ICU镇静浙一

意外拔管后患者ICU住院时 间延长，74%再插管
警觉和定向† 不安或躁动† SE时发生生理性抑制‡ 使用镇静剂、麻醉剂或神 经肌肉阻滞剂
*基于病例相应时间的对照组受试者时间。 † p<0.001 。 ‡p<0.05。
CHEST 1997; 112:1317-23
ICU患者自行撤除设备的频率和费用
36例患者199个患者-天数 10例患者(28%)拔管42次 88%为胃管和静脉导管 74%的拔管事件前2h出现过明显的躁动 估计每个拔管事件费用：$181
ICU中常用的镇静药和镇痛药
吗啡 芬太尼 氟哌利多 苯二氮卓类药物 异丙酚 哌替啶 阿芬太尼 安定 异丙嗪 右美托咪啶
右美托咪啶
可能是目前拔管管理最满意的药物之一
对ICU患者的多中心研究发现,右美托咪啶可减少吗啡需 要量,对呼吸频率、氧饱和度、撤机准备时间及拔管时 间,均无影响, 大多数患者维持血压在正常范围,停药后无血压反跳。 撤机失败的患者,给予右美托咪啶,约120 min后,所有患 者都被拔管 在撤机期间和拔管后,均未出现躁动和血流动力学不稳 定。
重症病人获得充分的镇静和镇痛是 ICU治疗的重要组成部分
根据重症病人的不同需要，了解常用镇静、镇痛 药物的药理作用及相互影响，提高药物应用的 安全性和疗效，达到最佳的预期效果是当务之 急！
“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水 平是 所有危重病临床医师的普遍追求和目 标... ... 用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划 中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通 气病人实施镇静”
仍然躁动
疼痛测试
Fra Baidu bibliotek治疗疼痛
无疼痛
镇静
镇静流程图
镇静评分
首次持续推注 并开始输注或 增加剂量
尽量降低输注速率
停止输注 镇静评分达到理想级 别时推荐降低速 率
无变化
3 2 1 0 激动不安 清醒不适 有意思但安静 身影可以唤醒
-1 触摸可以幻想 -2 疼痛刺激可以唤醒 -3 昏迷
理想的镇静药物
快速起效，快速消除 心血管和呼吸系统没有抑制作用 不依赖于肝、肾功能 无药物相互作用 无药物蓄积 价格便宜或总费用低
镇静镇痛遵循Master原则
镇静治疗的使用策略
在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇 静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境， 减少不必要的不良刺激。包括：
患者的体位、姿势的变化和防止耳的受压等； 预防褥疮的护理措施 ； 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适 和疼痛等）。
在对患者实施或加强镇静治疗之前，应首先：
镇静和镇痛的撤离
超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适 应或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。 阿片类镇痛药: 瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、 心动过速、呼吸急促、不安。 苯二氮卓类: 烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵
妄发作。
异丙酚戒断症状还未被较好描述，但似乎和苯二氮卓类 药物戒断症状类似。
6 5 0 兴奋 无兴奋
0% 兴奋 无兴奋
Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757
辅助通气时意外拔管
参数 SE受试者例数 （%） （n=50） 对照组受试者例数 （%） （n=100) 吸烟史* 从未 既往有吸烟史 当前为吸烟者 医院获得性感染†‡ 其它医院获得性事件†‡ 15（35） 20（47） 8（19） 19（38） 32（64） 31（31） 62（62） 4（4） 0 10（10）
二.如何实行有效的镇静/镇痛？
镇静／镇痛基本目的
镇静／镇痛的具体目标
消除或减轻疼痛 消除心理应激反应 减轻植物神经功能紊乱 保障机械通气的顺利实施与撤除 保证和改善睡眠
目标化镇静/镇痛
何谓“目标化”
镇静药物应用的适应症
术后镇静
术后24h镇静渡过手术后急性恢复期

机械通气支持 纤维支气管镜检查 PCS-抗焦虑 脑外伤病人——预防颅内压升高
躁动明显增加医疗意外的发生率
躁动 意外拔管 中心静脉导管脱出 16.5% 15.9% 未躁动 1.7% 1.2% P 0.003 0.001
意外拔除导尿管
20
23%
0%
30%
0.498
ICU停留时间 (天 )
16
死亡率 (%)
15 10
P=0.0001
P=0.466
20% 12.2% 10% 8.0%
解除焦虑、恐惧 减轻生理应激反应 解除疼痛 使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律
ICU病人镇痛镇静治疗的目的与 意义
去除不适感，减少刺激，避免过度兴奋 改善病人睡眠，消除ICU痛苦记忆
消除焦虑、躁动甚至谵妄
降低代谢率，减少氧耗，减轻各器官的代 谢负担
有效的镇静和镇痛是优化重症患者治疗 过程和结果的重要方面，也是重症加强 治疗病房执业者的首要治疗目标。 （sedation guidelines of the university of Pennsylvania SICU）
总结
全面评估病人的病情 制定镇静计划
选择有效的镇静剂：右美托咪啶可能 是目前拔管管理最满意的药物之一 每日唤醒制度 及时撤离
正确评价患者的焦虑状态和镇静效果； 诊治引起焦虑的器质性或病理性因素； 必要时通过血药浓度监测，调整用药量； 利用个体化的认知评价法，而非药理学方法；
非药物策略
• 与患者交谈 • 保持昼夜节律 • 安静与放松的环境 • 放松方法
• 音乐疗法
• 按摩
躁动患者
口头劝说
患者安静
仍然躁动
检查呼吸机
调整呼吸机
－－《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》
为什么要强调镇痛镇静
50%的病人有痛苦的记忆 No place is more phobic than ICU. 下辈子打死也不去ICU 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动
疾病因素
疼痛 缺氧 灌注不足 内环境紊乱 机械通气 脑部原发疾病损伤 其它不适症状的影响
缺乏休息、躁动和住院期间 疾病恶化（BUN、PCO2升高） 是意外拔管独立的危险因素
*p<0.05；缺少7例SE和3例对照组受试者的数据。 † SE事件之前获得。 ‡p<0.001。
参数
SE受试者例数 （%） （n=50） 11（22） 21（42） 18（36） 39（78）
对照组受试者例数 （%） （n=100) 76（76） 12（12） 22（22） 75（75）
谢谢
谢谢
Ramsay镇静评分系统
应用最广, 分级明确, 易于掌握，但不能用于 使用肌松药物的病人。 对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分 ; 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到 5～ 6分 ; 相反对于病情平稳的患者只需达到2分。 如果 Ramsay评分 > 5分超过 6小时需停药，所 有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分水平。
四种评分系统
Ramsay Scale Sedation-Agitation Scale Motor Activity Assessment Scale
Richmond Agitation-Sedation Scale
目前评分系统存在的问题
I. 主观、无客观指标 II. 主要描述病人对刺激的运动反应 III. 不适应于使用肌松剂病人 IV. 有效性、可靠性源于相互间比较 V. 未考虑病人对镇静治疗改变后反应 加量、减量、停药？ 均未达到理想的镇静程度评分系统要求
预计一个42-床位 ICU 因此增加费用$250,000/年
Fraser GL, et al. Pharmacotherapy, 2001; 21(1): 1-6
积极的评估与教育—明显降低NI
对照组 (n=100) 医院感染 1000个通气日的肺炎例数 1000个插管日的centrol cath colonization例数 1000个膀胱插管日的尿道插管例数 干预组 (n=130) P
环境因素
敞开式监护
ICU内各种监护设备
有创性检查、治疗
生活节律的破坏
心理因素
因疾病 焦虑、恐惧 交流能力 的丧失 与亲属 长期隔离
药物因素
用药较多，常会产生不可预知的相互作 用，导致烦躁激动和意识紊乱。 (苯二氮卓类，阿片类，吸入性麻醉药，抗 胆碱药，抗生素，肌松剂)
躁动明显增加感染发生率
17%
13.6 6.1 3.9
8%
12.7 2.4 1.7
<0.05
0.03 <0.0001 <0.0001
1000个ICU停留日的菌血症例数
3.9
2.8
<0.01
积极的镇静镇痛明显降低ICU患者的NP发生率
Crit Care Med 2006; 34:
重症病人获得充分的镇静和镇痛 是ICU监护的重要组成部分
可使撤机失败的患者顺利撤机
镇静评估
ICU镇静/镇痛强调目标化管理，无目的 的或者无监控的镇静/镇痛往往导致副作 用增加而违背治疗的初衷 对于治疗的起点和中间过程所要达到的 镇静深度的设定至关重要 系统性的评估则是目标实现的根本保障
评估的执行远较评估方法的选择 更为重要
目前对于镇静评估的方法有多种 量表 评分仍然是最有效的方法 ２０００年对欧洲的医院ＩＣＵ镇静评 估情况的调查显示，由麻醉科医师主导 的ＩＣＵ镇静／镇痛治疗施行最为有效 在ＩＣＵ中贯彻一种使医师和护士都能 执行系统性评估的制度更为关键
定义
狭义：镇静 广义：镇静+镇痛
内容
ICU患者需要镇静/镇痛吗？ 如何实行有效的镇静/镇痛？
一.ICU患者需要镇静/镇痛吗？
重症医学（Critical Care Medicine） 是近20年来发展起来的一门医学分科。 重症加强治疗病房（ICU）是由受到专 门训练的医护人员，利用先进的监护 设备和急救措施对各种重症及并发症 进行全面的监护和治疗的单位。 镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技 术
镇静、激动评分(sedationagitation scale, SAS)
分级更为细致, 尤其适于机械通气的患 者 重症患者应达到2分，使患者处于深度镇 静，轻症患者4分较为合适
撤除时机的选择
对患者进行病情状况的全面分析， 找出并监控导致病人激动烦躁的主 要原因是撤除镇静／镇痛治疗的重 要前提。
30%
22.8% 兴奋 无兴奋
20%
17.0% 13.8%
10%
9.4% 6.9% 5.1% 5.0% 2.6% 2.3%
0%
l/% /% /% /% 染 痛 co 染 感 绞 h感 管 菌 血 症
院
心
导
医
型
入
异
变
插
Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757
U
ca t