临床三基训练外科多器官功能障碍综合征
外科-多器官(系统)功能障碍综合征
缺乏特效的治疗措施
预防是降低其病死率的最重要途径
MODS预防措施
提高复苏质量，重视心肺功能维护 防治感染是预防MODS极为重要措施 及早治疗先发的器官功能障碍 改善全身情况 保护肠粘膜屏障，防止细菌及毒素移位 免疫调控治疗
MODS的临床类型
单相速发型
1
感染等诱因下，先 发生单一器官功能 障碍，继之在短时 间内序贯发生多个 器官功能障碍
双相迟发型
2
在单相速发型基础 上，经一个短暂的 病情恢复和相对稳 定期，短时间内再 次序贯发生多个器 官功能障碍
反复型
3
在双相迟发型的基 础上，反复多次发 生MODS
MODS 的临床分期
MODS的诊断标准(2)
1992年ACCP/SCCM的诊断标准： 肝功能：血胆红素>2mg/dl，并伴有转氨酶升高1倍，或已出现
肝昏迷 胃肠功能：上消化道出血，24小时超过400ml，或胃肠蠕动消失
不能耐受食物或出现消化道穿孔或坏死 血液：血小板<5万/L或降低25％，或出现DIC 代谢：不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或
临床监测与特殊检查
呼吸监测 临床观察 经皮血氧饱和度 肺功能监测 影像学监测 动脉血气分析
临床监测与特殊检查
肾功能监测 尿量监测 血肌酐和尿 素氮监测 肌酐清除率 监测
临床监测与特殊检查
肝功能监测 胆红素监测 转氨酶监测
临床监测与特殊检查
血液系统功能监测 血常规检查 凝血功能监测
第一期 初 期 第二期 进展期
第三期 终末期
第一期 初 期
1. 呼吸性酸中毒 2. 血容量的需求增加 3. 肾小管功能的恶化，发生少尿 4. 轻度的肝功能损害、肠扩张 5. 应激性高血糖 6. 意识模糊、伴白细胞变化的轻度血小
多器官功能障碍综合征
肝功能障碍
代谢方面： 高代谢状态 单核吞噬细胞系统受损 凝血因子缺乏：致出血倾向 肝性脑病 严重肝衰竭伴脑水肿
心脏功能障碍
原因尚不十分清楚，但有以下因 素易导致心功能障碍： 冠状血流减少； 内毒素对心肌的毒性； 循环内存在心肌抑制因子(MDF)等
发病机制
细胞因子的激活和介质释放 缺血再灌注损伤 氧化剂 一氧化氮 氧供与氧耗的失衡 热休克反应与细胞凋亡
临床诊断
诊断标准尚未统一，主要依据 病史：诱发因素 临床的症状与体征：SIRS等 病人的实验室检查与监测参数 来作为评估器官功能障碍程度和评分的基础 MODS不同阶段病程的临床表现 MODS严重程度的评分法
MODS不同阶段病程的临床表现
MODS严重程度的评分法
器官功能障碍、衰竭的标准
器官或系统 功能障碍 肺 低氧血症需通气3～5日 肝 血胆红素>34-50， 转氨酶>正常2倍 肾 少尿或肌酐上升>177-270 胃肠 腹胀，不能进食>5日 血液 PT、PTT上升>25%, BPC<50-80 CNS 意识混乱 心血管 射血分数降低或 需心血管药支持 功能衰竭 进行性ARDS,需 PEEP大于1kPa和FiO2>0.5 黄疸血胆红素>272-340 需透析 应激性出血 DIC 进行性昏迷 对心血管药无反应
病因
重症疾病 （依APACHE II评分） 在ICU内发生脓毒症或感染 年龄>65岁 全身性菌血症、脓毒症 非细菌性菌血症 循环休克后，仍持续供氧不足 存在坏死或损伤的病灶 严重创伤或重大手术 肝功能衰竭的末期
病理生理
肺功能障碍 肾功能障碍 胃肠道功能障碍 肝功能障碍 心功能障碍
肺功能障碍
肺泡毛细血管膜通透性增高 肺泡II型细胞代谢障碍 内皮细胞损伤将影响肺血管的调节 功能 肺微血管循环障碍和血栓栓塞致通 气血流比例失调
外科主治医师考试 第五章 多器官功能障碍综合征
第五章多器官功能障碍综合征一、概述病因和发病机制病因：各种严重急症1.严重损伤如创伤、烧伤、大手术等，失血过多并发休克或感染。
2.严重的急腹症出血坏死性胰腺炎、梗阻化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻及急性腹膜炎。
3.感染性疾病引起的脓毒血症。
4.心跳、呼吸骤停复苏术后。
最容易引起MODS的疾病不包括A.肿瘤B.心肺复苏后C.休克烧伤D.大手术E.梗阻化脓性胆管炎『正确答案』A发病机制诊断标准胃肠应激性溃疡不耐饮食，进展后胃肠出血或呈腹膜炎内镜见胃黏膜病变肝急性肝衰竭进展后呈黄疸、神志失常血胆红素＞34.2μmol/L，SGPT等超正常值1倍血液DIC进展后呈皮肤出血斑点，胃肠出血、咯血血小板＜50×109/L，凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长，进展后凝血因子I减少脑中枢神经功能衰竭意识障碍（Glasgow评分＜7）、瞳孔反应等失常预防与治疗原则回忆：（基础）全身炎症反应综合征（SIRS）→MODS→多器官功能衰竭（MSOF）。
那么：①全身炎症反应过程中出现或加重的器官功能障碍才诊断MODS。
②更重视器官功能障碍而不是衰竭，因为前者可逆。
1.重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量，组织低灌注和缺氧。
2.防治感染：预防MODS极为重要的措施。
3.及早处理最先发生的器官衰竭，阻断其连锁反应。
4.尽可能改善全身情况，如体液、电解质和酸碱平衡、营养状态等。
5.防止肠道细菌移位：创伤和休克早期在pHi（胃肠粘膜内酸度）指引下快速有效的输液和应用血管活性药，减轻黏膜缺血。
6.免疫调理治疗：阻断介质的释放或削弱其作用。
二、急性肾衰竭各种原因引起的急性肾功能损害及由此所致的氮质血症、水与电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变。
特点：尿量突然减少①正常成人尿量：1000～2000ml/d②少尿：＜400ml/d③无尿：＜100ml/d（一）病因1.肾前性：血容量急剧减少，肾脏灌注不足（最常见）。
2.肾性：肾实质损伤（肾小管坏死最常见、原因主要是中毒如：庆大霉素，重金属，脓毒血症等）。
多器官功能障碍综合征（MODS）
多器官功能障碍综合征（MODS）顾建文，解放军306医院，整理MODS是近代危重症医学研究难点。
ICU内导致患者死亡最主要的原因之一。
病因复杂、防治困难、死亡率高。
不是独立疾病或单一脏器的功能障碍. 涉及多器官病理生理变化的复杂的综合征。
多器官功能障碍综合征（MODS）--机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官功能障碍的临床综合征.MODS发病基础是全身炎症反应综合征病因：严重感染各种休克严重创伤大面积深部烧伤大手术致失血、缺水合并脏器坏死及感染的急腹症急性坏死性胰腺炎。
心肺复苏术后; 挤压综合征. 急性药物或毒物中毒。
诊疗失误大量输血输液，机械通气诱发MODS的危险因素复苏不充分或延迟复苏持续存在感染病灶高龄大量反复输库血创伤严重度评分≥25分营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病糖皮质激素恶性肿瘤抑制胃酸药物高血糖、高血钠、高渗血症、高乳酸血症发病机理：MODS发病机制复杂,涉及神经、体液、内分泌和免疫等。
目前MODS的确切发病机制不明确炎症反应失控学说微循环障碍缺血再灌注”损伤学说胃肠道损伤学说炎症反应学说MODS发病基础全身炎症反应综合征。
正常情况下，感染和组织损伤时，局部炎症反应对细菌清除和损伤组织修复,具有保护性作用。
保护性炎症反应异常放大或失控时，对机体从保护性转变为损害性，导致自身组织细胞死亡和器官衰竭。
感染、创伤等是机体炎症反应的促发因素，而机体炎症反应的失控，最终导致机体自身性破坏，是MODS的根本原因。
全身炎症反应综合征(SIRS)概念：因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种全身性炎症反应综合征。
表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥，引起全身性炎症反应，造成广泛的组织破坏，导致MODS。
SIRS主要病理生理变化高代谢状态、高动力循环、炎症介质释放→多器官系统功能不全炎性细胞活化（中性粒细胞、淋巴细胞单核细胞等），释放生物活性物质：肿瘤坏死因子、白细胞介素血小板活化因子、集落刺激因子等代偿性抗炎症反应综合征CAIS ;感染、创伤等引起SIRS同时，机体也产生内源性抗炎物质下调促炎症反应。
多器官功能障碍综合征
多器官功能障碍综合征xx年xx月xx日•概述•临床表现•诊断和鉴别诊断•治疗目•预防和康复录01概述多器官功能障碍综合征（MODS）是指机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后，同时或先后出现2个或2个以上器官功能障碍的临床综合征。
定义MODS的病程发展非常迅速，通常在原发疾病发生数小时到数日内出现，并且具有进行性发展的特点，其病死率非常高。
特征定义和特征1发病机制23MODS的发生与炎症反应密切相关，炎症反应失控可导致组织损伤和器官功能障碍。
炎症反应肠道细菌移位是引起MODS的重要机制之一，细菌和内毒素进入血液，导致全身炎症反应综合征（SIRS）。
肠道细菌移位SIRS是MODS发生发展的重要病理生理过程，SIRS可导致机体免疫功能紊乱，进而引发MODS。
SIRS1流行病学23MODS的发病率和死亡率均很高，其中以呼吸、循环、肾脏和胃肠道等功能障碍最为常见。
MODS的发病机制十分复杂，涉及多个因素，如感染、创伤、烧伤等均可引起MODS。
对于MODS的治疗，主要是针对其发病机制进行综合治疗，包括抗感染、纠正休克和维持脏器功能等措施。
02临床表现呼吸困难患者可能表现出呼吸困难，如气促、呼吸急促或上气不接下气等症状。
肺功能异常可能出现肺功能受损或急性呼吸窘迫综合征等表现，如低氧血症、高碳酸血症等。
呼吸系统心率失常可能发生心率失常，如心动过速、心动过缓或心律不齐等。
低血压可能出现低血压，表现为血压下降，组织灌注不足。
循环系统肾功能不全可能发生肾功能不全，如少尿、无尿或血尿等。
水电解质平衡紊乱可能出现水、电解质平衡紊乱，如高钾血症、低钠血症等。
泌尿系统消化道出血可能发生消化道出血，如呕血、黑便或血便等。
肝功能异常可能出现肝功能异常，如黄疸、转氨酶升高等。
消化系统意识障碍可能发生意识障碍，如神志不清、昏迷等。
脑功能异常可能出现脑功能异常，如脑水肿、脑缺血等。
神经系统03诊断和鉴别诊断诊断标准⑤中枢神经系统功能障碍，出现意识障碍者。
多器官功能障碍综合征概述(外科诊疗)
8
烧伤 癌肿 胰腺炎
DIC 大手术 中毒等
MODS的发生
非感染因素
感染因素
机体损伤
原发性MODS
SIRS
继发性MODS
恢复
死亡
9
MODS总的发生机制：
感染、创伤、休克 内毒素、缺血和再灌注损伤、肠道细菌移位
三
QRS间期延长，PR间期增宽，P波降
低，心肌纤颤，心跳骤停。
高
高镁血症：神经肌肉传导障碍，低血压，呼吸抑
制、麻木、肌力或弱、昏迷，心脏停
博，心电图P－R间期延长，QRS增宽，
T波增高。
高磷血症：常与低钙血症伴存
43
低钙血症：肌抽搐，加重高血钾对心肌的毒性作
三
用
低钠血症：丢失多、摄入少；“钠泵” 效应下
性病，糖尿病和免疫功能低下等更容易发生MODS
MODS是一种介质性疾病，无论是感染 因素或非感染因素引起，均具有相似的 病生过程。
7
• 迄今为止，MODS的发病机制尚未完全阐明目 前一般认为，其发病可能与多个环节的障碍有 关。
1、肠道动力学说：肠屏障功能损伤及肠道细菌 移位
2、炎症反应平衡系统失调：促炎机制强于抗炎 机制，导致SIRS的发生。
低
降；钠再吸收↓
低氯血症：呕吐，丢失过多
44
内生水
水中毒：
摄入水
高血压、心衰、肺、脑水肿
恶心、呕吐 头晕、心悸、呼吸困难 嗜睡、昏迷
45
酸性代谢产物排出↓
酸中毒：碱盐和钠盐丢失
无氧代谢↑→钾↑
呼吸深而快、酮味、 胸闷、气急、嗜睡、昏迷
外科学第六章多器官功能障碍综合症
肺血管舒张剂的应用：严重的ARDS常伴有肺动脉高压，低氧血症也主要因静脉掺杂和分流增加所致。经呼吸道给予一氧化氮（NO）或前列腺素E1（PGE1），可选择性地舒张有通气功能肺泡的血管，并有明显的抗炎作用，对降低肺动脉压、分流量和死腔通气有一定效果。
03
体位治疗：由仰卧位改变为俯卧位，可使75%ARDS的病人的氧合改善。可能与血流重新分布，部分萎陷肺泡再膨胀达到“开放肺”的效果有关。可改善肺通气/灌流比值，降低肺内分流。 营养支持：应尽早开始，最好用肠道营养。 糖皮质激素的应用：对ARDS的作用不能肯定。研究表明可抑制肺的炎性反应及非纤维化。 小 结 什么是MODS及临床表现类型？ ARF主要临床表现和少尿期治疗措施？ 什么是ARDS及特征？四期主要表现？主要治疗措施？
第二节急性肾衰竭（ARF）
概念 ：ARF是指各种原因引起的肾功能损害，在短时间（几小时至几日）内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合症。
若少于400/称为少尿，少于100/称为无尿。
病因：肾前性、肾性和肾后三类。 ⒈肾前性 由出血、脱水、休克、严重脓毒血症等引起血容量不足；心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞等所致心排出量降低。都可导致肾血流低灌状态。 ⒉肾性 主要由于肾缺血和肾毒素造成肾实质病变，约75%发生急性肾小管坏死。 ⒊肾后性 由于尿路梗阻所致。 发病机制：肾血流动力学改变和肾小管功能障碍。 临床表现：少尿型（少尿[或无尿]期和多尿期））和非少尿型。 （一）少尿（或无尿）期：是病程主要阶段，一般7~14天，最长一个月以上。少尿期越长，病情越重。
尿量增加有三种形式：突然、逐步和缓慢增加。缓慢增家一段时期后若停止不增，提示肾有难以恢复的损害，预后差。
后期多尿阶段：⑴肾功能进一步恢复，尿量大幅度增加，出现低血钾、低血钠低血钙低血镁和脱水现象。⑵病人仍处于氮质血症及水电失衡，体质虚弱易感染，可因低血钾和感染而死亡。⑶血尿素氮和肌酐开始下降时，则病情好转。
医疗机构医务人员三基训练习题集(外科)东南大学版道
第一章外科基础总论一、名词解释1．休克11．多器官功能障碍综合征2．休克指数 12．中心静脉压CVP3．反常性酸性尿13．肿瘤标志物质4．低渗性缺水 14．医院感染5．高渗性缺水15．肿瘤综合治疗6．代谢性酸中毒 16．循证医学7．代谢性碱中毒17．急性排斥反应8．呼吸性酸中毒 18．无菌术9．急性肾衰竭19．脓毒症10．急性呼吸窘迫综合征二、选择题A型题1．休克监测中最常用的项目是：A．心脏指数 B．血气分析C．肺动脉楔压 D．中心静脉压E．心排出量2．迅速出血后出现休克症状，表明至少已丢失全身总血量的：A．10 B．15 C．20％ D．25 E．30％3．男性，30岁，从三楼跌下左腹部跌伤，左 6、7、8肋骨骨折，脾破裂、肠破裂。
入院时精神紧张， 38． T5℃，面色苍白，肢端冰冷，脉搏细速， 110 次／分． P 血压 130／100mmHg，尿量减少。
该病人的休克状态应属于：A．休克前期 B．中度休克C．重度休克D．暖休克 E．冷休克4．心指数等于：A．心率×每搏输出量／体表面积 B．每搏输出量×体表面积C．每搏输出量／体表面积 D．心输出量×体表面积E．心率×每搏输出量×体表面积休克病人中心静脉压为 5cmH2O，5．血压80／65mmHg。
处理原则为：A．适当补酸 B．使用强心药物 C．使用扩血管药D．补液试验 E．充分补液扩容6．严重创伤性休克后，首先应预防的是：A．感染 B．肝性脑病 C．急性心力衰竭 D．肾衰竭少尿E．急性呼吸窘迫综合征7．判断休克已纠正除血压正常外，尿量每小时至少应稳定在：A．25ml 以上 B．30 ml 以上 C．40 ml 以上D．50ml 以上 E．60ml 以上8．男性，因交通事故致脾破裂，入院时血压为 80／60 mmHg，脉搏 120 次／分，神志尚清，口渴，肤色苍白，尿少。
估计失血量为：A．100～300ml B．400～600ml C．800～16OOml D．1800～2000ml E．2000ml以上9．岁女性， 45 严重骨盆骨折， h 尿量 200ml， 24 血钾 5． mmol／L二氧化碳结合力 13 mmol 9／L，血尿素氮 27mmol／L。
多器官功能障碍综合征
多器官功能障碍综合征简介多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，简称MODS）是指在严重感染、创伤、大手术等因素作用下，多个器官发生功能损害或衰竭的一种严重疾病。
MODS是一种严重的系统性疾病，患者的生命风险极高。
通过深入了解和研究MODS，我们可以更好地了解其病因、病理生理过程以及预防和治疗方法。
病因MODS的发生与诱发因素密切相关，包括：1.严重感染：如败血症、肺炎等；2.创伤：如严重外伤、大手术等；3.缺血再灌注损伤：如心肺继续支持术；4.过敏反应：如过敏性休克等；5.脓毒症：感染性休克。
以上因素导致机体免疫系统激活，产生炎症反应，并引起血管内皮细胞功能异常，促进炎症细胞和炎症介质的释放。
病理生理过程MODS的病理生理过程非常复杂，包括：1.炎症反应过度：由于机体免疫系统激活，过度的炎症反应导致血管扩张、毛细血管渗漏和微循环障碍。
炎症介质的释放导致器官细胞功能异常，从而引起器官功能损害。
2.氧供需失衡：炎症反应增强导致体内代谢的增加，从而使氧供无法满足器官的需求。
氧供需失衡会导致组织缺氧，同时产生大量的活性氧自由基，对细胞和组织造成损害。
3.凝血紊乱：炎症反应下，血液中各种凝血因子释放增加，导致血液凝固功能异常，形成血栓和纤维素栓，进一步影响器官的微循环。
4.细胞凋亡：炎症反应和凝血紊乱导致细胞内外环境发生改变，引起细胞凋亡，进一步损伤器官组织。
临床表现MODS的临床表现多种多样，与受累器官有关。
常见临床表现包括：1.呼吸系统：呼吸困难、低氧血症、呼吸衰竭等；2.循环系统：低血压、休克、心律失常等；3.肝脏功能障碍：黄疸、肝功能异常等；4.肾脏功能障碍：少尿、无尿、尿液异常等；5.神经系统：神志改变、意识丧失、脑功能障碍等；6.消化系统：腹痛、恶心呕吐、腹泻等。
诊断与评分标准对于MODS的诊断与评分，国际上常用的有以下几种标准：1.MPMⅡ评分表：评估MODS患者住院风险和病情严重程度，包括年龄、诱因、合并症等指标。
多器官功能障碍综合征
MODS的病理生理过程包括全身炎症反应综合征（SIRS）、代偿性抗炎症反应 综合征（CARS）和多器官功能衰竭（MOF）。这些过程相互作用，导致机体 免疫系统功能紊乱和组织损伤。
流行病学与临床意义
流行病学
MODS在重症患者中的发病率和死亡率较高，是重症监护病房中常见的严重并发 症。流行病学研究显示，年龄、基础疾病、创伤、感染等是MODS的高危因素。
控制慢性疾病
积极控制慢性疾病，如糖尿病 、高血压等，以降低多器官功
能障碍的风险。
避免危险因素
避免接触可能导致多器官功能 障碍的危险因素，如吸烟、酗
酒等。
05
研究进展与展望
新药研究
针对多器官功能障碍综合征的发 病机制，研究者们正在开发新的 药物，以阻断或缓解疾病的进展。
这些新药可能包括抗炎药、免疫 调节剂和抗氧化剂等，旨在改善 患者的免疫系统功能，减轻炎症
多器官功能障碍综合征
• 定义与概述 • 病因与发病机制 • 临床表现与诊断 • 治疗与预防 • 研究进展与展望
01
定义与概述
什么是多器官功能障碍综合征
定义
多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）是指机体在遭 受严重烧伤、危重疾病等严重应激原的作用下，发生两个或两个以上的器官功能障碍，以至 在无恰当干预的情况下难以维持机体内环境稳态的一种临床综合征。
当发生微循环障碍时，组织器官得不到充足的血液供应，可 导致细胞损伤和功能障碍，进一步发展为多器官性心力衰竭
心悸、气短、端坐 呼吸、肺水肿等。
肝功能不全
黄疸、转氨酶升高、 低蛋白血症等。
急性呼吸窘迫
呼吸急促、发绀， 严重时出现呼吸衰 竭。
多器官功能障碍综合征
多器官功能障碍综合征
多器官功能障碍综合征（multiorgan dysfunction syndrome，MODS）是一种严重且复杂的疾病，常见于重症患者，其特点是多个器官同时或相继出现失能状态。
该综合征的发生和发展与多种因素有关，包括感染、休克、创伤、手术、缺氧等。
多器官功能障碍综合征的发病机制极其复杂，涉及免疫、炎症、凝血、氧化应激等多个方面。
其中，感染是最常见的致病因素，不仅可以通过直接侵袭器官导致功能衰竭，还可以通过释放多种细胞因子、激活炎症反应等途径，引发全身炎症反应综合征（SIRS），从而导致器官功能衰竭。
多器官功能障碍综合征的临床表现多样，常见的症状包括低血压、心动过缓、呼吸困难、意识改变、肾功能衰竭、肝功能异常等。
具体表现因患者的病情、病程、基础疾病等因素而异。
对于多器官功能障碍综合征的治疗主要是对病因的治疗和对症支持治疗的综合应用。
治疗的关键是早期干预和积极治疗原发病，如抗感染治疗、对血流动力学不稳定的患者及时补液、应用血管活性药物等。
此外，充分保证患者的氧供是至关重要的，可通过给氧、机械通气等措施来维持氧合。
预防多器官功能障碍综合征的关键在于提高人们的生活质量和健康水平，避免暴力活动、维持良好的生活习惯，多吃新鲜蔬菜水果等富含抗氧化物质的食物，增强身体的免疫力。
此外，在处理感染、手术等可能诱发多器官功能障碍综合征的情况时，要注意合理使用抗生素，避免感染的扩散和恶化。
总之，多器官功能障碍综合征是一种危重疾病，早期干预和综合治疗非常重要。
患者及家属在疾病的过程中应保持乐观积极的心态，积极配合医生的治疗，增加康复的机会。
多器官功能障碍综合征(MODS
（二）阻断病理过程
使用体液介质拮抗剂，以 免对脏器造成损伤，目前尚 在试用：（1）制止微血栓形 成的药物，活血化淤。（2） 抗氧化药。（3）外源性抗蛋 白酶等。
（三）血液动力学支持，主
要目的是维持组织有足够的 血液灌流。MODS时常发生血 液动力学改变，故应对心脏 功能、前后负荷和血容量进 行严密监测，以确定输液量 和速度。
（四）肠道细菌易位和内毒素
血症 严重感染或ARDS时，小 肠屏障受到损害，使肠道防止 细菌进入血液的防卫功能下降， 使肠道细菌或毒素进入血液， 使炎性反应加剧。
四、临床表现及诊断 高代谢状态 高动力循环状态 过度炎性反应
由于在SIRS基础上发展为MODS，
在临床表现有多种形式，各脏器 都可首先出现功能受损，一些器 官为衰竭早期，另一些器官可能 已发展为衰竭期，所以MODS早 期诊断是困难的，MODS的诊断 标准尚未完全统一，总的认识是 既要定性，也要定量。比较合理 而普遍应用的标准如下。
二、治疗措施
（一）病因治疗 1、消除引起MODS的病因与 诱因，是治疗能取得效果的根本 措施。 2、感染是最常见的原因，故 MODS病人应确定有无感染存在， 治疗包括引流、切除感染组织及 选用适当的抗生素。
3、积极施行支持疗法，
增强机体的抵抗力，充 分给氧、补充血容量， 纠正水电解质、酸碱代 谢紊乱
根据MOF发病情况的不同，分为：
（1）继发性，各受损器官功能损 害多继发于同一原发病理过程； （2）序贯性，多器官衰竭多从 一个器官开始，随病程的进展， 其他器官功能衰竭序贯发生； （3）进行性，又依发病快慢分 速发型和迟发型，即从受侵袭到 MODS形成在4日内者。超过4日 者为迟发型。
目
外科学(总论)：多脏器功能障碍综合征
Acute Respiratory Distress Syndrome
概念
创伤、感染等危重病时并发急性呼吸哀竭，以严重低氧血症、弥散性 肺部浸润及肺顺应性下降为特征，称急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome）
病因
直接肺部损伤
误吸胃内容物 胸部创伤如肺挫伤 吸入有毒气体 溺水
病因
间接肺损伤
严重感染 发病率上首位40% 肺外的严重病变如休克、肝衰、肾衰、DIC、中毒 急性胰腺炎 大量输血：24小时内输全血或红细胞悬液＞10个单
位 重大创伤 多发性骨折
直接因素(肺内ARDS)
肺或胸部挫伤
MODS中的脏器支持
循环
目的：维持足够组织灌注量
方法：
药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、洋地黄等 机械辅助装置：ECMO、左心辅助、IABP、 容量条件：机械通气、超滤
MODS中的脏器支持
左心辅助+IABP
MODS中的脏器支持
呼吸
目的：维持足够通气及换气功能
方法：
药物： 氧疗：鼻导管、面罩、高流量氧疗 机械辅助装置：ECMO、有创呼吸机、无创呼吸机、
胃肠道及营养
目的：维持能量供给内环境稳定，免疫调节、减少返流误 吸
方法：
肠内营养 免疫营养 动力及消化液分泌的调节
MODS中的脏器支持
肠内营养
急性呼吸窘迫综合征ARDS
急性呼吸窘迫综合征
与之有关的病名有十数个之多，如休克肺、创伤性湿肺、战伤肺 1967年由Ashbaugh描述11个病人共同的临床症状，首先使用“急性呼
外科学 多器官功能障碍综合征
一 概念
急性肾功能衰竭
指短时间内（几小时到几天）发生的 肾功能减退，即溶质清除能力及肾小球滤 过率下降，从而导致水、电解质和酸碱平 衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的 一组临床综合症。
2020/9/5
26
AKI的诊断标准 2005年9月阿姆斯特丹AKI的 国际研讨会
◆ 肾功能在48小时内突然降低
创伤和感染为最常见病因
2020/9/5
9
发病机制
尚未完全明了, 不同病因，稍有差 异，较多有 1.炎症反应学说 2.二次打击学说 3.肠道屏障学说 4.氧自由基学说
…….
2020/9/5
10
2020/9/5
炎症反应学说
感染、创伤、休克
局部炎症
全身炎症
适度反应
痊愈
过度反应
SIRS/CARS失衡
MODS、MOF 11
（一）血液检查
① 轻、中度贫血 ② 血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每
日增加≥ 44.2μmol/L ③ 血清钾≥5.5mmol/L ④ 血pH 值＜7.35 ⑤ 血碳酸氢根＜20mmol/L
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（二）尿液检查
① 尿蛋白+～++ ② 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管
型和颗粒管型及少许红、白细胞 ③ 尿比重降低，多＜1.015 ④ 尿渗透浓度＜350mmol/L ⑤ 尿钠增高，２０～６０mmol/L
特点：此型发生往往由于原发急症甚为严重。 目前对发病24小时内因器官衰竭致死者，一般归
于复苏失效，未列为MODS。（有待探讨?）
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迟发型MODS
是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为 心血管或肾或肺的功能障碍，经过一段近似稳定 的维持时间(多72h后)，继而发生更多的器官系统 功能障碍。
多器官功能障碍综合症
多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合征，又称为多系统功能衰竭综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS），是一种严重的疾病状态，常见于严重外伤、感染、烧伤等严重应激状态下。
在MODS中，两个或两个以上的器官存在功能障碍，进而导致多个器官发生功能异常，影响身体内外稳态调节，威胁生命。
多器官功能障碍综合征是复杂的病理生理过程，通常起始于原发病灶（如创伤、感染等），随着疾病发展，炎症和免疫反应失去控制，导致炎症因子的释放、毒素的积累，从而进一步损伤机体的各个器官系统。
最常受累的器官包括肺脏、肾脏、心脏和肝脏，但也可能累及其他器官，如中枢神经系统、消化系统和心血管系统等。
不同疾病和不同患者受累的器官也可能有所不同。
在多器官功能障碍综合征的进程中，炎症因子如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）等的释放和作用起到重要作用。
这些炎症因子会进一步引发炎症反应和纤维化过程，导致血管内皮细胞损伤、微循环障碍、血液凝固和炎性渗出等。
这些炎症反应和纤维化过程导致多个器官功能的损害和衰竭，进而使病情进一步加重。
多器官功能障碍综合征的临床表现多样，因受累器官不同而有所不同。
肺功能障碍可表现为呼吸困难、低氧血症、呼吸窘迫综合征等；肾功能障碍可导致尿量减少、氮质血症、酸中毒等；心脏功能障碍常表现为心律失常、心肌缺血、心力衰竭等；肝功能障碍可导致黄疸、凝血功能异常、肝性脑病等。
同时，多器官功能障碍综合征还常伴随感染、出血、免疫系统紊乱等并发症，使复杂综合征的病情更加复杂。
治疗多器官功能障碍综合征的关键是治疗原发病灶，控制炎症反应和炎症因子的释放。
常用的治疗措施包括积极纠正原发疾病状态，控制感染，维持血流动力学稳定，纠正酸中毒和电解质紊乱等。
同时，机体免疫抑制治疗如糖皮质激素、免疫球蛋白等也可能对部分患者的病情改善有一定帮助。
多器官功能障碍综合征是一种严重的疾病情况，死亡率较高。
三基三严试题多脏器功能不全
【多脏器功能不全】（注：在搜索中发现诸多地方称为"多器官功能障碍”，似与"多脏器功能不全”为同一病症，一并整理至此，如二者有差异，还请注意在题目中进行区分!）［真题〕1。
ARDS共同性病理变化有A。
气道阻塞B•肺部感染C。
肺不张D。
急性心力衰竭E。
肺血管内皮与肺泡损害'肺间质水肿答案：E（真题〕2.女,70岁。
因急腹症入院，急救过程中先后出现少尿 ' 肺水肿' 呼吸困难、嗜睡，意识障碍 ' 消化道出血等症状 ' 应诊斷为A.I) I CB.A RFC。
MODSD。
ARDSE 0 Curling 溃疡答案：C解析：少尿为急性肾衰得表现•肺水肿 ' 呼吸困难为急性左心衰，消化道出血考虑为应激性溃疡，因此诊斷为多器官功能不全综合征。
M〔真题］2、男' 70岁，70%烧伤第2日，收缩压80 mniHg,呼吸率34次/分,每小时平均尿量1 8 ml *有黑色大便，血胆红素3 6 mmol/L '血小板4 0xlO ®/L ' G 1 a S g 0 W计分5分，目前最恰当得诊断就是A ' ARDSB'ARFI)' ATNE、MSOF答案：E试题点评：卷者大面积烧伤'血压低为休克表现，黑便为消化道出血 > 考虑应激性溃疡，血胆色素升高考虑存在肝功能不全，血小板降低考虑凝血功能障碍, 因此选E •［真题〕•在下列原有疾病基础上遭受急性损害更易发生MODS,不包括（2002 ' 2003)A。
慢性肾病B.风湿性关节炎C.椅尿病E -冠心病答案：B 另外还有系统性红斑狼疮'应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。
［真题］。
男，65岁，卷急性胰腺炎入院，出现多器官功能不全综合征，分析其发生机制'不属于重要损害因子得就是A.细胞因子B・炎性介质C生长因子1)。
全身炎性反应E.组织缺血一再灌注过程答案：C试题点评：机体受到严重得损害因子侵袭，发生剧烈得防御性反应，一方面可起稳定自身得作用，另一方面又可起损害自身得作用，后一方面就是指体液中岀现大量细胞因子、炎症介质及其她病理性产物'对细胞组织起各种损害作用' 可导致器官功能障碍 ' 启动MODS。
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临床三基训练外科多器官功能障碍综合征(总分：52.00，做题时间：60分钟)一、(一)选择题 (总题数：23，分数：23.00)1.MODS最常见的病因是（分数：1.00）A.营养不良B.严重创伤和感染C.输液过多√D.免疫力低下E.吸氧浓度过高解析：2.MODS时肾脏的主要表现（分数：1.00）A.急性肾衰竭√B.慢性肾衰竭C.急性肾小管功能障碍D.肾小球滤过率急剧下降E.肾小管酸中毒解析：3.呼吸功能障碍在MODS中出现较早，一般出现在创伤和感染发生的（分数：1.00）A.12～24小时内B.12～46小时内C.24～72小时内√D.46～72小时内E.72小时后解析：4.正常成人每天尿量是（分数：1.00）A.800mlB.900mlC.2200mlD.2500mlE.1000～2000ml √解析：5.哪个器官损害被认为是MODS形成的一个发源地（分数：1.00）A.肺B.肾脏C.胃肠道√D.肝脏E.胰腺解析：6.肺部感染引起的MODS多见于（分数：1.00）A.老年人√B.青壮年D.新生儿E.幼儿解析：7.男，70岁，70％烧伤第2日，收缩压80mmHg，呼吸率34次／分，每小时平均尿量18ml，有黑色大便，血胆红素36umol／L，血小板40×109／L，Glas-gow计分5分，目前最恰当的诊断是（分数：1.00）A.ARDSB.ARFC.DICD.ATNE.MODS √解析：8.低钾血症的患者，补钾后病情仍无改善时，应首先考虑缺乏（分数：1.00）A.镁√B.磷C.钠D.氯E.钙解析：9.治疗感染性休克时，纠正血容量不足的最适宜输液方案是（分数：1.00）A.以平衡盐溶液为主，配合适量血浆或全血√B.以胶体溶液(如代血浆)为主C.以等渗生理盐水和代血浆为主D.以等渗葡萄糖溶液和代血浆为主E.以全血配合等渗葡萄糖溶液解析：10.一位体重60kg的女患者，因外伤引起急性出血约2000ml，经手术止血并在应用晶体液和人造胶体液补足血容量(血压已稳定)的基础上，宜输注下列何种血液制品（分数：1.00）A.红细胞悬液(添加剂红细胞)B.保存全血C.洗涤红细胞√D.新鲜冰冻血浆E.新鲜全血解析：11.女，22岁，腹痛伴频繁呕吐3天，以肠梗阻收入院，血Na+133mmol/L，血K+3mmol/L，HC03-8mmol／L，BP 80／60mmHg，治疗应首先采取（分数：1.00）A.纠正酸中毒B.纠正低血钾C.纠正低血钠D.急诊手术，解除肠梗阻E.纠正低血容量√解析：12.急性肾衰竭时蛋白质代谢积聚可引起氮质血症甚至发展成（分数：1.00）B.恶心C.头痛、倦怠无力D.昏迷√E.低血压解析：13.MODS时不存在哪项肾功能障碍（分数：1.00）A.少尿或无尿B.尿钠降低C.氮质血症√D.蛋白尿E.血肌酐升高解析：14.MODS不存在哪项胃肠功能代谢改变（分数：1.00）A.胃黏膜损害√B.胃出血C.肠梗阻D.肠腔内毒素人血E.胃肠形成溃疡解析：15.引起MODS的肠病变因素中，下列哪项错误（分数：1.00）A.休克或感染造成肠缺血B.长期禁食造成肠黏膜萎缩C.肠道细菌移位D.细菌抑制细胞释放各种细胞因子√E.大量抗生素的应用致肠内菌群失调解析：16.高钾血症在心电图的表现应除外（分数：1.00）A.QT间期缩短B.QRS波增宽C.P波降低D.P-R间期延长E.T波低平√解析：17.关于MODS的防治原则，错误的是（分数：1.00）A.鼓励患者及早经口摄食B.提高饮食中芳香族氨基酸的比例√C.正确及时使用有效抗生素D.酌情使用小分子抗氧化E.适当使用炎症介质的阻断剂和拮抗剂解析：18.MODS时，哪种细胞不是体内产生细胞因子的主要细胞（分数：1.00）A.中性粒细胞B.单核细胞C.巨噬细胞D.肥大细胞√E.内皮细胞解析：19.45岁女性，严重骨盆骨折，24小时尿量200ml，血钾5．9mmol／L，二氧化碳结合力13mmol／L，血尿素氮27mmol／L，下列治疗措施不正确的是（分数：1.00）A.10％葡萄糖酸钙溶液20ml，缓慢静脉注射B.11．2％乳酸钠溶液60ml，缓慢静脉注射C.口服钠型树脂10g，每日三次D.血液透析E.输同型库存血200ml √解析：20.急性胃肠功能障碍患者发生消化道出血时下列哪项措施是不正确的（分数：1.00）A.热盐水洗胃√B.胃镜做电凝或激光止血治疗C.静脉滴注生长抑素、前列腺素D.静脉滴注雷尼替丁、奥美拉唑或埃索美拉唑E.选择性胃左动脉插管注射垂体后叶素解析：21.引起肝性脑病加重的原因中哪项不正确（分数：1.00）A.缺氧B.高血糖√C.酸碱平衡失调D.血脑屏障的改变E.肝血流阻断时间过长解析：22.急性肾衰竭尿毒症患者常常发生水、电解质平衡失调，下面哪项不是尿毒症的常见表现（分数：1.00）A.高钾血症B.高镁血症C.高钙血症√D.高磷血症E.低氯血症解析：23.急性肾衰竭尿毒症患者少尿期常常出现尿少、体液过多，可能导致的一系列体循环改变不包括（分数：1.00）A.低血压√B.心力衰竭C.肺水肿D.脑水肿E.毒素滞留解析：二、[A3／A4型题] (总题数：1，分数：3.00) 男性，48岁，因头颅外伤4小时住院，当时有头痛、头晕，但无恶心、呕吐等症状。
查体：T36．2℃，P86次／分，R20次／分，BPl40／100mmHg，呈嗜睡状，平车推人病房，心肺末及明显异常，腹部平软无压痛，左下肢无力，作头颅CT示右侧额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右额颞硬膜下血肿，脑肿胀，于2006年11月8日在手术室全麻下准备做颅内减压手术，在麻醉过程中患者突发消化道大出血，大量血液(约1000ml)误吸入气管中，5分钟后患者出现呼吸困难，呼吸频率＞35次／分，SPO2120次／分，给予气管插管就地抢救，使用840呼吸机通气10小时，呼吸窘迫未能改善，转呼吸科重症监护病房给予气管切开插管接呼吸机机械通气，用840呼吸机进行有创通气，设置控制呼吸模式(CMV)，压力控制方式(PC)，呼吸频率(f)20次／分，潮气量(VT)8ml／kg，吸气压力(IPAP)8～12cmH2O，呼气末压力(PEEP)，氧浓度根据血氧饱和度监测或血气分析做随时调整，但确保氧饱和度大于90％。
（分数：3.00）(1).处理误吸时哪项措施是不正确的（分数：1.00）A.气管内吸引B.大量抗生素应用C.气管插管D.用高压低容量的气管导管√E.少量生理盐水冲洗解析：(2).进行机械通气时行呼气末正压通气(PEEP)的压力值应保持在下列哪个区间为最佳选择（分数：1.00）A.5～15mmH2O √B.10～20mmH2OC.15～30mmH2OD.10～15mmH2OE.8～15mmH2O解析：(3).下列预防误吸的措施哪项是不正确的（分数：1.00）A.减少胃内容物量和提高胃液pHB.降低胃内压C.采用头低足高位√D.保护气道E.麻醉前置胃管引流解析：三、[B型题](总题数：1，分数：5.00)(1～5题共用备选答案) A．尿毒症B．ARDS C．肝性脑病D．急性胃肠功能障碍E．高血压（分数：5.00）(1).恶心、呕吐（分数：1.00）A. √B.C.D.E.解析：(2).出血、脱水、休克（分数：1.00）A. √B.C.D.E.解析：(3).呼吸困难（分数：1.00）A.B. √C.D.E.解析：(4).消化道出血（分数：1.00）A.B.C.D. √E.解析：昏迷A.B.C. √D.E.解析：四、(二)填空题(总题数：9，分数：9.00)24.正常成人每天尿量少于 1ml称为少尿，少于 2ml称为无尿。
（分数：1.00）填空项1:__________________ （正确答案：400）填空项1:__________________ （正确答案：100）解析：25.急性肾衰竭分为肾前性、肾后性、肾性，肾前性常见病因是 1、 2、 3。
（分数：1.00）填空项1:__________________ （正确答案：血容量不足）填空项1:__________________ （正确答案：心排出量降低）填空项1:__________________ （正确答案：有效血容量减少）解析：26.MODS的发病基础是 1。
（分数：1.00）填空项1:__________________ （正确答案：全身炎症反应综合征）解析：27.SIRS可以由 1或 2因素引起。
（分数：1.00）填空项1:__________________ （正确答案：感染）填空项1:__________________ （正确答案：非感染）解析：28.M0DS患者中常出现呼吸功能不全，轻者表现为 1，重者表现为 2。
（分数：1.00）填空项1:__________________ （正确答案：急性肺损伤）填空项1:__________________ （正确答案：急性呼吸窘迫综合征）解析：29.ARDS患者临床主要表现为 1和 2。
（分数：1.00）填空项1:__________________ （正确答案：进行性低氧血症）填空项1:__________________ （正确答案：呼吸窘迫）解析：30.引起MODS的原因一般分为 1和 2两类。
（分数：1.00）填空项1:__________________ （正确答案：感染性）填空项1:__________________ （正确答案：非感染性）解析：31.引起多系统器官衰竭的三类主要病因有： 1、 2、 3。
（分数：1.00）填空项1:__________________ （正确答案：严重休克）填空项1:__________________ （正确答案：严重创伤和大手术）填空项1:__________________ （正确答案：败血症和严重感染）解析：32.多系统器官衰竭的发病机制可能与 1、 2、 3、 4有关。
（分数：1.00）填空项1:__________________ （正确答案：器官微循环灌注障碍）填空项1:__________________ （正确答案：全身性炎症反应失控）填空项1:__________________ （正确答案：内毒素血症和肠道细菌移位）填空项1:__________________ （正确答案：细胞代谢障碍）解析：五、(三)判断题(总题数：4，分数：4.00)33.急性肾衰竭患者少尿期常常发生水、电解质平衡失调，最常发生的是低钾血症。
（分数：1.00）A.正确B.错误√解析：34.急性呼吸窘迫综合征的治疗中常常需要进行循环支持，所用的正性肌力药是为了增加心输出量和降低心脏指数(CI)。