药物配伍和相互作用

药物配伍与相互作用

北京大学药学院临床药学系讲师段京莉

药物相互作用（drug interaction）是指某一种药物的作用由于其他药物或化学物质的存在而受到干扰，使该药的疗效发生变化或产生药物不良反应。作用受影响的药物称为目标药，其它药物则为相互作用药，如两药互相影响，各自都兼具“目标药”和“相互作用药”的性质，这种相互作用称为双向相互作用。药物相互作用虽然有多种表现，但其结果只有两种可能，作用加强或作用减弱。临床多药合用时，应力求避免因产生药物相互作用导致其中某药的毒性加大或疗效降低，作到合并用药带来疗效提高或毒性减轻的良好效果。

药物相互作用可能有三种作用方式：药物在体外相互作用；药物在药代动力学方面相互作用；药物在药效学方面相互作用。

一、药物在药剂学方面的相互作用（药物在体外相互作用）

药物在体外的相互作用指的是在患者用药之前，药物相互间发生作用，使药性发生变化。

1. 药物配伍禁忌

药物合用时由于制剂不合理，发生直接的物理化学反应，导致药性改变，即一般所称化学配伍禁忌或物理配伍禁忌。

1.1 物理配伍禁忌：

药物配伍时发生了物理性质的改变，如果得不到符合要求的制剂则属于禁忌。物理配伍变化一般属于外观上的变化，如出现混浊、沉淀、结晶等现象，如果条件改变还可能恢复制剂的原来形式。

1.2化学配伍禁忌：

是指药物之间发生了化学反应，使药物产生了不同程度的质变化而失效。化学作用的产生一般表现在产生沉淀、产生气体、爆炸或燃烧等现象上，但亦有许多药物的分解、取代、聚合、加成等化学难以从外观看出来。

配伍禁忌往往是物理与化学的因素的相互影响而造成的，其结果也必然影响到疗效。

2 注射液的配伍变化：

目前药物治疗上广泛采用注射液给药而且常常多种注射液配伍在一起注射。注射液中产生配伍变化的因素很多，其中主要有以下四个方面：

2.1 输液的组成：常用的输液有5％葡萄糖注射液，等渗化钠注射液、复方氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液、右旋糖酐注射液。转化糖注射液及各种含乳酸钠的制剂等，这些单糖、盐、高分子化合物的溶液一般都比较稳定，常与注射液配伍。有些输液由于它的特殊性质，而不适于某些注射液的配伍。如：血液、甘露醇、静脉注射用脂肪油乳等。

2.2 输液与添加注射液间的相互作用：

2.2.1 溶媒组成的改变：注射剂有时为了有利于药物溶解、稳定而采用非水性溶媒如乙醇、丙二醇甘油等。当这些非水性溶媒的注射剂加入输液（水溶液）中时，会由于溶媒组成的改变而析出药物。

2.2.2 pH的改变：注射液pH值是一个重要因素，在不适当的pH下，有些药物会产生沉淀或加速分解。许多抗生素类药物不同pH条件下其分解速度颇不同。如乳糖酸红霉素在等渗氯化钠中（pH约6.45）24小时分解3％，若在糖盐水中（pH约5.5）24小时则分解32.5％。输液本身pH是直接影响混合后pH的因素之一。而各种输液有不同的pH值范围，而且所规定的pH范围较大。例如葡萄糖注射液的pH规定为

3.2~5.5，如pH为3.2则与酸不稳定

的抗生素配伍时会引起分解失效的百分数较大。如青霉素G在pH值为4.5的溶液中在4小时内损失10％，而在pH3.6时，1小时即损失10％；4小时损失40％的效价。pH对药物稳定性影响极大。

2.2.3 缓冲容量： pH是受注射中所含成份的缓冲能力决定的。有些输液中含有阴离子如乳酸根等，它们有一定缓冲容量。在酸性溶液中沉淀的药物，在含有缓冲能力的弱酸溶液中常会出现沉淀。如5％硫喷妥钠10ml加入生理盐水或林格氏液（500ml）中不产生变化，但加入5％葡萄糖或含乳酸盐的葡萄糖液中则析出沉淀。

2.2.4 离子作用：有些离子能加速某些药物的水解反应。如乳酸根离子能加速氯苄青霉素的水解。

2.2.5 直接反应：某些药物可直接与输液中一种成份反应。如四环素与含钙盐的输液在中性或碱性下，由于形成螯而合物而产生沉淀。

2.2.6 电解质的盐作用：例如两性霉素B在水中不溶，在强酸性及强碱性溶液中能溶解（1mg/ml），本品的注射用水的溶液为胶体分散，只能加在5％葡萄糖注射液中静滴。如果在大量电解的输液中则能被电解质盐析出来，以致胶体粒子凝集而产生沉淀。

2.2.7 聚合反应：有些药物在溶液中可能形成聚合物。有人认为青霉素的变态反应与形成聚合物有关。聚合物形成过程与时间及温度均有关。

2.2.8 药物与机体中某些成份的结合：某药物如青霉素与蛋白质能结合。这种结合可能会增加变态反应，所以这种物质加入蛋白质类输液中使用是不妥当的。

2.3 注射液之间的相互作用：两种注射液混合后的药物浓度比与输混合者大，因而更容易出问题。这方面的配伍变化，大部分是由于pH改变的影响。由于两种注射液的pH稳定范围差较大，所以在混合容易产生配伍变化

2.4 影响配伍变化的其它因素：

2.4.1 配合量：配合量的多少影响到浓度，药物在一定浓度下才出现沉淀。如阿拉明注射液与氢化可的松琥珀酸钠注射液，在等渗氯化钠或5％葡萄糖注射液中各为100mg/L时，观察不到变化。但浓度为300mg/L氢化可的松琥珀酸钠与200mg/L阿拉明时则出现沉淀。

2.4.2 反应时间：许多药物在溶液中的反应有时很慢，个别注射液混合数小时才出现沉淀，所以在短时间内使用完是可以的。输液一般在4小时内应输完。如需要的量较大时，可分为几次输入，每次重新配合，这样还可减少液被污染的机会。

2.4.3 温度：反应速度受温度影响很大，一般每升高10℃反应速度增加2~3倍。所以如将粉末或冻干的粉针剂制成贮备溶液时，此浓溶液应贮存于冷暗处，以防止因温度过高或时间过长而变质。

2.4.4 氧与二氧化碳的影响：有些药物制成注射液须在安瓿内充填惰性气体（如N2等），以防止药物被氧化。

2.4.5 光敏感性：有些药物对光是敏感的，如两性霉素B、呋喃妥因钠、磺胺嘧啶钠、核黄素，四环素等药物。两性霉素B的液体应以黑纸遮好，避免强光照射。

2.4.6 混合的顺序：有些药物混合时产生沉淀现象可用改变混合顺序的方法来克服。如有些药物混合时可先稀释在混合，则不会析出沉淀。

2.4.7 成份的纯度：有些制剂在配伍时发生的异常现象，并不是由于成份本身而是由于原辅料含有杂质所引起。此外注射剂中常常加有各种附加剂，如缓冲剂，助溶剂、抗氧剂等，它们之间或它们与药物之间往往会发生反应而出现配伍变化。注射液中有极小一部分为油性溶液混悬液，由于油水不相混溶，所以这些注射液与水性溶液配合伍后一般情况下得不到均匀的分散体系，通常不宜配伍使用。

3. 生物利用度的影响

药物在其固体剂型中可能与赋形剂发生相互作用，使药物的生物利用度因制剂的不同配方而发生变动，同一种药物由于赋形剂的变更，不注意调整剂量就会带来不良后果。

二、药物在药代动力学方面相互作用

机体对药物的处理是药物与机体相互作用的一个重要组成部分，这一个药物代谢动力学过程包括药物的吸收、分布、代谢和排泄四个环节，在这四个环节上均有可能发生药物相互作用。药动学的相互作用主要是指一种药物能使另一种药物的吸收、分布、化谢和排泄等环节发生变化，从而影响另一种药物的血浆浓度，进一步改变其作用强度。

1.影响药物的吸收：

药物通过不同的给药途径被吸收入血，因此，药物在给药部位的相互作用影响其吸收。

1.1 胃肠道pH的改变：大多数药物属于弱酸性或弱碱性，这些药物通过生物膜的难易与药物的解离度有关，而药物解离度的大小又取决于其所属环境的pH值。例如，应用抗酸药后，提高了胃肠道的pH，此时如果同服弱酸性的药物，由于弱酸性药物在碱性环境中解离部分增多，故吸收减少。一般酸碱度对解离的影响为：

环境性质弱酸性药弱碱性药

解离度↓↑酸性

脂溶性↑↓

扩散力↑↓

解离度↑↓碱性

脂溶性↓↑

扩散力↓↑

1.2 胃肠道排空速度的改变：药物在肠道中吸收的速度决定于进入小肠的速度，影响胃排空或肠蠕动的药物影响其他口服药的吸收。例如吗丁啉加速胃的排空，从而可使某些药物的吸收加快。同样，阿托品由于延缓胃排空，可以延缓某些药物的吸收。

1.3 离子的作用：含二价或三价金属离子的化合物可与其它药物起作用，在胃肠道内形成难溶的和难以吸收的络合物。例如与四环素类抗生素同服时，可以使这些抗生素在胃肠道的吸收受阻，血药浓度下降，导致治疗失败。

1.4 药物间的化学反应：有些药物同服时可互相结合而妨碍吸收。如维生素C具有强还原性，不宜与碱性药物、氧化剂、核黄素等合用等。

1.5 食物的影响：一般情况下，食物减少药物的吸收，有时食物只延缓药物的吸收，但药物的吸收量不受影响。

1.6 其它：

吸附作用：白陶土可减少林可霉素的吸收

削弱肠吸收机能：新霉素能损害肠粘膜的吸收机能，引起吸收不良

胃肠道血液灌注量的改变：某些心血管活性药物可改变其它药物的吸收

肠道内环境的改变：某些抗生素抑制肠道菌群，与口服抗凝药合用使抗凝作用增强

2.影响药物的分布

药物合用后，在分布环节上的相互作用主要表现为相互竞争血浆蛋白结合部位，改变游离型药物的比例，或者改变药物在某些组织的分布量，从而影响药物的消除。

2.1 竞争蛋白结合部位：药物经吸收进入血循环后，大部分药物以不同程度与血浆蛋白特别