 士长,定期追踪督查→ 报告科护士长核查， 指导措施落实及效果评价每周1次→报告护 理部质控组，指导措施落实及效果评价每2 周1次→压疮高危因素消除、压疮愈合、病 人出院或死亡将表格送护理部质控组存档。
谢谢
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15—18=低危 13 - -14=中危 10——12高危 ≤9=极高危 最高分为23分 最低分6分 当总分小于16分时，需要在护理记录单上记录，小于12分时。90%——100%可能发生压 疮
有危险（ 15-18） *
经常翻身 最大限度的活动 如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或
椅面减压设备 中度危险（ 13-14） *
床号： 单项
设计时间 08:00
姓名：
护理级别：
住院号： 年 月
22:00
日
24:00 02:00 04:00 06:00 备 注
10:00
12:00
14:00
16:00
18:00
20:00
左侧卧位
右侧卧位 其他卧位 枕部 耳廓部 肩胛部
各 位 肤 化
况
源自文库
部 皮 变 情
髋部 骶尾部 膝关节部 左右外踝部 左右足跟部 其他部位 棉枕 海绵垫
压疮主动预防4
护士长检查重病人皮肤情况及护理 措施的落实情况至少每天1次，指导护理 人员做好重病人的压疮防范护理，发现 责任护士对皮肤评估不准确时，应指导 护士重新进行评估并详细记录，如发现 护理措施落实不到位，应马上督促落实。
我们要做到：六勤！
• • • • • • 勤观察 勤翻身 勤擦洗 勤整理 勤更换 勤交班
压疮的具体危险因素
• 影响压力持续时间和强度的因素：感知 力↓活动能力↓移动能力↓ • 影响组织耐受力的外部因素：潮湿↑摩擦 力↑剪切力↑ • 影响组织耐受力的因素：营养↓年龄↑
减少压力持续时间和强度的措施
• 完全解除、减轻压力(翻身表卧床Q2h,预防压疮使用的 支持物--泡沫垫，气垫，水床，纤维垫，楔形垫，凝 胶)
不能使用气垫圈， 因其会使圈内皮肤 循环不良，反而易 使中心区呈淤血状 态。 急性炎症存在 时按摩是禁忌的， 因为有损伤血管或 脆弱皮肤的可能性。
小结
翻身！所有的高危人群都应更换体位。
侧卧位的角度 传统：90°翻身法(完全侧卧） 现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软 垫使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了 粗隆部的骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧） 皮肤评估时！1、变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿， 硬结，都被定为压疮发 生的警惕迹象。 2、当更换体位时，抬高——而不是拖拽—— 患者 3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲 管或引流管 4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆 突处受压。 5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散 的姿势，以免把压力 和剪切力集中在骶骨和尾骨
二
压疮的评估与干预措施
• 评估 • 评估工具 • 评分标准 • 干预措施 • 潮湿的干预措施 • 剪切力和摩擦力的干预措施 • 营养的干预措施 • 其它干预措施
压疮护理最重要的环节－预测
护理工作：预测 — 预防—治
疗
最重要的是 发现压疮高危患者：使用风险 评估工具 伯顿评分…
评估：Braden危险因素评分法 （简表）
二 压疮主动预防1
交接班时（重点环节交接如手 术病人，转入病人交接）严格细致 地交接患者局部皮肤情况{耳廓 额 部 下颌部 枕外隆凸部 肩胛部 肩 峰部 肋缘突出部 肘部 髂前上棘 髋部 骶尾部 膝前部 膝部（内膝、 外膝） 足踝（内踝、外踝） 足跟 足趾 其它部位 }及护理措施执行情 况，并及时修改和补充护理措施。