131碘核素治疗知情同意书
CON36甲亢治疗知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书甲亢131I治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关甲亢131I治疗的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的甲亢131I 治疗相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次甲亢131I 治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行甲亢131I治疗。
3 由于已知或未知的原因，任何甲亢131I 治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对甲亢131I的治疗效果作出任何的保证。
您有权知道甲亢131I治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行甲亢131I治疗。
在甲亢131I治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗, 但必须提前2个工作日告诉医生，否则必须承担已经订制的相应材料费用。
4拟施行的治疗方案：5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 甲亢131I 治疗的性质、目的、预期的效果：1）甲亢131I治疗是一种核素内照射治疗。
2）甲状腺能高度选择性地摄取和浓聚131I，131I对甲状腺发挥内照射治疗作用，使甲状腺功能亢进症状缓解和痊愈。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：131I 是一种特殊的放射性物质，治疗后可能会引起以下反应或并发症：1）甲亢危象：甲亢病情过重或服131I后并发感染的患者可能诱发甲亢危象，主要表现为：高热（体温高于39度），心动过速（心率160次/分以上），大汗淋漓，以及胃肠道系统、中枢神经系统和心血管系统的功能失调。
2）早发甲低：治疗后1年内发生，主要表现为怕冷、浮肿、纳差等症状，血清T3、T4降低，TSH升高，部分患者可恢复正常，部分患者需服甲状腺激素类药物替代治疗。
3）晚发甲低：个别患者于治疗1年后发生晚发甲低，主要表现为甲低症状持久不消，并需长期服甲状腺激素类药物替代治疗。
4）其它：5.3 针对上述情况将采取的防范措施：1）治疗后忌碘1个月。
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北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
碘造影检查知情同意书（共5篇）
碘造影检查知情同意书（共5篇）第一篇：碘造影检查知情同意书碘造影检查知情同意书姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：门诊号：患者因患疾病，经临床医师检查申请，需行CT增强/造影检查，因造影剂属于碘制剂，其中分为离子型造影剂（如：复方泛影葡胺）和非离子型造影剂（如：碘海醇），有可能发生过敏反应，离子型造影剂使用前须行碘过敏试验，观察15~20分钟后，阴性者方可使用，非离子型造影剂一般不需行碘过敏试验，如果您有药物过敏史、心脏病史等，请您如实告知医生，若您有上述病史或/和年龄超过60岁者，建议您采用非离子型造影剂。
现将碘过敏可能发生并发症及意外情况告知如下：轻者可能出现发热、头昏、恶心、呕吐、红疹、瘙痒、心慌、气短，重者可能出现呼吸困难、窒息、休克，严重者可能危及生命。
非离子型造影剂发生严重过敏者为1/10万,轻者一般休息后可自行缓解，重者须采用药物治疗或急救，当发生过敏时，医生将会按医疗原则积极治疗和抢救，但仍可能发生不良后果。
以上碘造影检查可能发生并发症及意外情况，医生已充分说明，我已经充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议，并自愿签署意见（同意造影检查或不同意造影检查）。
注意：甲亢、碘过敏史者及孕妇禁用。
患者或家属签署意见：患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：谈话医生签名：年月日时分宜都市中医院放射科第二篇：ECT检查知情同意书新疆维吾尔自治区人民医院核医学科ECT检查知情同意书受检者姓名：性别：族别：年龄：科别：住院号：检查目的：1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等；5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；6、协助临床疑难杂症的诊断。
甲亢诊疗知情同意书
云南省第二人民医院甲状腺功能亢进症入院沟通及诊疗知情同意书姓名: 科室：内分泌床号：住院号：疾病介绍和治疗建议（伴，患有甲状腺功能亢进及（并发症）医生已告知我发病），需要在内分泌病房进行化验检查及治疗。
根据我的病情拟实施的医疗方案名称：1）拟实施的检查方案：（）一般常规化验检查：血常规；尿常规；便常规＋潜血；生化检查；电解质；血沉；凝血1 。
；抗超；乙肝两对半检查；抗-HCV-HIV分析；胸片；心电图；腹部B；SPECTB超；甲状腺）甲状腺疾病相关检查（选做）：甲状腺功能和相关抗体检测；甲状腺2甲状腺吸碘率；眼底照像；心电和心率变异监测；心脏彩超、左心功能测定、室壁运动分析；。
指端毛细血管血糖监测；骨密度和骨代谢指标测定；甲状腺相关眼病眼科检查；眼眶CT以中国甲状腺疾病诊治指南为依据，拟实施的甲状腺功能亢进症及相关并发症治疗措施：2）（，选择抗甲状腺药物、遵循个体化原则，医生会根据每个患者的具体情况（住院后的检查结果）治疗、或手术治疗。
放射性碘131一、饮食治疗：减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一。
过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性。
甲亢患者应当食用无碘食盐，忌食用含碘丰富的食物、药物。
如：海带、紫菜、海鱼等海产品；海藻、昆布、华素片、胺碘酮片等药物；不应暴饮暴食及剧烈运动，应多休息，以免加重病情，甚至诱发甲亢危象或甲状腺毒症性周期性瘫痪。
）治疗：2 3大类，根据病情拟行（ 1）或（二、目前主要治疗方法主要有年，安全。
但需每月按时抗甲状腺药物治疗：该方案需按时口服抗甲状腺药物治疗2-31.复诊，抽血查甲状腺功能，不能擅自停药，与医生配合，根据病情调整剂量，否则难以治愈，治疗。
治疗过程中可能出现粒细胞131有一部分病人会复发，需再治疗2-3年或转为放射性碘减少、缺乏；皮疹；肝功能损，药物性甲减伤等，停药可消失。
溶液一次即可治愈，131131治疗：该方案方便，疗程短，只需服用放射性碘2.放射性碘但有可能发生甲状腺功能减退，甚至永久性甲减，需要甲状腺激素终身替代治疗，在行放射性极少数患者会可能发生放射性甲状腺炎，个别患者可能诱发甲亢危象，131治疗后7-10天，碘次治疗。
碘131预定使用的流程
碘131预定使用的流程简介碘131是一种放射性同位素，常被用于医学中的甲状腺治疗。
在使用碘131之前，需要进行预定使用的流程。
本文档将详细介绍相关流程。
碘131预定使用的流程1.准备资料–患者必须提供完整的个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
–提供相关病历资料，包括甲状腺功能检查报告、甲状腺超声检查报告等。
–如果患者有其他疾病或过敏史，也需要提供相应的资料。
2.申请医生审查–将准备好的资料提交给相关的医生进行审查。
–医生会仔细研究患者的病历资料，并决定是否适合使用碘131治疗。
–如果医生批准使用碘131治疗，会进一步指导后续的流程。
3.签署知情同意书–如果患者适合使用碘131治疗，医生会要求患者签署知情同意书。
–知情同意书详细说明了碘131治疗的风险和注意事项，患者必须仔细阅读并理解其内容。
–在签署知情同意书之前，患者可以向医生提出任何疑问或担忧。
4.支付费用–在进行碘131治疗之前，患者需要支付相应的费用。
–费用包括碘131的采购成本、医疗检查费用等。
–患者可以向医院的财务部门咨询具体费用清单，并进行结算。
5.等待治疗安排–一旦患者完成所有的前期准备工作，医生会根据排班情况进行治疗安排。
–患者需要耐心等待治疗时间安排，并按照医生的指导提前进行必要的准备。
–患者在等待期间应注意饮食、避免暴露于放射性物质等。
6.治疗过程–患者在治疗前需要进行空腹，并在医生的指导下服用碘131。
–医生会根据患者的具体情况，确定碘131的剂量和使用方式。
–患者需要遵循医生的指导和要求，以确保治疗的安全和有效性。
7.术后护理–治疗结束后，患者需要进行一定的术后护理工作。
–医生会对患者进行一些注意事项的说明，包括饮食、药物使用等。
–患者应按照医生的指导进行恢复和生活方式的调整。
8.复查和随访–碘131治疗后，患者需要进行定期的复查和随访。
–医生会根据患者的情况，安排相应的复查项目和时间。
–患者应按医生的要求进行复查，并及时向医生报告任何不适或异常情况。
XXX放射性粒子植入治疗肿瘤知情同意书
XXX放射性粒子植入治疗肿瘤知情同意书放射性粒子植入治疗肿瘤知情同意书科别：住院号：姓名性别年龄病区床号临床初步诊断本例特殊情况放射性粒子植入治疗肿瘤技术是治疗中晚期恶性肿瘤最有效的方法。
125碘粒子一次性永久植入肿瘤组织或植于手术切除肿瘤的残存癌床内，照射杀伤肿瘤细胞，使瘤体细胞的氧增比减少，乏氧细胞比例少，使细胞变性坏死，从而达到治疗肿瘤的目的。
具有安全、有效、灵活和个性化等特点。
经多年的临床应用结果发现应用放射性粒子植入作为无手术或外放疗适应症的恶性肿瘤患者的治疗，特别是对前列腺癌、头颈部癌、肺癌、胰腺癌及软组织恶性肿瘤均有明确的效果，放射损伤很小，对病人治疗后生活质量有较大的改善。
该治疗具有疗效显著、安全性高、创伤及副作用小等优点，但仍有可能出现下列情况，包括但不限于：1.全身反应：发热、乏力。
2.感染，出血。
3.肿瘤邻近大血管，瘤体退缩，撕裂血管致大出血。
4.粒子移位，导致心、脑血管等重要脏器栓塞。
5.局麻或全身麻醉，可能出现麻醉意外。
6.体外B超、CT引导穿刺病人，因危险器官或骨骼影响可能导致穿刺种植粒子分布不满意,骨骼穿刺的病人导致病理性骨折。
7.放射性粒子治疗属局部治疗，肿瘤未控、疗效不理想、或全身失败。
8.诱发心脑血管意外，危及生命。
9.皮肤色素沉着、粘膜炎、局部组织刺激及破溃、疼痛等。
10.头颈颅内肿瘤：颅神经损伤、周围神经损伤、脑坏死、脑水肿等。
11.肺癌：气胸、血胸、粒子移位、肺栓塞、局部纤维化等。
12.空腔脏器肿瘤：粘膜炎症穿孔、出血、溃疡。
13.胰腺癌：胰瘘、出血、感染、胰腺炎、腹水等。
14.肝脏肿瘤：体外穿刺，可能出现出血、血气胸、粒子移位、肝功能衰竭。
15.泌尿系肿瘤：尿路刺激、膀胱炎、血尿、尿道狭窄、性功用下降、肾功衰竭等。
16.其他(本例病人特殊情况及可能出现的主要不良后果)：患者对该项医治的必要性及可能产生的反应及并发症已经了解并表示理解。
经谨慎考虑并同意承担自理的医疗费用，同意手术。
碘对比剂使用患者知情同意书
碘对比剂使用患者知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号拟行检查名称：根据患者目前病情，需进行碘剂造影检查。
本医师已针对患者病情，向患者说明该检查的必要性、优缺点、检查过程中及检查完成后存在的不良后果和医疗风险。
鉴于病情及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已向患者或其近亲属充分交待说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
请患者书面表明是否同意此检查并签字。
谈话医师签名：年月日时分―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――本人系患者或其近亲属，患者因患疾病，需行上述碘剂造影检查。
医师已详细告知实施此检查的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。
我对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容已充分清楚和理解，经慎重考虑，同意接受此项检查，并愿意承担相应的风险和后果，故授权医师根据检查中病情判断进行合理的医学处理，且针对上述问题本人不再提出任何异议。
患者签名年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名患者授权近亲属签名与患者关系年月日时分碘对比剂使用知情同意书背面内容碘对比剂使用前准备、碘对比剂使用中及碘对比剂使用后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：（1）既往无使用碘剂发生不良反应的病史。
（2）无甲状腺功能亢进，严重肾功能不全，哮喘病史，非多发性骨髓瘤患者。
（3）使用碘对比剂，可能出现不同程度的如下不良反应：①轻度不良反应：咳嗽，一过性胸闷，结膜炎，鼻炎，恶心，全身发热，荨麻疹，搔痒，血管神经性水肿。
②重度不良反应：喉头水肿，反射性心动过速，惊厥，震颤，抽搐，意识丧失，休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。
③迟发性不良反应：注射碘对比剂1小时~1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心，呕吐，头痛，骨骼肌肉疼痛，发热等。
放射治疗知情同意书
放射治疗知情同意书
【示例】
医院
放射治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：病室：床位：住院号：诊断：
病友及家属：
根据您/您的亲人的病情，经过认真地分析研究后，我们建议您/您的亲人接受放射治疗。
您有权知道与此相关的一些情况，我们尊重您的选择。
放疗旱国内.外治疔肿瘤较成孰的二大治疗手段之一.由于放射
线对肿瘤细胞产生杀伤，同时对全身组织或器官也有不同程度的可逆或不可逆的损害，具体到您/您的亲人可能发生下列副反应或不良后果：
1.放射性致涎腺、淋巴管或血管损害，骨坏死、肠炎、膀胱炎、皮肤炎症纤维化等。
2.放射性脑坏死致神经精神障碍、颅高压等。
3.放射性视功能损害、视力障碍或失明。
4.放射性脊髓炎致外周神经感觉运动障碍。
5.儿童、少年可引起生长发育障碍。
6.其他。
上述不良反应并非所有患者都会出现，万一发生，我们会尽全力治疗抢救，如您对此表示理解，愿在本院接受治疗，请在指定处签名。
谢谢！患者或法定代理人意见：与患者关系：
患者或法定代理人签名：医师签名:
日期：年月日。
广西平南县中医院131碘治疗甲亢同意书1
广西平南县中医院
131碘治疗甲亢同意书
患者姓名：__________性别：____年龄：____于_____年____月____日在我院确诊为甲亢，适用131碘治疗。
现将甲亢患者131碘治疗后可能发生的并发症、意外及其防范措施等有关事宜和注意事项向你们详细告知。
1、一次治疗可能未能治愈。
2、治疗后可能病情加重。
3、可能出现甲亢危象。
4、可能出现突眼或原突眼加重。
5、可能出现甲状腺功能低下。
6、治疗后半年内不要怀孕。
7、治疗后3-6月回本科复查，期间如病情变化,请随时来本专科复诊或到当地医院诊治。
8、其他。
患者本人、家属及代理人已认真阅读、理解了告知的全部内容,经__________医生通俗的解释，了解了治疗的风险和可能出现的并发症及其他不良后果和各项防范措施，理解了本同意书内容的全部含义。
经慎重考虑，同意接受治疗，并承担该治疗的风险。
意见：
患者或家属签名_______________签字者与患者关系________________
年月日。
131碘治疗分化型甲状腺癌患者知情同意书
131碘治疗分化型甲状腺癌患者知情同意书
编号：姓名：
本人在贵院核医学科就诊，诊断为分化型甲状腺癌，经医生诊治后告知可选择131碘（131I）是治疗分化型甲状腺癌，该方法是治疗是治疗分化型甲状腺癌的有效方法，甲状腺癌术后患者的残留甲状腺组织及转移灶可被治疗剂量的131I所破坏，治疗后需服用甲状腺激素替代和抑制治疗。
但由于服用的131I剂量较大，因其具有放射性等相关特点、患者个体差异及某些不可预料的因素，在患者的治疗中或者治疗后可能发生并发症或不良后果。
现告知如下：
1、胃肠道反应（恶心和呕吐）、一过性骨髓抑制、放射性唾液腺炎、放射性膀胱炎及甲状腺危象等，肺部弥漫性转移者可能出现放射性肺炎。
2、治疗后一周左右可发生颈部疼痛和肿胀、吞咽困难、喉部疼痛及咳嗽，用止痛药物后往往不易生效，可自行缓解。
3、治疗后2~3个月可能会发生暂时性脱发。
4、出院后2周内避免与10岁以下儿童及孕妇长时间接触。
5、有生育需求者，131I治疗后女性患者1年内、男性患者半年内均须避孕。
6、其他不可预料的不良后果。
以上文字性内容已由医生口头详细告知本人，对包括所存在风险在内的关键性内容已重点、详细释明，患者明白上述内容的实质性含意，同意选择医生建议的治疗方式并自愿承担由此造成的有关医疗风险。
我们经过认真考虑以后，理解131碘治疗分化型甲状腺癌可能发生的情况，愿意与医生合作，同意接受碘（131I）治疗。
本人同意在治疗后1月、3月、半年及以后必要时回医院复查，配合医生随访我的健康情况。
已理解医生对我身体健康的关心，如有地址变更，会主动通知医院与医生取得联系。
病人签名：
或家属签名：与病人关系：医生签名：
年月日。
XX县人民医院碘对比剂使用知情同意书
舒城县人民医院碘对比剂使用知情同意书结合病情，您需要作CT增强检查，即将含碘对比剂注入体内，目的改变机体局部组织的影像对比度，以便明确诊断，为临床诊断及治疗提供更多的依据。
请您根据自身的情况做好选择。
本科采用的含碘对比剂安全可靠，一般不会发生药物反应。
但有少数病人因本身的特异体质，也可能发生各种不同类型的反应：如身体的发热感、恶心、呕吐、头痛、荨麻疹等；严重的有喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克甚至呼吸心跳停止。
这种意外目前各种现代医疗措施难以预防。
故在检查前提前告知，并办理知情同意手续，请您及家人予以协助合作。
1. 有碘过敏史、甲亢、哮喘病史及肾功能不全的、严重的高血压、心脏病及身体状况不佳、高龄患者禁止做CT增强检查。
2. 由于碘对比剂使用特殊的注射方式，结合血管的条件也可能发生药液的外渗，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木等。
3.如发生不良药物反应，医务人员将竭力抢救和治疗，但应按规定及时缴纳抢救和治疗的费用。
我已详细阅读以上告知内容，对此表示理解并同意行此项检查，同意签字！患者本人签字：或委托人签字：联系电话：年月日舒城县人民医院碘对比剂使用知情同意书结合病情，您需要作CT增强检查，即将含碘对比剂注入体内，目的改变机体局部组织的影像对比度，以便明确诊断，为临床诊断及治疗提供更多的依据。
请您根据自身的情况做好选择。
本科采用的含碘对比剂安全可靠，一般不会发生药物反应。
但有少数病人因本身的特异体质，也可能发生各种不同类型的反应：如身体的发热感、恶心、呕吐、头痛、荨麻疹等；严重的有喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克甚至呼吸心跳停止。
这种意外目前各种现代医疗措施难以预防。
故在检查前提前告知，并办理知情同意手续，请您及家人予以协助合作。
1. 有碘过敏史、甲亢、哮喘病史及肾功能不全的、严重的高血压、心脏病及身体状况不佳、高龄患者禁止做CT增强检查。
2. 由于碘对比剂使用特殊的注射方式，结合血管的条件也可能发生药液的外渗，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木等。
碘对比剂知情同意书
碘对比剂使用患者知情同意书请您或您代理人在检查前详细阅读该项检查须知，若有疑问请告知医务人员，我们将竭诚为您服务，谢谢您的合作，祝您早日康复！------------------------------------------------------------------------------------------------- 姓名性别年龄病区住院号--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- CT增强或CTA检查前患者准备：1、上、中腹部检查：请于检查前4小时空腹或禁食，可在医务人员指导下口服清水500ml；2、下腹部检查：请于检查前4~6小时口服1~1.5%造影剂500~1000ml充盈肠道，检查前2小时保持空腹或口服清水。
3、所有的CT增强或CTA检查均需要家属陪同，以便联系和沟通。
4、胃肠钡餐造影后，需一周左右或造影剂排空后方能进行CT平扫、增强或CTA检查。
5、检查时，去除检查部位的所有金属异物；复查时，请携带旧片以便对照。
6、不能合作的躁动患者、婴幼儿及特殊病人，请有关科室镇静后方能检查。
7、肾功能损伤能否行CT增强或CTA的参考标准：血肌酐（Cr）＞133μmol/L,应采取预防措施；Cr在177μmol/L~256μmol/L之间，请在相关医生指导下，依病情以及患者本人具体情况慎重选择；Cr≥256μmol/L，禁止做上述检查。
---------------------------------------------------------------------------------------注意事项：1.CT增强或CTA检查结束后，请按医护人员吩咐压迫注射部位10~30分钟，并在候诊区观察，观察完后，门诊患者可以离开，住院患者请回病房休息。
子宫输卵管碘油造影患者知情同意书
子宫输卵管碘油造影患者知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受子宫输卵管碘油造影之前，我们需要您仔细阅读并签署本知情同意书。
这是为了确保您对该检查的过程、风险和可能的并发症有充分的了解，并且自愿参与该检查。
子宫输卵管碘油造影是一种常用的医学检查方法，用于评估女性生殖系统的健康状况。
该检查通过将一种含有碘的造影剂注入子宫输卵管，然后通过X射线或者其他影像学技术来观察造影剂在输卵管中的流动情况，以判断输卵管是否通畅。
在您进行子宫输卵管碘油造影之前，我们需要您了解以下内容：1. 检查过程：子宫输卵管碘油造影通常在月经结束后的第7-12天进行。
在检查开始前，您需要排空膀胱并脱掉下身的衣物。
然后，医生会在您的宫颈处插入一根细管，并将碘油造影剂缓慢注入子宫和输卵管。
在注射过程中，您可能会感到一些不适或轻微疼痛。
完成注射后，医生会进行X射线或其他影像学检查，以观察造影剂在输卵管中的流动情况。
2. 风险和并发症：尽管子宫输卵管碘油造影是一种常规检查方法，但仍然存在一些风险和可能的并发症。
这些包括但不限于过敏反应、感染、宫颈或子宫内膜损伤、输卵管堵塞、出血或血肿等。
虽然这些并发症发生的概率较低，但我们仍然需要您了解并接受这些风险。
3. 替代方法：除了子宫输卵管碘油造影外，还有其他一些检查方法可以评估输卵管通畅性，例如超声波检查、MRI等。
如果您对碘油造影剂过敏或有其他特殊情况，我们可以考虑使用其他替代方法。
4. 保密和隐私：作为医疗机构，我们将严格遵守相关法律法规，保护您的个人隐私和医疗信息的安全。
您的检查结果将仅用于医疗目的，并且不会泄露给未经授权的第三方。
在您签署知情同意书之前，我们鼓励您提出任何疑问或关注。
我们的医生和工作人员将会耐心解答，并确保您对该检查的所有方面都有充分的了解。
请您阅读并理解上述内容后，在下方签署您的姓名和日期，表示您自愿接受子宫输卵管碘油造影检查。
患者姓名：___________日期：___________。
北京大学知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的治疗、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对于我的治疗方式做出调整。
我理解我的放疗方案实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下131碘核素治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解131碘治疗后的主要并发症是甲状腺功能减退，其发生率为10%-20%，与我对射线的个体敏感性差异及自身免疫功能紊乱有关，目前尚无有效的预防措施。发生甲减后需给予甲状腺素替代治疗。
2.我理解治疗后少数患者发生骨痛加重现象（称闪烁现象）一般持续2~5天。
3.我理解部分患者治疗后可能出现白细胞、血小板计数一过性下降；少数患者治疗后可能出现不可逆性骨髓抑制，一旦此现象发生，有导致死亡的风险。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
2.我理解绝大多数患者经131碘治疗后甲亢症状和体征得以控制或改善，甲状腺大小恢复正常，突眼减轻或痊愈，但有少数患者治疗效果不明显，需进行重复治疗。由于个体差异和疾病变化等诸多因素的影响，极少数患者经131碘治疗后可能出现突眼没有变化或一过性加重现象。
3.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下本医疗方案可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
131I治疗甲亢知情同意书
131I治疗甲亢知情同意书姓名性别年龄身份证号门诊号住院号联系方式临床诊断甲状腺功能亢进（简称甲亢）治疗方法有抗甲状腺药物治疗、131I、手术治疗3种，结合目前的病情综合分析可以选用131I治疗。
该方法安全有效，但因其具有放射性的相关特点、患者个体差异及某些不可预料的因素，在治疗过程中或者治疗后可能发生并发症或者不良后果。
为保护您的知情权，现告知如下，请您在同意治疗之前仔细阅读以下事项，并根据自愿作出选择。
一、治疗后可能发生的情况：1.一次缓解率约为50%-80%。
但有明显个体差异，少数患者根据病情需要可能需多次治疗。
2.服药后2-3周内症状可能加重，个别患者可能发生甲亢危象，一旦出现高热、心动过速、呕吐、腹泻甚至休克、昏迷等危重情况时，应立即就近诊治。
3.部分患者可能发生甲状腺功能减退（甲减），甲减分为暂时性和永久性，后者需要长期（或终身）服用甲状腺激素替代治疗。
4.突眼程度与甲亢病情轻重无关，可出现在治疗前和治疗后。
少数病人即使经治疗控制甲亢后仍可发生突眼或突眼加重，建议131I治疗期间戒烟，出现突眼加重及时就诊。
5.少数患者由于病程长、甲亢控制不好或反复发作，可能存在隐性心脏损害，极少数患者可能出现无法预料和防范的严重突发事件，如心肌梗死、猝死等，建议131I治疗期间患者及家属密切关注病情变化，出现不适时尽快就诊。
6.其它无法预料或不能防范的不良后果。
二、治疗注意事项：1.口服131I前后至少禁食2小时，服药后应适量饮水。
2.按医嘱服用药物，忌食含碘实物和辛辣食物至少1个月，不要挤压甲状腺，注意休息，避免受凉、发热、劳累及精神刺激等诱发因素。
3.育龄期女性患者治疗前必须确认未怀孕及哺乳；治疗后2周内避免与婴幼儿亲密接触；育龄期患者治疗后半年内注意避孕。
4.治疗后应遵医嘱定期门诊复查。
医师签名：日期：年月日时以上内容由医院提供，医师已详细告知上述内容，我已经阅读并理解，对医师告知的各种风险和注意事项完全知情。
131碘核素治疗知情同意书
131碘核素治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室病案号/治疗号：治疗介绍和建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术后的情况，为了降低疾病的复发率和转移率以及为今后早期发现复发和转移灶创造条件，医师建议我于年月日进行131碘核素治疗。
医师告诉我本次治疗潜在风险有：医师告知我如下131碘核素治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1.我理解131碘治疗后的主要并发症是甲状腺功能减退，其发生率为10%-20%，与我对射线的个体敏感性差异及自身免疫功能紊乱有关，目前尚无有效的预防措施，发生甲减后需给予甲状腺素替代治疗。
2.我理解有少数患者治疗效果不明显，需进行重复治疗。
由于个体差异和疾病变化等诸多因素的影响，极少数患者经131碘治疗后可能出现突眼没有变化或突眼加重现象。
3.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4.我理解由于放射性破坏甲状腺，使大量甲状腺激素大量入血，治疗后早期可出现症状的一过性加重，极少数患者有可能出现甲亢危象（表现为高热、脉快、烦躁、大汗等）或粘液性水肿，如果出现上述情况需立即到医院进行处理。
5.我理解，除了以上告知内容外，有可能出现其他预料不到的情况，这是医学发展水平和疾病诊疗中难以克服的局限性、复杂性所致。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1. 我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
2. 我知道131碘治疗是创伤性的治疗手段，我可以放弃此次治疗或选择其他诊治手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。
3. 医师已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
碘过敏试验知情书(3篇)
第1篇尊敬的患者：您好！为了保障您的健康和医疗安全，我院将向您介绍碘过敏试验的相关信息，请您在充分了解后，根据自身实际情况，自主决定是否进行碘过敏试验。
以下为碘过敏试验知情书，请您仔细阅读：一、试验目的碘过敏试验是一种检测患者对碘剂过敏的反应的检测方法。
通过碘过敏试验，可以帮助医生判断患者是否对碘剂过敏，从而避免在诊断、治疗过程中因使用碘剂而引起的不良反应。
二、试验方法1.皮试法：将一定浓度的碘剂滴在患者前臂内侧皮肤上，用棉签轻轻涂抹，等待15-20分钟后观察结果。
2.静脉注射法：将一定浓度的碘剂缓慢静脉注射，观察患者是否出现过敏反应。
三、试验注意事项1.在进行碘过敏试验前，请您如实告知医生您的过敏史、药物使用史等，以便医生判断您是否适合进行碘过敏试验。
2.碘过敏试验前，请您避免使用可能引起过敏反应的药物，如阿司匹林、非甾体抗炎药等。
3.试验过程中，请您保持安静，如有不适，请及时告知医生。
4.试验结束后，请您在医生指导下进行观察，如有过敏反应，请及时就医。
四、试验结果及处理1.皮试法：若出现皮试阳性，表现为注射部位红肿、瘙痒、疼痛等症状，或伴有全身过敏反应，如恶心、呕吐、呼吸困难等，提示患者对碘剂过敏，需谨慎使用碘剂。
2.静脉注射法：若出现过敏反应，表现为恶心、呕吐、呼吸困难、心慌、胸闷等症状，需立即停止注射，进行抗过敏治疗。
五、过敏反应的处理1.轻微过敏反应：如出现皮试阳性，但症状轻微，可观察一段时间，如有加重，请及时就医。
2.严重过敏反应：如出现呼吸困难、心慌、胸闷等症状，请立即就医，进行抗过敏治疗。
六、注意事项1.碘过敏试验结果仅代表对碘剂过敏，不代表对其他药物过敏。
2.碘过敏试验结果为阳性，不代表一定在以后的治疗中发生过敏反应，但需谨慎使用碘剂。
3.过敏试验结果为阴性，不代表一定不会发生过敏反应，使用碘剂时仍需密切观察。
4.过敏试验结果仅供参考，最终治疗决策由医生根据病情综合判断。
请您在充分了解上述内容后，根据自身实际情况，自主决定是否进行碘过敏试验。
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医生告知我如下131碘核素治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解131碘治疗后的主要并发症是甲状腺功能减退，其发生率为10%-20%，与我对射线的个体敏感性差异及自身免疫功能紊乱有关，目前尚无有效的预防措施。发生甲减后需给予甲状腺素替代治疗。
我理解由于放射性破坏甲状腺，使大量甲状腺激素大量入血，治疗后早期可出现症状的一过性加重，极少数Байду номын сангаас者在甲亢病程进展中已有心功能不全及肝功能损害等情况时有可能出现甲亢危象（表现为高热、脉快、烦躁、大汗等），多见于甲亢治疗后1～2周，需立即到医院进行处理。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
131碘核素治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗介绍和建议
医生已告知我患有甲状腺机能亢进症，需要进行131碘核素治疗。
131碘治疗甲状腺功能亢进症的原理是基于甲状腺对碘具有高度选择性摄取功能，利用放射性131碘衰变过程中发射出核射线的电离辐射生物效应可抑制或破坏病变甲状腺组织，使甲状腺功能亢进症缓解或痊愈。131碘治疗具有治愈率高，副作用小，复发率低的优点。临床资料表明，治疗后患者中的白血病和甲状腺恶性肿瘤的发病率与总体人群比较无增加，也不会影响生育和遗传。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
医生陈述
医生已经告知患者将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对于我的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解绝大多数患者经131碘治疗后甲亢症状和体征得以控制或改善，甲状腺大小恢复正常，突眼减轻或痊愈，但有少数患者治疗效果不明显，需进行重复治疗。由于个体差异和疾病变化等诸多因素的影响，极少数患者经131碘治疗后可能出现突眼没有变化或一过性加重现象。
我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。