2015年全年护理不良事件讨论分析

100.0 0%
2015年度护理不良事件分析-柱状图
20
18
18
16 14
14
12
10
8
6
4
2
0
17
给药 错误
院内 压疮
利器 刺伤
导管 拔除
液体 外渗
输血 反应
7
55
444
标本
跌倒
采集
执行医嘱错错误误
输液
漏转抄医反嘱应
3
3
烫伤
3
222
外出违反操作自规杀程 仪器、设备带发来生的意损外害
1
2015年度护理不良事件分析-饼图
2015年商洛市中心医院护理不良事件统计分析-柏拉图
94 75.2
80% 78.72%
82.97%
86.17%
89.36%
92.55%
94.68%
96.80%
98.93%
100.00% 80.00%
74.46%
70.21%
64.89%
56.4
59.57%
60.00%
52.13%
37.6
37.23%
40.00%
使用废纸转抄医嘱 料
护士工作量大 医嘱字迹不清晰 环
重复转抄医嘱，工作量大
2015年度护理不良事件各科室分布
例数
8
7 7
6666 6
5 5
4444 4
33333 3
2222222 2
1111111111111 1
0000000 0
外二科 神内三 内九科 内二科 骨一科 儿科重症 中西医二 新生儿科 内四科 康复医学 重症医学科 外一肝胆 外三科 手术室 口耳科 外一泌尿 神内二 皮肤科 内十科 急诊室 骨四科 妇科 眼科 外一胃肠 神内ICU 内一血液 内五科 内十二 内三科 内八科 骨二科 儿科一 儿科二
18.8
18
17 19.15%
14
20.00%
7
5
5
4
4
4
3
3
3
2
2
2
1
0 0.00%
0.00%
例数 累计百分比
给药 院内 错误 利器 压疮 导管 刺伤 液体 拔除 输血 外渗
反应 标本 采集 跌倒
执行输医液嘱错错误误 漏转抄医反嘱应 烫伤
仪器、外设出备违带反发来操生的作意损自规外害杀程
方法 健康宣教不到位
产科
CCU 中西医一
透析室 神内一 内一呼吸 麻醉苏醒室 介入手术室 骨三科
未发生护理不良事件的科室
内科系统：内一呼吸科、神内一病区、中西医 结 合一病区、透析室 外科系统：骨三科、麻醉苏醒室、介入手术室
谢谢！
厕所台阶较多 光线暗
楼梯口光线暗
方法
人
非紧急情况下执行口头医嘱
违反医嘱制度
未严格执行查对制度 三查七对不严格
责任心不强 护士
知识缺乏
化验单
医生字迹潦草
材料
护士工作量大
环境
标本采集错误
危重患者较多
法 未严格执行查对制度
人
转抄的医嘱未经双人核对 护士 责任心不强监督检查力度不够护士长 年资低
执行医嘱错误
环境
血液制品存放不合理
方法
未严格执行分级护理制度 巡视病房不及时
人员
未严格执行交接班制定
患者病情好转，放松看护
患者
经验不足 护士宣教不到位
安全意识缺乏 文化程度低
营养不良，消瘦
护士 知识缺乏 责任心不强
跌倒
床单不平整
防压疮材料不合理
橡胶单
材料
护工拖地，未悬挂防滑警示标识 厕所湿滑
地面积水未及时处理 环境
护士
操作技术不娴熟责任心不强
冬季寒冷
防范措施落实不到位
液体外渗 健康宣教不到位
病房内无卫生间 未及时巡视
环境
方法
评估不到位，预见性差 未严格执行交接班制度
材料
输血器 质量差
人员
过敏体质 患者
责任心不强 护士
安全意识薄弱
输血反应
未严格执行分级护理制度，巡视不及时 方法
阳光直射血液制品 未严格执行输血规范
百分比
2.123.%123.%113.%06% 3.19% 3.19%
3.19%
4.26%
19.15%
4.26%
4.26%
18.09%
5.32%
5.32% 7.45%
14.89%
给药 错误
院内 压疮
利器 刺伤
导管 拔除
液体 外渗
输血 反应
跌倒
标本 采集 错误 执行医嘱错误
输液
2015年护理不良事件分析-柏拉图
2015年度护理不良事件讨论分析
2016年1月18日
2015年度护理不良事件统计类型
类型 时间
Leabharlann Baidu
给 药 错 误
院 内 压 疮
利 器 刺 伤
导 管 拔 除
液 体 外 渗
输 血 反 应
跌 倒
标 本 采 集 错 误
执 行 医 嘱 错 误
输 液 反 应
漏 转 抄 医 嘱
烫 伤
违 反 自操 杀作 规 程
外 出 发 生 意 外
知识缺乏
PICC导管相关知识培训不到位
人 未严格执行交接班制度
肢体活动较频繁 新生儿
未严格巡视 护士
知识缺乏 知识缺乏，依从性差
工作量大
PICC置管患者
拔管
导管材质差 材料
危重患者较多 环境
护士偏年轻
材料
人
输液肢体活动
微量泵
患者
高渗液体 仪器使用注意事项未掌握 护士安全防范意识薄弱知识缺乏 血管弹性差 液体
仪器、 设备 带来 合计 的损 害
合 计
18 17 14
7
5
5
4
4
4
3
3
3
2
2
2
1
94
百分 比
19 .1 5%
18. 14. 7.4 5.3 5.3 4.2 4.2 4.2 3.1 3.1 3.1 2.1 2.1 2.1 1.06 09% 89% 5% 2% 2% 6% 6% 6% 9% 9% 9% 3% 3% 3% %