转移性结直肠癌一线治疗的策略
结直肠癌常用化疗方案
结直肠癌常用化疗方案结直肠癌常用化疗方案如下：（一）伊立替康+亚叶酸钙+5-FU（FOLFIRI）方案适用于：1 .局部进展期、局部复发或转移性结直肠腺癌，手术或放疗不能治愈者的一线治疗。
2 .作为上述患者的二线治疗，曾接受以奥沙利铂为基础的一线治疗后。
-3 .ECOG的PSp«24 .足够的骨髓储备（ANC21.5X109/L,血小板＞100x109/L）5 .正常的肾功能（肌酐W1.5X ULN）和肝功能（胆红素426；谷草转氨酶碱性磷酸酶W5X ULN）6 .以下病人慎用：⑴有盆腔放疗史⑵近期心肌梗塞病史⑶不可控制的心绞痛，高血压，心率失常，充血性心衰或其他严重的疾病。
7 .每天基础排便＞3次稀便的病人慎用（没有结肠和回肠造漏术者）化疗前预处理：1 .按中高度致吐性的化疗，进行抗呕吐的预防用药。
2 .可考虑用阿托品预防腹泻。
3 .在应用伊立替康的当天避免应用氯丙嗪，因为会增加“静坐不能”的发生率。
治疗：每14天重复1次，最多可用24个周期。
如果病人仅有2级或2级以下毒性，静注的5-FU剂量可以在第3周期增加到3000mg/m2。
伊立替康和亚叶酸钙可以通过末端相连的Y型三通实现在两小时内同时输入。
奥沙利铂和亚叶酸钙不能加在同一个输液瓶（袋）中，奥沙利铂与生理盐水不兼容，所以不能用生理盐水溶解、稀释或冲管。
所有病人应备易蒙停，并指导病人在腹泻出现时怎样服用。
注意事项：1.腹泻：可以危及生命，需要立刻进行积极治疗。
1）早期腹泻或腹痛性痉挛是指24小时内发生的。
用阿托品治疗0.3-1.2mgIV或SC。
在以后的治疗中应预防性应用阿托品。
2）迟发性腹泻开始出现在用药后5~11天，一般持续3~7天，必须给予洛哌丁胺治疗。
让病人备用洛哌丁胺，在第1次出现不成形大便或稀便或次数较平时增多时开始服用。
3）首次4mg。
4）然后2mg/2h直到最后一次腹泻后12小时。
5）推荐患者饮用大量含电解质的饮料来代替液体和生理盐水。
结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展
结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展【关键词】结直肠癌;肝脏转移;治疗;进展结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,最有效的治疗方法是手术切除。
近年来发病率呈明显上升趋势,有40%～50%的患者死于肿瘤转移,肝脏是其最常见的转移器官。
25%的结直肠癌患者确诊时即伴有肝转移,另有25%患者在根治术后出现肝转移[1], 肝转移是影响结直肠癌患者生存率的主要原因。
结直肠癌肝转移的治疗是国内外学者研究的热点,本文对结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展作一综述。
1 手术治疗手术切除原发灶及肝转移灶是首选疗法,是目前唯一能达到治愈的治疗手段,多项研究表明其术后5年生存率可达34%～38%,中位生存期28~46个月,疗效明显优于其他非手术治疗[2-3]。
1.1 适应证目前结直肠癌肝转移患者手术适应证:①患者心肺功能等一般情况允许,能够耐受手术;②原发病灶获得根治性切除;③肝转移病灶应完全切除(RO);④手术后保留足够的残肝量维持肝脏功能;⑤无其他部位转移或能够完全切除肝脏外病变。
通过合理掌握手术适应证,肝切除术的围手术期死亡率接近1%[4,5]。
既往认为,肝转移灶的数目、大小、分布部位是影响预后的重要因素,肝转移灶＞4个者预后较差。
最新的临床研究认为其已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的决定因素。
可手术的肝外转移病灶(包括肺、腹腔等)也不再是手术绝对禁忌证。
周志伟等[6]发现术后1,3,5年的生存率,转移灶直径＜5 cm者分别为65.61%,21.66%,14.58%,而直径＞5 cm者分别为41.77%,5.57%,2.78%。
Malik HZ等[7]报道在484例接受肝切除术的结直肠癌肝转移患者中有136例患者的转移瘤数目超过4个,其中36例转移瘤数目超过8个,4～7个转移瘤的患者术后5年生存率为38.4%,超过8个转移瘤的患者术后5年生存率为24.2%。
因此目前认为,不论转移灶的直径或数量多少,只要转移灶能够切除且留有足够的肝脏储备即推荐手术切除。
FOLFOX or FOLFOXIRI一线治疗结直肠癌谁更佳？
患者暴露于三药的百分比与OS呈正相关
此外，一个名为GONO的临床3期研究证明，一线 FOLFOXIRI（氟尿嘧啶+亚叶酸+奥沙利铂+伊立 替康）研究相比于FOLFIRI（氟尿嘧啶+亚叶酸+ 伊立替康）方案能够提高转移性结直肠癌患者的 生存结局。在另外一个单一分组的临床2期实验证 明了FOLFOXIRI联合贝伐单抗具有可接受的安全 性后，一个名为OLIVIA的临床2期研究比较了 FOLFOXIRI+贝伐单抗与FOLFOX-6+贝伐单抗在 结直肠癌肝转移患者中的疗效，证明了前者能够 提高患者的PFS以及肝转移切除率。那么，在使 用贝伐单抗的基础之上，FOLFOXIRI和FOLFIRI 比哪个更好呢？这是TRIBE研究回答的问题。
三个值得讨论的问题：
1.在所有分子亚型的亚组之间，治疗效果之 间的差别并不明显。其中，BRAF突变患者 接受FOLFIRIXI+B的mOS为19m，mPFS为 7.5m，与以前的研究结果类似。治疗效果 在RAS和BRAF野生型组并无明显不同。
2.一线治疗多药联用是否会影响后续治疗方 案的选择：因为一线以后的后续治疗会影 响患者的生存结局，而这个多药联合的 FOLFOXFIRI+B通常会引起这样的顾虑： 是否影响后续治疗的有效性和可行性。在 TRIBE研究中，我们看到，两组中都有80% 的患者接受了二线治疗，因此一线治疗并 不会过多的影响二线治疗的选择，二线治 疗包括：继续使用贝伐单抗、使用antiEGFR药物等。
FOLFOX or FOLFOXIRI一线治疗 结直肠癌谁更佳？
Lancet Oncology
目前，转移性结直肠癌的 一线化疗用药包括氟尿嘧 啶类+奥沙利铂/伊立替康， 联合贝伐单抗的治疗。有 研究综合了多个3期临床研 究（涉及5000余名患者） 回顾性分析，将患者暴露 于全部三种（氟尿嘧啶类、 奥沙利铂、伊立替康）细 胞毒性化疗药中，或能究入组条件的患者， FOLFOXIRI+B方案治 疗相比于FOLFIRI+B 能够显著提高患者总 生存期，与RAS及 BRAF有无突变对两种 方案的选择无影响。 见图。
CSCO同时性转移性结肠癌的治疗主要内容
CSCO同时性转移性结肠癌的治疗主要内容同时性转移性结直肠癌的治疗是个既有共识又有争议的话题。
在临床实践中，我们究竟该如何决策？看看2017.V1 版《CSCO 结直肠癌诊疗指南》中是如何推荐的。
初始可切除转移性结肠癌的治疗注：（1）复发风险评分（CRS）的五个参数：原发肿瘤淋巴结状态，无病生存时间，肝转移肿瘤数目>1 个，术前CEA 水平>200 ng/ml 和转移肿瘤最大直径>5 cm，每个项目为1 分。
如果CRS 评分越高，围手术期化疗越有获益。
如肝脏转移灶数目大于5 个，请参见初始不可切除结肠癌部分。
（2）新辅助化疗可减小术前肿瘤的体积及降低体内微小转移的发生，可提高手术根治性切除率。
为了限制药物性肝损害发生, 新辅助化疗的疗程一般限于2～3 个月。
新辅助化疗方案根据患者个体情况可选择奥沙利铂为基础的方案（FOLFOX/CapeOx）或伊立替康为基础的方案（FOLFIRI）。
初始不可切除转移性结肠癌的治疗1. 潜在可切除组的治疗2. 姑息治疗组的一线方案3. 姑息治疗组的二线方案4. 姑息治疗组的三线方案注：（1）对于潜在可切除的患者：应选用5-FU/LV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康的方案加分子靶向治疗，或高选择性患者可谨慎使用强力的FOLFOXIRI±贝伐珠单抗方案。
转化成功获得原发灶和转移灶R0 切除的患者，一般建议术后继续辅助化疗完成围手术期总共半年的治疗。
（2）转化治疗应密切评估转移灶可切除性，建议每6～8 周行一次影像学评估，如转移灶转变成可切除时，即予以手术治疗。
（3）维持治疗：潜在可切除组如果接受转化治疗超过半年后转移灶仍无法R0 切除，姑息治疗组一线治疗4～6 个月后疾病有效或稳定但仍然没有R0 手术机会者，可考虑进入维持治疗（如采用毒性较低的5-FU/LV 或卡培他滨单药联合靶向治疗[贝伐珠单抗的数据比较完善]）或暂停全身系统治疗，以降低持续高强度联合化疗的毒性反应。
FOLFOXIRI方案一线治疗转移性结直肠癌的研究进展
FOLFOXIRI方案一线治疗转移性结直肠癌的研究进展董秋霞;黄镜【摘要】转移性结直肠癌的主要治疗手段是全身化疗。
目前5-氟尿嘧啶、奥沙利铂及伊立替康仍然是治疗结直肠癌最基本也是最有效的化疗药物，这三种药物联合的化疗方案（FOLFOXIRI）较两药联合的方案可以显著延长患者的生存时间，但同时也增加了患者的毒副反应。
如何在确保疗效的前提下减少化疗药物的相关毒副反应成为治疗的关键。
【期刊名称】《癌症进展》【年(卷),期】2014(000)005【总页数】6页(P464-468,473)【关键词】结直肠癌;奥沙利铂;伊立替康;氟尿嘧啶【作者】董秋霞;黄镜【作者单位】青海省第五人民医院肿瘤一科，西宁 810007;中国医学科学院肿瘤医院内科，北京 100021【正文语种】中文【中图分类】R735.1结直肠癌在我国发病率与死亡率已分别占恶性肿瘤的第六位和第五位[1]。
对于转移性结直肠癌，主要的治疗手段是全身化疗。
尽管针对结直肠癌的有效药物如奥沙利铂（Oxaliplatin，OXA）、伊立替康（Irinotecan，IRI）、卡培他滨（Capecitabine，CAP）及靶向药物等的不断出现，5-氟尿嘧啶（5-Fluorouracil，5-FU）仍被认为是治疗转移性结直肠癌治疗的基础药物。
研究证实以氟尿嘧啶类药物（5-FU或CAP）为基础联合IRI或OXA的双药联合方案的总有效率（overall response rate，ORR）为20%～47%、无进展生存时间（progression free survival，PFS）为5.9～9个月、总生存时间（overall survival，OS）为15.1～21.5个月，且相互之间疗效均无显著差异[2-7]。
但在Ⅲ期临床研究中，三药或两药联合抗靶向药物血管内皮生长因子﹙vascular endothelial grow th factor，VEGF﹚或表皮生长因子受体﹙epidermal grow th factor receptor，EGFR﹚单抗方案相比传统两药方案，有效率及生存时间（ORR：39%～68%；PFS：7.2～10.6个月；OS： 19.9～27.7个月）[4-8]明显提高。
晚期直肠癌一线治疗方案
一、引言直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，早期诊断和治疗可以有效提高患者的生存率。
然而，晚期直肠癌的治疗难度较大，预后相对较差。
本文将对晚期直肠癌的一线治疗方案进行探讨，以期为临床医生提供参考。
二、晚期直肠癌的病理生理特点1. 病理特点：晚期直肠癌主要表现为肿瘤侵犯邻近器官和组织，如膀胱、子宫、前列腺等，同时伴有远处转移，如肝脏、肺、骨骼等。
2. 生理特点：晚期直肠癌患者往往存在营养不良、免疫力下降、贫血、疼痛等症状，生活质量较差。
三、晚期直肠癌的一线治疗方案1. 手术治疗（1）目的：手术治疗的目的是切除肿瘤，减轻症状，改善患者生活质量。
（2）适应症：适用于肿瘤局部可控、无远处转移、患者身体状况良好的晚期直肠癌患者。
（3）禁忌症：肿瘤侵犯重要器官、全身状况较差、存在远处转移等。
2. 化学治疗（1）目的：化疗是晚期直肠癌治疗的重要手段，主要作用是抑制肿瘤生长、减轻症状、提高患者生存率。
（2）适应症：适用于大多数晚期直肠癌患者。
（3）禁忌症：骨髓抑制、肝肾功能不全、过敏反应等。
（4）化疗方案：目前，晚期直肠癌的化疗方案主要包括以下几种：A. FOLFOX方案：5-氟尿嘧啶（5-FU）、亚叶酸钙（CF）和奥沙利铂（Oxaliplatin）的联合化疗。
B. XELOX方案：5-氟尿嘧啶（5-FU）、奥沙利铂（Oxaliplatin）和卡培他滨（Capecitabine）的联合化疗。
C. FOLFIRI方案：5-氟尿嘧啶（5-FU）、亚叶酸钙（CF）和伊立替康（Irinotecan）的联合化疗。
3. 靶向治疗（1）目的：靶向治疗通过针对肿瘤细胞特异性分子靶点，抑制肿瘤生长和转移。
（2）适应症：适用于具有靶向治疗靶点的晚期直肠癌患者。
（3）靶点：目前，晚期直肠癌的靶向治疗靶点主要包括以下几种：A. EGFR（表皮生长因子受体）：针对EGFR的小分子抑制剂，如西妥昔单抗（Cetuximab）、帕尼单抗（Panitumumab）等。
KRAS野生型的转移讲义性结直肠癌的一线治疗探讨
KRAS野生型的转移讲义性结直肠癌的一线治疗探讨结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，在全球范围内都有较高的发病率和死亡率。
根据分子特征的不同，结直肠癌可以分为KRAS野生型和KRAS突变型两种类型。
KRAS野生型意味着肿瘤细胞的KRAS基因没有发生突变，而KRAS突变型则是指该基因发生了突变。
KRAS突变是结直肠癌发生和发展的重要因素之一，与肿瘤的顽固性和对一线化疗的抵抗性密切相关。
对于KRAS野生型的转移性结直肠癌患者，一线治疗的选择是至关重要的。
过去，5-氟尿嘧啶（5-FU）联合铂类药物常被用作一线治疗方案。
然而，由于KRAS突变的存在，这些患者对这些化疗药物的耐受性较差，预后也较差。
因此，针对KRAS野生型的转移性结直肠癌开展了一系列新的治疗策略。
近年来，抗血管生成剂便成为了一线治疗的重要选择。
这些药物通过抑制肿瘤血管的生成和生长来达到治疗的目的。
其中，含有VEGF抗体的药物就是常用的抗血管生成剂，如贝伐单抗和拉帕替尼。
这些药物与化疗联合使用可以显著改善KRAS野生型转移性结直肠癌患者的生存期和生活质量。
另外，免疫治疗也逐渐走进了一线治疗的领域。
PD-1和PD-L1抗体是目前最为热门的免疫治疗药物，其通过激活患者自身的免疫系统来抑制肿瘤的生长和扩散。
很多临床试验都表明，PD-1和PD-L1抗体与化疗药物联合使用可以带来显著的治疗效果，延长患者的生存期。
此外，分子靶向药物也是一线治疗的重要组成部分。
例如，EGFR抗体药物西妥昔单抗就可以用于KRAS野生型转移性结直肠癌患者的治疗。
这些药物通过抑制肿瘤生长所需的信号传导通路，达到阻断肿瘤生长的目的。
然而，由于肿瘤细胞的异质性和复杂性，靶向药物的应用也面临一些挑战。
综上所述，KRAS野生型的转移性结直肠癌是一种常见的肿瘤类型，其一线治疗具有重要的临床意义。
抗血管生成剂、免疫治疗和分子靶向药物都是当前一线治疗的重要组成部分。
在制定治疗方案时，医生需要针对患者的具体情况进行评估，综合考虑药物的疗效、毒副作用和患者的健康状况等因素，以达到最佳的治疗效果。
常用抗肿瘤用药——贝伐单抗
3.
高血压 是最常见的不良反应，约15%～25%的患者需要处理，有症状的高血压和恶性高血压较少见。肾病综合征 主要表现为蛋白尿，发生率为3%～5%。充血性尽力衰竭。其他 输液反应、衰弱、疼痛、腹泻、白细胞减少等。
注意事项
临床前动物模型上，贝伐单抗会影响伤口愈合。术前28天内不能使用贝伐单抗，术后至少28天且伤口愈合才能开始贝伐单小类
常用抗肿瘤用药
药物名称
贝伐单抗
英文名
Bevacizumab
适应症
与化疗联合作为转移性结直肠癌的一线、二线方案。晚期非小细胞肺癌的一 治疗。
用法用量
5～10mg/kg，0.9%氯化钠注射液稀释至100ml以上，静脉滴注，每2周一次；或15mg/kg，每3周一次，持续用药至疾病进展。第一次输注时间不少于90分钟，以后每次均不少于30～60分钟
有严重心血管疾病和免疫性疾病的患者应慎用。
为减少肺出血发生率本品仅用于非鳞癌型NSCLC患者。
1.
贝伐单抗不能用葡萄糖溶解，不能静脉推注。
疗效评价
贝伐单抗（阿瓦斯丁）是一种基因工程单克隆抗体药物，通过抑制能够刺激新血管形成的血管内皮生长因子，使肿瘤组织无法获得所需的血液、氧和其他养分而最终“饿死”，达到抗癌功效。对800多名肿瘤已发生转移的结肠直肠癌患者进行的临床试验发现，同时接受贝伐单抗和化疗治疗的患者，与只接受化疗的患者相比存活期平均延长5个月左右。不过临床试验也发现，该药物会导致高血压等副作用，极少数情况下还会引发比较严重的结肠穿孔。基于抑制血管形成原理开发抗癌新药的工作已有30年历史，而贝伐单抗是类似药物中率先获得批准的。2004年2月26日获得美国食品和药物管理局的批准，这是美国批准上市的第一种采用“饿死肿瘤”技术的抗癌新药。
转移性结直肠癌维持治疗中国专家共识
mg/m2，输注 46~48 小时）
CapeOx a FOLFIRI a,b
每 2 周重复 奥沙利铂 130 mg/m2 静脉输注>2 h，第 1 天 卡培他滨 850~1000 mg/m2，每天 2 次口服，第 1~14 天，随后休息 7 天，每 3 周重复 伊立替康 180 mg/m2 静脉输注>30~90 min，第 1 天
6个周期
-
Bev
MACRO-2
mFOLFOX-6+西妥昔单抗 8个周期
-
西妥昔单抗
OPTIMOX-3
Mfolfox7/CapeOx2/FOLFI RI+贝伐单抗
6-12周期
无PD
贝伐单抗±厄洛替尼
Stop一an线d GO治疗3 ~ 6个月C后ape获Ox+得贝伐最单抗大获益6，个周治期疗反应为- 完全缓贝解伐单（抗C+卡R）培他、滨
CA部IRO分3 缓解（PR）或C疾ape病Ox+稳贝伐定单（抗 SD）的6个周m期CRC患C者R/P，R/SD适合采贝伐用单维抗+持卡培治他疗滨
AIO0207
FU+奥沙利铂+贝伐单抗
24周
CR/PR/SD
贝伐单抗±FU
Nordic ACT2
FOLFIRI/FOLFOX/ XELIRI/CapeOx+贝伐单抗
nddcmosmpfsm98131238861049219566维持治疗无治疗一线治疗后的维持治疗对于患者是非常必要的是适合多数患者的一种治疗策略适合维持治疗的患者人群研究名称一线化疗方案诱导化疗时间接受维持治疗标准维持治疗方案个周期个周期个周期卡培他滨中山大学肿瘤研究所个周期卡培他滨北京大学肿瘤医院个周期卡培他滨周卡培他滨个周期西妥昔单抗个周期西妥昔单抗贝伐单抗周期无贝伐单抗厄洛替尼贝伐单抗个周期贝伐单抗卡培他滨贝伐单抗个周期贝伐单抗卡培他滨奥沙利铂贝伐单抗周贝伐单抗贝伐单抗周贝伐单抗厄洛替尼或卡培他滨节拍结直肠癌维持治疗研究汇总表一线治疗个月后获得最大获益治疗反应为完全缓解部分缓解或疾病稳定的患者适合采用维持治疗一线治疗的方案可以接受高强度治疗的的mcrc患者的一线治疗方案化疗方案用药方式和周期folfoxmfolfox6ab奥沙利铂85mgm2静脉输注2h第1天lv400mgm2静脉输注2h第1天5fu400mgm2静脉推注第1天然后1200mgm2d2天持续静脉输注总量2400mgm2输注4648小时每2周重复capeoxa奥沙利铂130mgm2静脉输注gt
结直肠癌发生肝转移,如何治疗？这些进展要清楚
结直肠癌是我国常见的消化道肿瘤之一，在整个病程中，超过50%的患者会发生肝转移，结直肠癌肝转移是患者最主要的死亡原因。
一旦发生肝转移，未经治疗患者的中位生存期仅为6.9个月，肝转移灶无法切除时5年生存率低于5%；而转移灶能够达到R0切除时，5年生存率可提高到30%～57%。
因此，尽可能的提高患者肝转移灶的手术切除率，达到无瘤状态，对于改善患者的总生存是至关重要的手段。
时至今日，在各种实体瘤精准治疗“全面胜利”的新时代，面对结直肠癌肝转移这个老话题，免疫检查点抑制剂及各种靶向药物又该如何作为，能否“一展身手”呢？一、结直肠癌肝转移灶切除的临床意义肝转移灶是否被切除影响到患者能否长期生存。
对于仅仅接受化疗或靶向药物作为一线治疗手段的患者，中位生存期为22～28个月，5年生存率不足10%。
既往循证医学证据表明，接受根治性肝切除的转移性结直肠癌患者中，5年和10年生存率分别可以达到42%和25%，而未切除的结直肠癌患者仅为9%。
因此，根治性手术切除对转移性结直肠癌患者生存期的改善有着至关重要的意义。
鉴于结直肠癌肝转移的高发生率及转移灶实施切除的重大临床意义，2018版《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》指出，结直肠癌肝转移（CRLM）手术切除适应证主要有以下3点：①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除；②根据肝脏解剖学基础和病灶范围，肝转移灶可完全无残留切除（R0切除），且要求保留足够的功能性肝组织（肝脏残留体积≥30%～40%）；③患者全身状况允许，无不可切除或毁损的肝外转移病变，或仅为肺部结节性病灶，但不影响肝转移灶切除决策的患者。
因此，目前对于结直肠癌肝转移患者不是要不要切除的问题，而是如何提高肝脏转移病灶切除率的问题，在能够首先实施肝转移瘤切除术的患者，如果又能够耐受的话，首先选择肝脏转移瘤的切除术是当务之选。
二、靶向药物能够提高潜在可切除的肝转移灶的转化率目前现实的情况是，仅有10%～20%的患者在初始时能够对肝脏转移灶作根治性手术切除，因此，对于大多数初始不可切，又潜在可切除的患者开展转化治疗，在临床上对于提高肝转移灶的手术切除率是十分必要的。
卡培他滨晚期肠癌治疗的一线序贯维持治疗的优选氟尿嘧啶类药物0718修改
维持治疗是不可手术晚期/转移性结直肠癌的理想治疗模式1,2,3
1. Giuliani F, Cancer Treat Rev. 2019 Nov;36 Suppl 3:S42-5. 2. Comella P, Surg Oncol Clin N Am. 2019 Oct;19(4):693-710. 3. Seeley G. Oncologist. 2019;17(1):9-10
停用奥沙利铂使用氟尿嘧啶单药化疗 至疾病进展，疗效相当，不良反应显 著降低。
与间歇治疗相比，维持治疗至疾病进 展显著延长DDC、PFS和OS
当以氟尿嘧啶类为基础的联合化疗方案出现 了严重的神经毒性后，应尽早考虑停止奥沙 利铂的使用，并以其它疗效确切副反应小的 药物进行维持，直至肿瘤进展。
1. Giuliani F, Cancer Treat Rev. 2019 Nov;36 Suppl 3:S42-5. 2. Seeley G. Oncologist. 2019;17(1):9-10 3. Christophe Tournigand, JCO January 20, 2019 vol. 24 no. 3 394-400 4. Proc Am Soc Clin Oncol. 2019;24:147s. 5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology .Rectal Cancer. V3 2019
不可手术晚期/转移性结直肠癌的治疗目标：
生存时间与生活质量的双重获益
+ 治疗模式的选择 化疗方案的选择1,2,3
1. Giuliani F, Cancer Treat Rev. 2019 Nov;36 Suppl 3:S42-5. 2. Comella P, Surg Oncol Clin N Am. 2019 Oct;19(4):693-710. 3. Seeley G. Oncologist. 2019;17(1):9-10
结直肠癌治疗的临床建议
结直肠癌治疗的临床建议通过目前最先进的K-ras基因检测结合个体化综合治疗，约六成K-ras野生型大肠癌患者可获得令人满意的疗效。
近日，由中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)主办、默克雪兰诺支持的“结直肠癌个体化治疗中国论坛”在京举行，肿瘤专家公布了具有权威性的K-ras基因调研数据结果，同时对临床医生提出以下建议。
建议一：对中晚期患者选择靶向治疗中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科孙燕院士：大肠癌发病率已占到常见肿瘤的第四位，2008年已占上海市恶性肿瘤发病率的第二位。
发病率上升趋势明显。
据统计，我国发病的上升速度远远超过2%的国际水平，直逼5%，每年新发病例高达40万，其中很多是30～40岁的中年人。
目前临床上结直肠癌的治疗方法主要有三种：一是传统手术治疗，主要适用于早中期病人；二是放射治疗，主要是对一些直肠癌的患者。
三是“手术+化疗”。
就目前现状来看，60%～70%以上病人就诊时已是中晚期，所以手术治疗以后，还需要再进行辅助化疗。
新型的靶向药物治疗比传统化疗药物更有效，副作用小。
个体化的靶向药物治疗，目前已成为临床最佳选择。
建议二：确诊后及早进行K-ras基因检测北京肿瘤医院消化内科主任沈琳教授：确诊患大肠癌后应进行K-ras基因检测。
K-ras基因就像体内一个“开关”，它在肿瘤细胞生长以及血管生成等过程的信号传导通路中起着重要调控作用，正常的K-ras基因可抑制肿瘤细胞生长，而一旦发生突变，它就会持续刺激细胞生长，打乱生长规律，从而导致肿瘤的发生。
K-ras基因检测是目前医生了解大肠癌患者癌基因状况最直接、最有效的方法。
看K-ras 基因有没有突变，可以筛选出抗EGFR（表皮生长因子受体）靶向药物治疗有效的大肠癌患者，实现肿瘤病人的个体化治疗，从而延长患者生存期。
对于没有突变的患者，则能减少不必要的治疗费用和毒副作用。
目前在欧美，K-ras检测已成为大肠癌患者内科治疗前必做的常规检查。
结直肠癌肝转移转化治疗策略
视频精粹4693结直肠癌肝转移转化治疗策略李健*（北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科，北京 100143）编者按肝脏是结直肠癌转移最常见的部位，肝转移则是结直肠癌患者主要死亡原因之一。
在诊断与治疗过程中，有15%~25%的患者在结直肠癌确诊时就已经出现肝转移；其中80%~90%的肝转移灶初始无法获得根治性切除。
对于初始不可切除的结直肠癌肝转移（colorectal liver metastasis，CRLM）患者，可以通过全身药物治疗使肿瘤缩小，进而将肿瘤病灶转变为可局部治疗的病灶，称为转化治疗。
随着CRLM综合治疗水平的不断提高，如何提高初始不可切除CRLM 的转化切除率，从而改善进展期结直肠癌患者的远期预后已成为结直肠癌领域的研究焦点。
本期视频精粹采编于2022年中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）结直肠癌专家委员会年会北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科李健教授所做的《结直肠癌肝转移转化治疗策略》的学术报告。
李健教授以系统治疗的进展作为切入点，就CRLM 转化治疗的未来策略给予展望，特别是针对特殊类型，如高度微卫星不稳定性（microsatellite instability-high，MSI-H）、BRAF 突变、人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）扩增、KRAS G12C 突变CRLM 患者系统治疗的进展进行了详细的介绍。
相信本期视频精粹一定会引发广大临床医师、读者对CRLM 转化治疗策略更深入的思考，给临床实践带来新的启示。
结直肠癌肝转移（colorectal liver metastasis ，CRLM ）转化治疗理念的改变主要基于3个方面的原因：第一，由于药物治疗效果的提高、适用范围的扩大，以往不适合转化的患者也可以转化治疗，因此，潜在可切除与始终不可切除CRLM 之间的界限愈发模糊；第二，CRLM灶的数量是一个影响因素，但不是决定因素；第三，淋巴结转移不是转化治疗的绝对禁忌，这个肝胆外科早已形成共识。
西妥昔单抗联合FOLFOX4方案一线治疗转移性结直肠癌的临床观察
西妥昔单抗联合FOLFOX 4方案一线治疗转移性结直肠癌的临床观察1通讯作者，E-mail :daigh60@sohu．com 100853北京解放军总医院肿瘤中心肿瘤综合科茅慧，石燕，戴广海1【摘要】目的观察西妥昔单抗联合FOLFOX 4方案一线治疗转移性结直肠癌的临床疗效和毒副反应。
方法回顾性分析2008年4月至2011年10月经组织病理学证实的转移性结直肠癌患者36例，其中治疗组(n =18)采用西妥昔单抗(500mg /m 2静滴120min ，每周1次，使用6 12次)联合FOLFOX 4方案(奥沙利铂85mg /m 2静滴2h ，d 1;左亚叶酸钙200mg /m 2静滴2h ，d 1、d 2;氟尿嘧啶400mg /m 2静滴，d 1、d 2;氟尿嘧啶600mg /m 2持续静脉泵入22h ，d 1、d 2。
14天为1周期，化疗不超过12个周期。
)治疗。
对照组(n =18)仅用FOLFOX 4方案化疗，同治疗组。
结果治疗组与对照组的客观缓解率分别为66.7%和22.2%(P ＜0.05)，疾病控制率分别为94.4%和67.7%(P ＞0.05)。
治疗组和对照组痤疮样皮疹发生率分别为38.9%和0，其他不良反应包括骨髓抑制、恶心呕吐、神经毒性、肝脏损害及脱发等，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。
结论西妥昔单抗联合FOLFOX 4方案治疗转移性结直肠癌的近期疗效显著，毒副反应可耐受。
【关键词】西妥昔单抗;化学治疗;毒副反应;转移性结直肠癌中图分类号:R735.3文献标识码:A文章编号:1009－0460(2012)04－0356－04Clinical observation of cetuximab plus FOLFOX 4regimen as the first-line treatment for patients with me-tastatic colorectal cancerMAO Hui ，SHI Yan ，DAI Guang-hai．Department of Synthetical Oncology ，Cancer Center ，PLA General Hospi-tal ，Beijing 100853，China Corresponding author :DAI Guang-hai ，E-mail :daigh60@sohu．com【Abstract 】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and toxicity of cetuximab combined with FOLFOX 4regimen as thefirst-line treatment for metastatic colorectal cancer．MethodsFrom April 2008to October 2011retrospective analysis was performed on36cases with metastatic colorectal cancer confirmed by histopathology．Eighteen patients received cetuximab combined with FOLFOX 4regimen (cetuximab 500mg /m 2iv 120min ，once a week ，6-12times ;oxaliplatin 85mg /m 2iv 2h d 1;calcium cevofolinate 200mg /m 2iv 2h ，d 1，d 2;fluorouracil 400mg /m 2iv ，d 1，d 2;fluorouracil 600mg /m 2civ 22h ，d 1，d 2．Fourteen days was a cycle ，and each patient received at most 12cycles )．The other 18patients received the treatment of FOLFOX 4regimen alone with the same usage and dose as combination group．ResultsThe objective response rate of cetuximab combined with FOLFOX 4regimen and FOLFOX 4regimen a-lone were 66.7%and 22.2%(P ＜0.05)，and the disease control rate were 94.4%and 67.7%(P ＞0.05)．The incidence of exan-thems in the group of cetuximab combined with FOLFOX 4regimen and FOLFOX 4regimen alone was 38.9%and 0．The other ad-verse effect included marrow suppression ，nausea and vomitting ，neurotoxicity ，liver damage and alopecia (P ＞0.05)．Conclusion Theshort-term clinical efficacy of cetuximab combined with FOLFOX4regimen is significant for the patients with metastatic colorectal canc-er ，and the toxicity is well tolerated．【Key Words 】Cetuximab ;Chemotherapy ;Toxicity ;Metastatic colorectal cancer结直肠癌是世界上第3位常见的恶性肿瘤，约25%的结直肠癌患者在初诊时已有潜在转移，在整个疾病进程中大约有50%的患者出现转移。
KRAS野生型的转移讲义性结直肠癌的一线治疗探讨
KRAS野生型的转移讲义性结直肠癌的一线治疗探讨转移性结直肠癌是一种晚期癌症，其治疗目标是延长患者生存时间，缓解疾病症状，提高生活质量。
KRAS野生型转移性结直肠癌患者在一线治疗中常选择靶向治疗和化疗。
本文将就KRAS野生型转移性结直肠癌的一线治疗进行探讨。
靶向药物是常用于KRAS野生型转移性结直肠癌的一线治疗的首选药物。
目前常用的靶向药物包括抗表皮生长因子受体（EGFR）单克隆抗体和抑制EGFR信号通路的酪氨酸激酶抑制剂。
其中，育亨达（Cetuximab）和西妥昔单抗（Panitumumab）是常用的EGFR单克隆抗体。
这些药物通过结合EGFR，抑制其激活，从而阻断细胞增殖和生存信号，达到抗肿瘤的作用。
前期研究表明，在KRAS野生型转移性结直肠癌患者中使用靶向药物可延长患者的无进展生存时间（PFS），提高总生存时间（OS）。
因此，KRAS野生型的检测成为靶向治疗的前提。
当前，KRAS野生型的检测主要通过基因突变检测方法，如聚合酶链反应（PCR）和测序技术。
靶向药物的使用需要注意其适应症和原则。
首先，靶向药物主要适用于KRAS野生型转移性结直肠癌患者，因为KRAS突变阻断了靶向药物的作用通路。
其次，患者的肿瘤组织样本需要进行KRAS基因检测，以确定是否适合采用靶向治疗。
同时，患者的整体状况、肝功能、心脏功能等也需要进行评估，以确保安全使用靶向药物。
除了靶向药物，化疗也是KRAS野生型转移性结直肠癌的一线治疗的重要方式之一、化疗药物主要包括氟尿嘧啶类药物、铂类药物和伊立替康（Irinotecan）等。
化疗不仅能够减缓肿瘤的生长，还可以通过杀死癌细胞减轻症状，缓解患者的疼痛和不适感。
化疗方案的选择取决于患者的具体情况。
常用的化疗方案包括FOLFOX（氟尿嘧啶、亚叶酸钙和奥沙利铂），FOLFIRI（氟尿嘧啶、亚叶酸钙和伊立替康）等，也可根据个体化医疗的原则选择适合患者的治疗方案。
总的来说，KRAS野生型转移性结直肠癌的一线治疗可选择靶向药物和化疗。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
20.3 15.6
OS
18.7 13.4
28 23.1
23.7 18.2
ARTIST
治疗方案
BICC-C
FOLFIRI±西妥昔单抗 FOLFOX±帕尼单抗 FOLFOX±西妥昔单抗 化疗±西妥昔单抗 FOLFOX±西妥昔单抗
AVF2107g ARTIST
BICC-C
TREE
OS(月) KRAS野生型
患者特征
➢ 年龄：老年 vs 中青年 ➢ 性别：男性 vs 女性 ➢ 体质状况（PS评分）：0-1 分 vs 2-4分 ➢ 合并疾病：无基础疾病 vs 心/肝/肺/肾等疾病 ➢ 药物代谢相关基因多态性的差异
• UGT1A1 • DPT酶 • ERCC1
患者特征：既往治疗
➢ 既往放疗
• 盆腔放疗患者，骨髓储备功能下降 • 胸部放疗患者，肺间质纤维化风险增加
激酶抑制剂 抗HER2治疗 抗PD-1/PD-L1
1% 2% 2% 12%%2%% 8%26%野生型
抗EGFR治疗 BRAF V600E BRAF 抑制剂 + 抗EGFR ± MEK 抑制剂
Dienstmann. ASCO Ed Book. 2018.
一、RAS野生型（WT）转移性结直肠癌
RAS野生型（WT）转移性结直肠癌
转移性结直肠癌一线治疗的策略
北京大学肿瘤医院 主讲人：贾 军
延长转移性结直肠癌患者生存的关键要素
➢ 针对不同患者，选择最合适的一线治疗方案 ➢ 寻找治愈的机会：寡转移灶的局部治疗 ➢ 使用维持治疗策略优化患者治疗，延长生存
结直肠癌的化疗
1 转移性结直肠癌一线治疗选择 2 局部治疗的选择：寻找治愈机会 3 维持治疗策略
100 90 80 70 60 50
40
30 P-值 = .0142
20 无BRAFV600E & KRAS突变
10 0
KRAS突变 BRAFV600E突变
5-yr DFS 率
65.3% 57.7% 49.2%
(95% CI) (65.3-70.6) (60.3-73-9) (33.6-72.1)
P-值 REF .0265 .1770
➢ 既往化疗
• 化疗使用的药物、方案、累积剂量等 • 化疗的毒性反应：恶心、呕吐、骨髓抑制、神经毒性、肝肾损害等不良反应的程度，是
否已经恢复
患者特征
➢ 化疗耐受性好患者
• 标准治疗方案，标准剂量强度，常规预防性止吐，不需要频繁监测不良反应。
➢ 化疗耐受性不佳治疗、或特殊基因型的患者
• 治疗方案的调整 • 治疗剂量调整 • 注意加强预防性止吐 • 评估是否需要预防性升白细胞治疗 • 注意监测不良反应，适当增加血液、生化等检查频次。
0
12
24
36
48
60
月，自诊断起
Sinicrope FA, et al. Gastroenterology 2015; 148(1):88-99.
不同基因状态 预后不同
不同基因状态指导 不同靶向药物选择
转移性结直肠癌中的基因组标志物
RAS 突变 ±
PIK3CA/PTEN 突变 45%
8% PIK3CA/PTEN突变
在III期结直肠癌中，不同分子分型的预后不同: KRAS/BRAF WT > KRAS MT > BRAF MT
III期结肠癌亚型 (N=2465)
无事件生存, %
BRAF & KRAS 未突变
(n=1331)
KRAS突变
BRAF未突变 (n=945)
BRAFV600E突变 KRAS未突变 (n=189)
既往标准治疗
KRAS
RAS
新的标准治疗 BRAF
更多的分子标志物
HER2
MSI
PIK3CA
miRNA
AKT
TP53
EGFR
CTNNB1
PTEN
EREG
AREG
目前ESMO指南仅推荐RAS/BRAF 作为常规临床检测，其它检测仅供
临床研究
Caiazza, et al. Biomark Med 2015 ESMO guideline 2016
OS(月) RAS野生型
OS(月) RAS突变型
化疗 +EGFR 化疗 +EGFR 化疗 +EGFR
20.0
23.5
20.2
28.4
17.7
16.4
19.4
23.8
20.2
26.0
ESMO指南：一线治疗决策制定的驱动因素
患者特征 患者特征
一线治疗
治疗特征
肿瘤特征
患者特征——不同患者不同治疗强度
治疗强度
三药治疗 ± 靶向 • 诱导 + 维持
双药治疗 ± 靶向 • 持续治疗 •诱导+维持
单药治疗± 靶向
患者特征
首先要判断患者是否耐受“标准治疗”方案?----Fit/Unfit
ESMO指南：一线治疗决策制定的驱动因素
患者特征
一线治疗
治疗特征
肿 特征 肿瘤特征
肿瘤特征——肿瘤部位
右半结肠
更低（上升） 女性
高TNM 分期
肿瘤更大
右半 40%
左半 60%
更多粘液型
MUTYH-相关性息肉
更多活性免疫细胞促 进免疫原性
CIMP/MSI/BRAF阳 性肿瘤占多数
更差
回顾性分析包含6个荟萃分析，12个回顾性，62个观察研究和7个追加支持文章 BRAF, v-raf小鼠肉瘤病毒癌基因同源物B1; CIMP, cytosine-鸟苷(CpG岛甲基化表型; MSI,微卫星不稳定性; TNM,美国癌症肿瘤联合委员会，肿瘤-淋巴-转移阶段;
发病率 表现
遗传学 免疫学 分子通路 生存率
左半结肠
更高（下降） 男性
低TNM 分期 肿瘤更小
家族性腺瘤息肉病 免疫活性降低，促 进耐受性 染色体不稳定性肿 瘤占多数
更佳
•
1. Lee GH, et al. Eur J Surg Oncol 2015;41:300–308
肿瘤特征---不同的基因状态
结直肠癌的化疗
1 转移性结直肠癌一线治疗选择 2 局部治疗的选择 3 维持治疗策略
ESMO指南：一线治疗决策制定的驱动因素
•毒性 •灵活性
•生活质量 / • 患者偏好 •社会经济因素
患者特征
•年龄 •体力状态 •器官功能 •合并症
一线治疗
治疗特征
肿瘤特征
•RAS突变状态 •BRAF突变状态 •肿瘤生物学特 征…
一线抗EGFR靶向治疗OS显著获益
(月)
30.4 25.4 20.4 15.4 10.4
5.4 0.4
研究
10.6 6.2
AVF2107g
CRYSTAL(N=666) PRIME(N=656) OPUS(N=197) 中国研究(N=138) TAILOR(N=354)
PFS
8.3 4.2
11.2 7.6