2015不良事件警示

患者D
左髌骨骨折
大腿
Ⅱ期
2015-1-30
院内压疮
管理
未配备足够 的气垫床 缺乏敷料使 用的培训 防压疮 敷料品 种单一 床单不平整
材料
床单潮湿未及时更换
院内压疮处 罚力度不够 风险防范培 训不到位
气垫床数量有限
气垫床故障
翻身时间不符合要求
交接班不到位
风险预计能力不足 风险防范意识差 对高危患者护理 措施执行不到位
• 严禁静推！！！！ • 严禁抽好后备用！！1
查对制度执行不严
• ０.９％氯化钠与 • 10%氯化钠的区别
－－剧毒药物概念不 清
• ０.９％氯化钠为等渗盐水可静推 • 10%氯化钠严禁静推
查对制度执行不严 --过期药物 案例5
某医院在抢救病人时，遵医嘱应用“盐酸肾 上腺素1ML静脉注射”，但病人抢救无效死 亡，事后家属发现“盐酸肾上腺素”已过 有效期，诉病人死亡是因应用了过期的药 物所致，引发医疗纠纷。
护理安全警示教育
2015年1月
全年不良事件汇总
45 例 40 数 35 30 25 20 40
26
15
10 5 0 上半年 下半年
2015-1-30
14 8
13
9
2
9
3
4 0
4 院内压疮 0 4 管路滑脱 8 14 给药差错 13 9
跌倒 3 4
意外事件 2 9
小计 26 40
给药差错层级分布
N4, 4
• 某科室夜间护士，未按护理巡视制度按时 巡视病房，未发现病人私自外出走失，一 直未归，未及时通知医院及家属，造成了 医院与病人家属之间的纠纷。
不按制度和规范操作 案例8
• 某护士在为一老人应 用留置针穿刺输时， 未做好后置处理工作 ，致使留置针内置导 针遗留在病人床上， 导致病人扎伤，家属 极其不满护士的行为 ，引发了医患纠纷。
患 者
2014年管路滑脱
胃管, 7
上半年, 8
下半年, 14
尿管, 4
引流管, 1 PICC管, 1
2015-1-30
气管插管, 1
材料
约束带太松
对躁动病人缺乏 有效固定工具 胶布粘贴不牢固
管理
舒适度下降
管路材质欠佳 缺乏约束具的培训 新护士多， 培训难度大
风险意 识培养 Leabharlann Baidu够
护患沟通不到位 缺乏管路护理知识
院内压疮
诊断 风险评估 原因 结果
患者A
肺部感染
7分
无创呼吸机辅助 呼吸保护不到位、 鼻骨外侧（左） Ⅱ期 固定松紧不适宜 卧床患者、 未使用气垫床、 翻身不及时 消耗性疾病 夜间未翻身 无气垫床 止血带选择不适宜
患者B
肺内感染
12分
骶尾部
Ⅱ期
患者C
胰腺癌转移
16分 止血带 压迫止血
胸椎隆突处
Ⅱ期
缺乏有效观察 盲目执行医嘱
树立安全第一观念
安全
100-1=0
转变观念
• 苛责文化 缺陷分享文化
• 管理者转变观念 – “出错必罚”使部分错误难以浮出水面 – 报告多寡不代表科室安全的程度 – 分析问题是管理的重要工作 • 护士转变观念 – 改变独自修正错误问题的方法 – 有义务说出安全隐患或虚惊事件
• 2000年3月21日，一位死于某医院的患者的 死因已被查明。当日早晨，护士在为这位 72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌 药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者 静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰 竭，于注药后1h死亡。
查对制度执行不严 ——药物应用途径 案 例6
不按制度和规范操作 案例7
管路固定方法不当
躁动
家属自行松 解约束带
管 路 滑 脱
未定时评估 查看
未采取有效的约束 安全风险意识差
遵医行为差
护士
患者
管路滑脱
• • • • 妥善固定是预防管路滑脱的根本措施。 健康教育是预防管路滑脱的重要保证。 认真交班能及时发现风险并及时处理。 正确使用约束带可减少自行拔管的发生。
要树立“每根管路都关系到患者的生命”的意识！
病人识别因素 案例1
• 典型案例为某医院心脏病病人与甲状腺病 人同时手术，错把心脏病病人手术做成了 甲状腺手术，切除了甲状腺，成了轰动医 疗界的医疗事故。
病人识别因素 案例2
• 夜班护士为白班新入5床病人肌肉注射药 物， 5床病人暂不在病房，6床陪人，一位 老大爷躺在5床上，护士叫病人名字，老大 爷含含糊糊，护士错认为是病人，给老大 爷注射了针剂，致使严重护理差错。
2015-1-30
制度
医嘱查对制度 落实不到位 服药查对 制度落实 不到位
环境
护士风险 意识差 人力资源 相对不足 病区未实现 弹性排班
交接班制度 落实不到位
警示教育不够
护士间沟通 不良 护患沟通 不良 责任护士药 品宣教较少 护士责任心 不强 交班护士交 班不完全 接班护士接 班不仔细
未严格执行 三查七对
！
N2, 4
N0, 11
N1, 2
2015-1-30
护理不良事件案例-遗漏给药
①医嘱克赛0.4ml ih q12h ,护士录入医嘱后因 中午班两人值班沟通不到位导致漏执行， 夜班护士核对时发现，导致克赛少注射一 次 ②护士发口服药时遗漏半片药在药盒内，患 者漏服。 ③新医嘱左氧氟沙星及奥硝唑q12h,白班执行 后，第二次给药的液体未集中放置，夜班 护士未认真检查当班治疗完成情况而漏执 行。
不按制度和规范操作 案例9
• 2000年5月25日，一位62岁的急性颅内出血 男性患者，在K医院，由于供给氧气的通路 被阻断而发生猝死。5月25日17时30分，患 者的长女发现护士给患者换完尿布后，供 氧装置的管道已脱开，随即患者于1h后死 亡。
缺乏有效观察 盲目执行医嘱 案例10
• 糖尿病病人——餐前注射胰岛素 • 某糖尿病病人，需在餐前皮下注射胰岛素 控制血糖，在病人未正常进食的情况下， 护士照常按时为病人注射了胰岛素，致使 病人低血糖昏迷，经过及时抢救，才转危 为安。
护理安全的自我保护
一旦发生失误，不论问题大 小、轻重要立即报告医生 护士长或在场护士，不隐
瞒情节，立即采取有效的
补救措施，把不良后果缩 小到最低限度。
忠诚老实、实事求是
善于主动学习和借鉴他人经验
• 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。
• 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。
• 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训， 这是最可悲的教训。
营养不良
疾病原因 拒绝翻身
配合意识差 家属拒绝使用气垫床
院 内 压 疮
高危患者护理措 施实施不及时 敷料使用不规范
感觉功 能障碍
活动能力 缺乏
护士
2015-1-30
患者
护理不良事件案例-药物渗出
卧床患者，于下肢内踝处留置针输注 10%葡萄糖+50%葡萄糖，造成药物渗出。
2015-1-30
输液渗出-皮肤损害
医嘱传达错误 案例3
• 某实习护士实习期间：带教老师安排实习 学生单独操作，没交代清楚，实习护士将 胃管注入的“凝血酶”，错误注入了静脉 ，致使病人死亡，造成当时轰动社会重大 医疗事故。
查对制度执行不严
－－剧毒药物概念不清 案例4
某位护士在执行静脉推注时，错将10%氯化钾 当做０.９％氯化钠溶药为病人注射，幸亏 同伴及时发现，才杜绝了一次医疗差错。 10%氯化钾与０.９％氯化钠 • 10%氯化钾只可静滴
拒绝留置中 心静脉导管
50% 葡 萄 糖 外 渗
被动活动留 置针脱出
上肢血管条件差 下肢血管脆性 大，通透性大
损伤血管内壁
护 士
患 者
2015-1-30
整改措施 ：
1、静脉治疗规范：成年人不宜选择下肢静脉 进行输液。 2、静脉治疗规范：外周静脉留置针宜用于短 期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等 持续性静脉输注。鼓励长期输液或输注刺 激性药物的病人行PICC和CVC。 3、若患者拒绝留置中心静脉导管，输注刺激 性药物前必须与患者或家属签署刺激性药 物知情同意书，取得理解。 4、患者输注刺激性药物时，责任护士全程加 强巡视，重点宣教，给予更多的关注。
发生后的第二天
发生后一周左右
发生后二十多天
药
浓度高 刺激性大 外渗后对组 织损伤大
物
管 理
中心静脉导管 适用范围培训 不规范 护士对《静脉 治疗规范》理 解不到位 患者多， 护士精力 不够
选择内踝不易固定
穿刺部位 选择不恰当 选择下肢：血流缓慢 输液前评估不到位 穿刺后宣教不到位 重视程度不够 穿刺技术 不过关 输液过程中巡视不到位 输液结束后观察不到位
遗 漏 给 药
医嘱执行 有漏洞
交班前未查 对当班工作 完成情况
交班内容 有遗漏 药品放置 未定位 岗位职责不明 确
2015-1-30
人员
流程
防范用药错误
• 现实中，完成工作、提供服务是大家最为关注的
– 潜意识上误区：完成患者给药或治疗
药 物 患 者
– 树立“准确完成患者给药或治疗”意识
药 物
核 对