2013年版放射质控检查标准
2013年版放射质控检查标准
总 200 分（二级医院除缺项外，计应得总分），扣分分，得分分，得分率 %
放射科2013年6月份质控总结
放射科2013年6月份质控总结 本月质控小组共进行质控活动5次，主要针对图像质量、报告单书写质量、技师对操作规范的掌握应用、机器设备的维护保养等进行检查和质控，X线诊断符合率及MR诊断符合率也将纳入统计分析范围。召开质控小组会议2次，并对存在的问题提出整改意见。具体内容如下： 1、抽取272301-272400，272401-272500，272501-272551X线片，检查X线 片图像质量，分析影响因素。 2、随机抽取X线诊断报告单100份（273901—274000），检查报告单一般项 目书写、征象描述和诊断意见等内容 3、现场跟踪检查胸片摄影操作规范； 4、检查急诊X线照片质量，片号9913101-9913200，检查X线片图像质量并 分析影响因素； 5、检查设备维护和保养情况； 6、召开科室质量管理与安全小组会议2次； 一、主要质控指标完成情况 大型X线机照片检查阳性率：58.3%， 大型X线机照片检查甲片率：47.7%， 大型X线机检查诊断符合率：74.2%， MRI检查阳性率：96.7%， MRI检查诊断符合率：93.75%。 二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、诊断符合率） （一）各项工作量完成情况 照相：4111人次 钼靶：92人次 胃肠：461人次 透视：953人次 造影：57人次 MRI：1068人次
（二）图像质量评价1）、整体影响因素统计：
2)、我科门诊、急诊、北院图像甲片率分别为：59.9%、40.0%、12.0%。 总之：甲片率较低的原因 1）、急诊科及北院区甲片率较低，影响了整体甲片率。 2）、技师责任心不强，摆位不正，占门诊非甲片因素37.3%。 3）、病人不配合造成的体位不正，北院所占比例较大，考虑为小儿胸片肩胛骨因素影响。 4）、半透光异物占22.9%，是影响甲片率的第二大原因。 三）、改进措施： 1）、加强技师责任心，甲片率与绩效挂钩，加大奖惩力度。 2）、小儿胸片评价标准去除肩胛骨影响因素。 3）、照片时尽量去除衣物。 （三）、诊断符合率评价 一）、质控指标完成情况 大型X线机检查诊断符合率与诊断不符合对照：
放射科质控内容
（一）建立健全质控计划 1、制度：20个左右。 2、预案及流程： ①放射意外事件处置预案与流程 ②紧急意外事件抢救预案与流程 ③参加医院组织的其它预案培训。 3、规范及流程 ①科室服务规范与流程 ②透视规范与流程 ③拍片规范与流程 ④报告书写规范与流程 4、质控指标：各种文字资料健全。各具体控制指标有关部分细讲！ （二）建立健全质量控制 区质控中心→质控委员会→医院质控组织→质控领导小组→科室质控组织→个体质量控制 （三）依法执业质量控制 1、符合《放射诊疗管理规定》，办理《放射诊疗许可证》。 2、放射人员岗前培训合格，具备执业资格。 3、放射场所符合法律规定。做好警示、宣传标志。 4、严格按法律规定做好放射防护工作。 （四）放射防护质量控制
1、放射工作人员防护 ①按规定定期培训，思想上重视。 ②定期个人剂量检测和体检，建立档案。 ③定期环境检测，确保工作场所无射线。 2、受检者及陪检者防护 ①做好受检者防护，关键提高防护的依从性。 ②陪检者防护： 病情允许，不许陪检人员进入X光检查室。 病情严重，须陪检者进入X光检查室时，应做好防护。 ①特别注重早孕妇女、婴幼儿的防护。 ②禁止任何人在放射区域候诊或逗留。 （五）放射诊断设备质量控制 1、保证机器设备各项参数符合诊断要求。 2、定期检测，检测报告及时存档。 3、设备维修保养，详细记录。 （六）图像质量控制优质片率（数字）≧60% 优质片率≧30% 1、图像对比度：图像对比度适中 2、图像层次：图像层次要分明 3、投照野投：投照野适中 4、伪影： ①不影响诊断的伪影
②可误认为病变的伪影， ③伪影较大，掩盖诊断区 ④呼吸伪影或运动伪影 ⑤污片、划片、裂片 5、图像标识：标识要完整，重要标识要明显，切忌无标识 6、摄影体位：常用体位标准化，特殊体位要准确， 切忌体位错误（与申请单不一致） 7、图像放大：图像放大比例要一致，胶片尺寸要合理。 8、布局美观。 9、图像无失真、变形。 10、影像保存：数字影像电脑保存。人工胶片保存（借阅手续）。 要求：每张所拍片子对照以上10条标准进行质控统计，月底汇总，做好记录。 （七）诊断质量控制 ①核对检查项目与申请单相符报告合格率≧95% ②一般项目齐全诊断准确率≧95% ③报告格式规范，重点突出报告存档率≧ 100% ④描述部分：条理清楚，术语准确，病灶征象描述详尽， 正确描述鉴别征象。描述内容与诊断意见一致。 ⑤诊断意见：要确切，尽量做出明确诊断。 ⑥建议性意见：要合理，尽量写明进一步检查方法和要求。
湖南省放射治疗质量控制指标与标准
湖南省放射治疗质量控制标准与指标 （2011年6月修订） 为保证临床放射治疗的医疗质量和安全，根据中华人民共和国卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2010年版）》，结合我省近年来质控工作实践，特将原制定的《湖南省放射治疗质量控制标准及评估标准》修改如下： 一、放射治疗质量控制标准 开展放射治疗工作的医疗机构，必须获准省级卫生行政主管部门对放疗诊疗科目的注册登记。 (一)房屋的基本要求 1、有独立的医、护办公室，诊疗室，普通或特制防护的病房(有低剂量率近距离放射单位)。 2、有放射治疗机房、定位设备机房、型模室、物理室。 注：放射治疗及定位机房的设计、防护、消防均须通过省、地市劳动卫生放射质量技术监督等部门检测及验收合格。 (二)放射治疗及配置设备的基本要求 1、深部病灶外部照射治疗机：医用直线加速器或钴-60治疗机； 2、浅层病灶外照射治疗机：医用电子线（加速器产生）或千伏级X线治疗机； 3、模拟定位设备和治疗计划系统（TPS） 4、型模制作设备 5、头、胸、腹、四肢等固定装置 6、电离室型剂量监测仪、个人剂量监测仪 其中三级医院需增配： 1、三维放射治疗计划系统（TPS） 2、专用模拟定位机 3、近距离后装治疗机 4、有条件的单位配置三维水箱 注：大型放射治疗机及剂量仪必须有质量合格证，并经省、地市劳动卫生放射质量技术监督部门验收合格。 (三)放疗医技人员的基本要求 人员配备：放疗医师、临床放射物理师、放疗技师、维修工程师及护师。 医师与物理师及技术员比例的最低要求为5：1：3。 1、放疗医师：具有临床医疗专业本科（2004年以前人员应具大专或中专学
历并具有中级职称）以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获得相应专业的上岗证书（放疗科或肿瘤科内必须有一名具有放疗专业中级以上任职资格的放射肿瘤医师）。 2、临床物理师（必须配有专职物理师）：具有大学本科以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获得相应的专业上岗证书；或具有中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员。 3、放疗技师：具有医疗专业大专（2004年以前人员需有中专以上学历）以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获相应的专业上岗证书。 4、机器维修工程师：经过相关专业培训（可兼职）。 二、科室管理制度 放疗科是临床科室，其人员，设备，病区不得多头管理及分割管理，以确保医疗质量及安全。 (一)临床治疗方面 放疗医师 1、治疗病人需临床诊断明确（应有组织病理学或细胞学证据）。 2、建立、完善三级医师查房制度和疑难病例讨论制度。 3、严格按照ICRU 50号文件要求执行，包括放疗前明确靶区范围、设野的合理性及相关补偿技术、射线质及能量的选择等等，应用TPS指导照射野的设计。 4、病历及放疗单中应记录所用射线质及能量、患者的体位、固定装置、设野面积、照射野界(以体表较固定的标记为准、定位时X线片或打印图片)、肿瘤深度、源皮距离(SSD)、百分深度剂量、机架角度、机头角度、补偿器、滤过装置、照射方式、单次剂量、总剂量及总次数、周围重要组织和器官的剂量(脊髓、肾、脑干等)。 5、指导技师特殊照射野的摆位及照射。 临床物理师 1、根据临床医师的处方剂量及照射范围要求，优化放射治疗计划。 2、核查临床医师的处方剂量。 3、参与特殊照射野的摆位及照射。 4、定期检测各放射治疗设备的技术指标。 5、不定时地检查放疗技师的照射野摆位及照射情况。 放疗技师 1、每日工作前检查放射治疗机的状况，各种常用摆位辅助用品是否齐，铅托架透光清晰度是否良好。检查机架、机头转角、运动方向、速度是否正常，周围有无障碍物，电子显示角度与刻度是否一至（±0.5°）。治疗床升、降、停止、转角、
版放射质控检查标准
2013年版放射质控检查标准总 200 分（二级医院除缺项外，计应得总分），扣分分，得分分，得分率 %评审项目应得分评审内容评审方法扣分得分扣分理由放射科诊断（包括常规X线、CT、MR）查任命书，排班表，各自独立扣5分，有轮转计划但未实施一、学科5 实行统一管理扣1～3分。建设和设 4 服务项目符合放射诊疗管理规定，与查服务项目，医院诊疗科目许可登记。置、布局、医院诊疗科目和功能任务一致设备设施 3 有明确的服务项目、时限规定现场查看，急诊检查半小时内出具报告，普通检查2小时内符合《放出具报告。射诊疗管 3 提供24*7天X线摄片、床边摄片和查PACS资料。理规定》，CT服务服务项目 2 提供24小时介入诊疗服务查登记（二级医院可缺项）。满足临床 2 普通报告时间精确到时，急诊报告精查诊断报告。诊疗需要确到分（30分）三级医院科主任具备主任医师职称得4分，具备副主任医师 8 根据医院规模和任务配备医疗技术得2分，二级医院科主任具备副主任医师职称人员得4分，人员，人员梯队结构合理。具备主治医师职称人员得2分。从事介入治疗医师至少有1名副主任医师得2分。（二级医院可缺项）。三级医院甲等医院具有 3 名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称得1分。（二级医院可缺项）。按照系统设立专业组，三甲医院应由副高以上负责得 1分，（二级医院可缺项）。三甲医院放射科为国家级质控
中心或重点专科3分，省级质控中心或重点专科 2分，市级质控中心或重点专科1 分。3 重点学科建设三乙医院放射科为省级质控中心或重点专科3分，市级质控中心或重点专科2 分。（二级医院可缺项）。 1 评审项目应得分评审内容评审方法扣分得分扣分理由 3 介入技术、介入诊疗项目符合准入要查卫生部门认定的资格。 二、技术、求人员和设 3 介入诊疗人员取得准入资格介入诊疗人员准入取得卫生部门认定的资格2分，医院对介备符合放（二级医院可缺项）入诊疗操作人员实行授权1分。射诊疗管 3 从事放射诊断应有执业医师资格查相应证书，1人不符合扣1分。理规定 4 从事CT、MRI医技人员及DSA技师应三甲医院CT、MRI上岗证医技各8本，DSA技师上岗证2本，（15）经上岗培训三乙医院CT、MRI上岗证医技各6本，DSA 技师上岗证2本。缺1人扣1 分。查配置许可证，缺1份扣分。 2 大型乙类设备具有配置许可证查制度建立情况及工作人员知晓情况，缺1项扣1分。 3 建立放射科各级人员岗位职责三、影像按《放射科管理与技术规范》，查制度建立情况及工作人员 3 建立放射科管理制度质量控制知晓情况，不完善扣1～3分。与持续改抽查X线、CT、MRI报告各20份，按照2011年省放射科影15 诊断报告质量进像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣1分。（50分）图像质量抽查X线、CT、MRI报图像各20份，按照2011年省放射科15
放射科质控总结.docx
放射科 2017年1月份质控总结 本月质控小组主要针对图像质量、报告单书写质量、放射科申请单、危急值等进行检查和质控，并对存在的问题提出整改意见。具体内容如下： 1、抽取普通门诊 P86840-P87072X 线片，检查 X 线片图像质量，分析影响 因素。 2、检查急诊 X 线照片质量，片号 P87122-P87369检查 X 线片图像质量并分 析影响因素； 3、随机抽取 X 线、 CT 诊断报告单及放射科申请单200 份（ P87035— P87330 ），检查申请单、诊断报告单的一般项目书写、征象描述和诊断意见等内容 4、检查设备维护和保养情况； 5、检查危急值完成情况 6、召开科室质控小组会议 1 次； 一、主要质控指标完成情况 大型 X 线机照片检查甲片率： % ， 大型 X 线机照片检查阳性率： % ， 大型 X 线机检查诊断符合率： % ， CT 检查阳性率： % ， CT 检查诊断符合率： 100% 。 二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、诊断符合率） （一）图像质量评价 1）、整体影响因素统计： 影响因素门诊急诊 技师摆位不正%%
病人不配合导致体位不正 % % 体外有阳性异物 % % 体外有半透光异物 % % 照片对比度差 % % 照片有运动伪影 % % 照片标志与被照肢体重叠 % % 影响 X 线图像质量因素统计图 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 正 . 物 物 差 影 . 不 异 异 度 伪 . . 位 . . 性 光 比 动 体 致 阳 透 对 运 照 摆 导 有 半 片 有 被 师 合 外 有 照 片 与 技 配 体 外 照 志 不 体 标 人 片 病 照 门诊 急诊 2) 、我科门诊、急诊图像甲片率分别为： %、%。 放射科 1 月份甲片率统计 % % % % % 系列 1 % % % % % 门诊 急诊
上海市放射诊断质量控制标准
上海市放射诊断质控中心放射诊断质量控制标准 本贴收到1朵鲜花 放射诊断质量控制标准 (2000～2002) 上海市放射诊断质控中心 目录 正位胸片常规摄片质量控制标准 1-4 上消化道钡餐造影常规摄片质量控制标准 5-8 静脉尿路造影常规摄片质量控制标准 9-12 CT常规摄片质量控制标准 13-16 放射诊断质量控制标准 17—20 正位胸片常规摄片质量控制标准 一、诊断要求 能分辨肺野与纵膈，肺野与胸壁，肺野与肩部软组织的层次，肺纹理清晰可见。 二、体位要求 1．患者面向摄片架直立，前胸紧靠暗盒，身体正中或脊柱正对暗盒中线，暗盒上缘须超出双肩约3cm.肘部弯曲，手背放于髋部，两肩尽量内转紧靠暗盒，使双肩胛骨不致与肺部重叠。两肩对称平放，使 锁骨成水平位。 2．曝光时嘱患者深吸气后屏住。 三、摄片要求 1．肩胛骨应投影于肺野之外，双侧锁骨对称放平。 2．第l～4胸椎椎体及心影后肋骨应隐约显示。 3．胸部投照在胶片两侧正中，肩部软组织影上留3～5cm。 4．铅字号码放在右肩部软组织上约2cm处，正面显示，序列从左至右排列顺序如下： 第一行：(1)年月日(2)右(3)检查号(4)医院名称(5)技术员代号 第二行：病员姓名(手写或其他标记方法) 四、密度要求 1．基础灰雾密度值：D≤0.25。 2．诊断区域的密度值：D=0.25～2.0。 3．空曝射区密度值：D>2.4。 五、评片标准 (一) 一级片标准 1．摄片体位正确：(1)胸部投照在胶片两侧正中，应包括两侧肋骨外缘、两侧肋膈角、肺尖上软组织； (2)肩胛骨应投照于肺野之外，两侧锁骨平行对称：(3)肩部软组织影上留3～5cm；(4)投照影像无失 真变形。
放射科质量控制(精编文档).doc
【最新整理，下载后即可编辑】放射科质量管理制度(2011-09-12 16:50:38) 转载 标签：放射科管理杂谈分类：影像设备管理*维修 1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。 5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。 7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。
8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组 组长：成员： 三、放射科医疗质量管理小组职责 1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。 2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。 3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。 4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。 6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。 7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。 四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则
放射治疗规章制度及质量控制制度
肿瘤放射治疗规章制度 一、放射防护三级责任制度 根据国家《放射性同位素与射线装置安全防护条例》和《放射诊疗管理规定》的有关要求，为落实放射防护的安全责任，制定放射防护三级责任制度：放射防护实行医院（医务科）、科室、使用及维护人员，并定期对放射诊疗操作人员、设备维护人员进行教育和指导，并对直线加速器室的放射防护工作、放射机房现场等定期或经常进行督查，检查防护装置，配合有关部门检测防护效果。 二、放射物理室工作制度 1.严格遵守医院及科室的各项规章制度。 2.积极参加院内及科内组织的政治学习和业务学习。工作中做好与相关部门的协调和配合。 3.计划设计，由医生填好《治疗计划单》并经上级主管医生确认靶区签字后方可执行。计划设计按《放射治疗计划的设计、实施规范》来执行。治疗计划实行三签字制度：《治疗计划单》上有计划设计人（剂量师）、计划组负责的物理师和主管医师的签字。 4.特殊照射，应由医师与放射物理师和技师共同制定治疗方案。 5.物理室人员必须明确其工作职责和工作任务并保证完成。如应按时完成计划设计和放射治疗技术的质量保证（QA）和质量控制（QC）以及放射防护监督等工作。 6.保持工作环境及机房整齐、清洁，在机房内禁止吸烟。 7.各机房保持安静，不得在机房内会客，未经院领导批准不得私自带人参观。 8.操作各放疗设备，必须严格按操作规程进行，做到严肃、认真、负责，爱护设备。 9.每周做一次机器维护，保养。各机器负责人必须认真填写工作记录。 10.科室财产和设备，专人保管。 11.注意防火防盗，下班时应关闭用电设备，关好门窗。 三、CT模拟定位室工作制度 定位室工作人员在科主任领导下进行工作，根据医生对病人治疗方式的选择进行正确的定位。 1.负责定位室设备器材的保管及常规维护； 2.掌握机器的性能和熟练应用； 3.熟练掌握和应用各种病人的定位技术； 4.加强对各室的联系，每一项工作的衔接，减少差错的发生率； 5.加强周围环境管理，减少意外照射事故的发生； 6.加强定位室的防火、防盗等安全工作； 7.搞好定位室及周边环境的清洁工作。 四、体模室工作制度 1.按医院规定作息时间正常上下班。 2.工作中衣帽整洁、具有饱满的工作热情和良好的服务态度。 3.熟练掌握模室各种技术和应用，各种体模的制作，严格按操作规程进行。 4.参加医院及科室组织的政治学习和业务学习。 5.保持工作环境及机房整齐、清洁。 6.负责体模室设备器材和医疗废物的管理。
放射治疗质量控制标准
放射治疗质量控制标准-----------------------作者：
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放射治疗质量保证的基本概念 根据国际标准化组织（ISO）所发布的ISO9001标准，质量保证的定义为：为提供对于符合质量要求的产品或服务的足够信任，所必须进行的全部有计划的和系统的活动。按照卫生组织的定义，放射治疗的质量保证，指的是以肿瘤患者获得有效治疗为目标，使患者的靶体积获得足够的辐射剂量，同时正常组织所受剂量最小，及正常人群所受剂量最小，为确保安全实现这一医疗目的而制定和采取的所有规程和方法。 放射治疗是对肿瘤患者提供的一种医疗服务，是一个复杂的医疗过程。为使肿瘤患者在这一过程中获得安全有效的治疗，取决于各类技术人员的素质，专业水平，及相互之间的配合和协调，也取决于相关的资源，主要是放射治疗设备的合理配置，完好状态极正确操作和使用。 方针和组织：按照国家颁布的相关标准，制定放射治疗中心质量保证的方针，建立和完善质量保证体系。同时确认治疗中心各方面工作人员的组成，权限，指责，相互工作关系设备：放射治疗中心制定设备购置（包括各类材料），验收，维护，检验，使用和操作的相关规程 过程控制：放射治疗中心必须明确和规范，肿瘤患者从进入放射治疗程序直至治疗结束离开，所涉及的所以医疗活动。必要时，参照国家和国际发展水平，制定各类病种的治疗规范。 知识和技能：放射治疗中心应负责按系统方法，培养和提高所有工作人员的知识和技能质量控制：监督质量保证体系的有效性，使其不断完善，并发展相关质量控制的方法 放射治疗质量控制与评价标准 为保证临床放射治疗的医疗质量和安全，根据中华人民共和国卫生部2006年1月20日发布的46号令《放射诊疗管理规定》，结合我省情况，特将原制定的《放射治疗质量控制标准及评估标准》修改如下： 一、放射治疗质量控制标准 开展放射治疗工作的医疗机构，必须获准省级卫生行政主管部门对放疗诊疗科目的注册登记。 (一)房屋的基本要求 1、有独立的医、护办公室，诊疗室，普通或特制防护的病房(有低剂量率近距离放射单位)。 2、有放射治疗机房、定位设备机房、型模室、物理室。 注：放射治疗及定位机房的设计、防护、消防均须通过省、地市劳动卫生放射质量技术监督部门检测及验收合格。 (二)放射治疗及配置设备的基本要求 1、深部病灶外部照射治疗机：60Co治疗机或医用直线加速器 2、浅层病灶外照射治疗机：千伏级X线机或医用电子线 3、模拟定位设备和治疗计划系统（TPS） 4、型模制作设备 5、头、胸、腹、四肢等固定装置
放射科质量管理制度(最完美版)
放射科质量管理和质量控制改进措施方案 一、天水新天坛医院放射科医疗质量管理制度 1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。 5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。 7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。 8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组 组长：张建平 成员：李康宁王文洁张玉红张伟军 三、放射科医疗质量管理小组职责 1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。
2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。 3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。 4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。 6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。 7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。 四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则 根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定《放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节》。 一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。 1.提高各级影像专业技术水平； 2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理； 3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策； 4.通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。 二.放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。 三.管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。 四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。 五.根据我院实际情况，放射科分为普放及CT两个组。CT室由从事多年CT工作的医
放射科度质控的总结
放射影像科2015年质控总结 本年度质控小组共进行质控活动12次，主要针对图像质量、报告单书写质量、技师对操作规范的掌握应用、机器设备的维护保养等进行检查和质控，X线诊断符合率及CT/MR诊断符合率也将纳入统计分析范围。召开质控小组会议12次，并对存在的问题提出整改意见。具体内容如下： 1、抽取DR272301-272400，DR272401-272500，DR272501-272551X线片，检 查X线片图像质量，分析影响因素。 2、随机抽取X线诊断报告单100份（DR273901—DR274000），检查报告单一 般项目书写、征象描述和诊断意见等内容 3、现场跟踪检查胸片摄影操作规范； 4、检查急诊X线照片质量，片号DR313101-DR313200，检查X线片图像质 量并分析影响因素； 5、检查设备维护和保养情况； 6、召开科室质量管理与安全小组会议12次； 一、主要质控指标完成情况 大型X线机照片检查阳性率：58.3%， 大型X线机照片检查甲片率：47.7%， 大型X线机检查诊断符合率：74.2%， MRI检查阳性率：96.7%， MRI检查诊断符合率：93.75%。 CT 检查阳性率：91.7%， CT检查诊断符合率：85.75%。 二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、诊断符合率） （一）各项工作量完成情况
（二）图像质量评价1）、整体影响因素统计：
2)、我科门急诊、住院图像甲片率分别为：59.9%、40.0%。 总之：甲片率较低的原因 1）、住院病人甲片率较低，影响了整体甲片率。 2）、技师责任心不强，摆位不正，占门诊非甲片因素37.3%。3）、病人不配合造成的体位不正，北院所占比例较大，考虑为小儿胸片肩胛骨因素影响。 4）、半透光异物占22.9%，是影响甲片率的第二大原因。 三）、改进措施： 1）、加强技师责任心，甲片率与绩效挂钩，加大奖惩力度。 2）、小儿胸片评价标准去除肩胛骨影响因素。 3）、照片时尽量去除衣物。 （三）、诊断符合率评价
放射科2017-11月份质控总结
投照范围37 运动伪影24 阳性异物影330 对比度差24 标志不正确或与肢体重叠21 影响X线图像质量因素统计图 分析：近来天气转冷，患者穿衣较多，因含有金属或部分衣物密度较高，影响成像质量。2）、10月份我科图像总甲片率为83%，较上月降低，符合影像质控标准。 三、诊断符合率评价 页脚内容3
一）、质控指标完成情况 大型检查11月份诊断符合率与诊断不符合对照： 二）、分析： 本月检查手术诊断符合率分析：本月共随访21例，14例与手术后诊断大致符合，不符合2例，5例未随访到结果。 本月统计二例外伤病例：腹腔大出血，原因待查，诊断脾破裂，术后均发现肝破裂、肝静脉、下腔静脉破裂出血，因我科诊断经验不足，在劳主任主持下重点学习讨论该二例病患的诊断要点。总结诊断要点如下：（1）腹盆腔大量积血，总结以往脾破裂病例，除脾撕裂外，均未见大量腹腔积血出现，以上二例大量腹腔积血均为肝破裂、静脉大血管撕裂造成，往后见腹腔大量积血者，直接诊断不排除大血管撕裂、肝破裂可能。（2）外伤部位，外伤腹腔脏器破裂与受力点密切相关，第一例虽未见直接肝破裂征象，但见明显右侧3-8肋骨骨折，提示肝破裂较脾破裂可能性大。（3）注意肝裂撕裂征象，第二例病例肝左叶平肝裂撕裂，因该病例撕裂部位特殊造成征象疏漏，劳主任提出，注意观察肝膈面上缘，正常肝左叶外侧段与内侧段虽因肝裂在图像显示分离，但是脏面上缘相连，不应出现不平齐征象。（4）二例病例虽有肝破裂，但肝实质内未见血肿密度影、表面光整，脾脏外形不清，甚至因为血凝块出现脾周高低混杂密度影，所以造成了肝未见明显异常征象，诊断脾破裂假象，经讨论后提出，但凡临床高度怀疑肝及大血管破裂、腹腔大量积血者，虽有脾破裂征象，均不能排除肝及大血管破裂可能。 四、危急值报告： 页脚内容4
版放射质控检查标准
2013年版放射质控检查标准总200分（二级医院除缺项外，计应得总分），扣分分，得分分，得分 率% 评审项目应得分评审内容评审方法扣分得分扣分理由放射科诊断（包括常规X线、CT、MR ）查任命书，排班表，各自独立扣5分，有轮转计划但未实施一、学科5实行统一管理扣1?3分。建设和设4服务项目符合放射诊疗管理规定，与查服务项目，医院诊疗科目许可登记。置、布局、医院诊疗科目和功能任 务一致设备设施3有明确的服务项目、时限规定现场查看，急诊检查半小时内出具报告，普通检查2小时内符合《放出具报告。射诊疗管3提供24*7天X线摄片、床边摄片和查PACS资料。理规定》，CT 服务服务项目2提供24小时介入诊疗服务查登记（二级医院可缺项）。 满足临床2普通报告时间精确到时，急诊报告精查诊断报告。诊疗需要确到分（30分）三级医院科主 任具备主任医师职称得4分，具备副主任医师8根据医院规模 和任务配备医疗技术得2分，二级医院科主任具备副主任医师职称人员得4分，人员，人员梯队结构合理。具备主治医师职称人员得2分。从事介入治疗医师至少有1 名副主任医师得2分。（二级医院可缺项）。三级医院甲等医院具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称得1 分。（二级医院可缺项）。按照系统设立专业组，三甲医院应由副高以上负责得1 分，（二级医院可缺项）。 三甲医院放射科为国家级质控中心或重点专科3 分，省级质控中心或重点专科2 分，市级质控中心或重点 专科1 分。3重点学科建设三乙医院放射科为省级质控中心或重点专科3分，市级质控中心或重点专科2分。（二级医院可缺项）。 1 评审项目应得分评审内容评审方法扣分得分扣分理由3 介入技术、介入诊疗项目符合准入要查卫生部门认定的资格。二、技术、求人员和设3介入诊疗人员取得准入资格介入诊疗人员准 入取得卫生部门认定的资格2分，医院对介备符合放（二级医院可缺
放射科质量管理制度
放射科质量管理制度 一、放射科医疗质量管理制度 1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。 5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。 7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。 8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组 组长：黄雄杰、罗官迎成员：侯金锡、陈新校、陈锦兄 三、放射科医疗质量管理小组职责 1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。 2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。 3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。 4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。 6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。 7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。 四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则 根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定《放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节》。 一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。 1.提高各级影像专业技术水平； 2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理； 3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策； 4.通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。 二.放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。 三.管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。 四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认
放射科质量控制标准
放射科质量控制目标 一、诊断报告书写质量控制 1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。 2、“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明，扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、增强情况应描写。 3、“检查结果”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时，详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻关系、有无特征性改变，描述与结论应保持原则性一致。追踪复查，病例要作详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告结论。 4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位基本准确，定性不强求，但要有层次。诊断学意见包括：①肯定性诊断意见；②参考性诊断性意见：如考虑几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个； ③建议性意见：提出进一步检查或治疗观查的建议。 5、报告必须签名，包括书写报告医师及审核医师签名。报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。审核医师必须具备执业医师资格。 6、诊断报告发出时间 普通诊断报告：①急诊一般要求：半小时内出报告，急诊报告注明检查时间（时、分）和报告时间。②门诊2小时内出报告，遇有特殊情况，应向患者说明原因，③特殊检查24小时内取报告。 CT、MRI诊断报告：①门、急诊病人检查完一小时内取诊断报告单；②一般病人24小时内出诊断报告；疑难病例24小时内通知患者取报告的时间。 二、CT检查质量控制 1.CT检查是放射诊断的一种方法，其管理组织体系应统一归属影像（放射）科管理范围。CT质量保证、控制和管理的第一责任者是影像（放射）科主任。 2.检查前向患者解释注意事项，力求良好配合，扫描必须作碘过敏试验，腹部扫描应空腹，检查前口服2%泛影葡胺以减少组织伪影干扰。 3.扫描操作管理 （1）按照CT机规定的操作程序和具体要求进行操作。 （2）按照病例检查要求进行摆位和扫描定位。 （3）严禁重力敲打键盘，一系列的技术操作应做到“轻、准、稳”。
放射质量控制标准
放射质量控制标准和评价办法 一、放射学科组建的基本要求 1、从事放射诊断及投照人员素质要求：放射诊断医师必须为本专业或者临床专业大中专毕业，经过临床及本专业培训（1年以上），且要求有医师执照及执业注册证书方可从事放射诊断医师工作，技术投照人员原则上要求为本专业毕业人员，特殊情况医学相关专业人员经过专业培训（1年以上）如能胜任工作可适当放宽；三级医院必须有副主任及副主任以上职称的诊断医师和主管技师及主管技师以上的技术人员。 CT或MRI诊断医生和技术员必须有相应的上岗证;开展CT或MRI检查，根据病情，需要增强者，必须开展增强扫描，并要求有相应的抢救设备及抢救程序。CT或MRI开诊时相应的医生及技术员必须在上级或同级医院进修学习半年以上，并有进修合格证 2、仪器设备及场地要求：放射设备要求如下： 三级医院：①全身各部位透视、摄影应备有多台普通拍片机，CT断层设备、移动式床旁拍片机；②能开展胃肠道、胆道及泌尿系造影：应备有多功能胃肠机；③应配备PACS系统，实现临床、医技资源共享。④能开展大血管造影技术及介入性放射技术：应备有大型心血管检查专用X光机及其他辅助设备，如高压注射器、快速换片机或快速数字化采集处理设备。二级医院：①全身各部位摄影：应备有多台普通拍片机；②胃肠道造影、胆道及泌尿系造影设备，应备有胃肠造影专用X线机；③透视设备：应备有X线透视机。一级医院：①全身各部位摄影：应备有多功能拍片机；②透视X线机。 机房及机房要求：根据放射防护要求：100mA及100mA 下X线机机房面积应大于25m2，100mA 以上X线机房应大于36m2，双机头X线机房应以两台X线机作要求，机头距墙体距离应大于2m，带有多功能床及其他附属设备，如快速换片机，高压注射器等，应适当扩大机房面积，机房内不应有非相关家具及器物，机房四周X线防护应大于0.5mmPb当量，控制室面积应能满足日常工作及机器维护要求，周边防护应大于1mmPb当量。 暗室及暗室要求：暗室使用迷路，室内装备通风干燥设施，对于手洗片暗室要求有专用水池及进出水设施，暗室面积要求不小于15m2，红灯操作台大于2m，自动洗片机隔室安装，不能隔室安装的要求装备专用排风管道。 3、完善的科室管理制度 ①各级岗位责任制度（主任、副主任、主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医士、主任技师、副主任技师、主管技师、技师及技士），有考勤薄；②透视工作制度；③诊断报告书写制度； ④暗室工作制度；⑤X线机操作及保养制度；⑥差错事故登记及分析制度，有登记分析薄；⑦储片室工作制度，借片、还片制度；⑧财产保管及经济核算制度；⑨科室会议和学习制度；⑩交接班制度及质量控制制度等等。
放射治疗质量控制标
放射治疗质量保证的基本概念 根据国际规范化组织（ISO）所发布的ISO9001规范，质量保证的定义为：为提供对于符合质量要求的产品或服务的足够信任，所必须进行的全部有计划的和系统的活动。按照卫生组织的定义，放射治疗的质量保证，指的是以肿瘤患者获得有效治疗为目标，使患者的靶体积获得足够的辐射剂量，同时正常组织所受剂量最小，及正常人群所受剂量最小，为确保安全实现这一医疗目的而制定和采取的所有规程和方法。 放射治疗是对肿瘤患者提供的一种医疗服务，是一个复杂的医疗过程。为使肿瘤患者在这一过程中获得安全有效的治疗，取决于各类技术人员的素质，专业水平，及相互之间的配合和协调，也取决于相关的资源，主要是放射治疗设备的合理配置，完好状态极正确操作和使用。 方针和组织：按照国家颁布的相关规范，制定放射治疗中心质量保证的方针，建立和完善质量保证体系。同时确认治疗中心各方面工作人员的组成，权限，指责，相互工作关系设备：放射治疗中心制定设备购置（包括各类材料），验收，维护，检验，使用和操作的相关规程 过程控制：放射治疗中心必须明确和规范，肿瘤患者从进入放射治疗程序直至治疗结束离开，所涉及的所以医疗活动。必要时，参照国家和国际发展水平，制定各类病种的治疗规范。 知识和技能：放射治疗中心应负责按系统方法，培养和提高所有工作人员的知识和技能质量控制：监督质量保证体系的有效性，使其不断完善，并发展相关质量控制的方法 放射治疗质量控制与评价规范 为保证临床放射治疗的医疗质量和安全，根据中华人民共和国卫生部2006年1月20日发布的46号令《放射诊疗经管规定》，结合我省情况，特将原制定的《放射治疗质量控制规范及评估规范》修改如下： 一、放射治疗质量控制规范 开展放射治疗工作的医疗机构，必须获准省级卫生行政主管部门对放疗诊疗科目的注册登记。 (一)房屋的基本要求 1、有独立的医、护办公室，诊疗室，普通或特制防护的病房(有低剂量率近距离放射单位)。 2、有放射治疗机房、定位设备机房、型模室、物理室。 注：放射治疗及定位机房的设计、防护、消防均须通过省、地市劳动卫生放射质量技术监督部门检测及验收合格。 (二)放射治疗及配置设备的基本要求 1、深部病灶外部照射治疗机：60Co治疗机或医用直线加速器 2、浅层病灶外照射治疗机：千伏级X线机或医用电子线 3、模拟定位设备和治疗计划系统（TPS） 4、型模制作设备 5、头、胸、腹、四肢等固定装置
放射诊疗质量控制制度
放射诊疗质量控制制度 一、放射诊疗设备应当符合下列要求 (1)安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测，合格后方可启用； (2)定期进行稳定性检测、校正和维护保养，由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一次状态检测； (3)放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，应当符合有关标准与要求； (4)不合格或国象有关部门规定淘汰的放射诊疗设备不得购置、使用、转让和出租。 二、实施放射诊断检查基本原则 1、各种材料的选择要严把质量关(包括对X线检查所选用的各种材料,胶片,显,定影液,造影剂的类型及厂家)。 2、根据摄影位置的不同选用最优的摄影方法。 3、曝光条件要根据患者的年龄,性别,体形等进行选择,但要以高KV ,低MA ,短时间及使用最优滤线器为原则。 4、使用放射影像技术进行健康普查的，应当经过充分论证，制定周密的普查方案，采取严格的质量控制措施。 5、进行X线摄影检查时，放射工作人员应注意合理选择胶片，以保证摄影质量，避免重复照射。 放射诊疗安全防护制度 1、医用诊断X射线机属于射线装置，使用不当具有一定危险性，操作人员首先要从思想上强化安全意识，严格按照本操作规程使用机器。 2、医用诊断X射线机应由专人操作，操作前须参加本市专业机构举办的放射防护基础知识和相关法规的专门培训并经过考核取得上岗证后方可操作，未取得上岗证人员不得随意操作机器。 3、为使医用诊断X射线机拍摄准确清晰，操作人员应学习并掌握人体相关部位解剖结构，了解不同部位与相邻组织的关系及其他可能的影响因素，从而采取有效的投射角度加以避免。 4、操作人员应具有高度的责任感，能采用临床诊断方法确诊的受检者尽量避免采用放射诊断，以减少射线摄入量。 5、保证门灯连锁运行正常。机房曝光前必须关闭机房门并开亮工作指示灯，未经同意不得随意进入机房，候诊人员必须在候诊处依次候诊。 6、操作人员进机房前须随身佩戴个人剂量计，每三个月送交杭州市疾病预防控制中心的专业部门进行检测，并建立个人剂量档案。 7、医用诊断X射线机拍摄前应向受检者作简要的交待，使其了解基本的辐射防护常识并取得其配合，对不适宜作放射诊断的受检者应作相应调整。 8、掌握并熟悉本医用诊断X射线机操作程序和意外情况的处理。使用前应在机器完成相关程序的正常自检后才能让受检者进入机房。 9、医用诊断X射线机出现故障时应立即切断电源，撤离受检者并保护现场，及