综合医院常见心理疾病治疗进展

PD的循证治疗选择
镇静催眠药
认知行 为治疗
5-羟色胺多巴 胺受体阻滞剂 拉莫三嗪
托吡酯
加巴喷丁/普瑞巴林
单胺氧化酶 三环类抗抑郁药 米氮平 抑制剂
曲唑酮
选择性5-羟色胺 苯二氮 再摄取抑制剂 卓类药
5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂
辅助药物 二线药物
一线药物
惊恐障碍 药房
Stahl SM. Stahl’s Essential psychopharmacology, 2008
主要流派
1、阿尔波特·埃利斯的合理情绪行为疗法(REBT)。 2、阿伦·T·贝克(A·T·Beck)和雷米(V.C.Raimy)的认知
疗法(BCT)。 3、唐纳德·梅肯鲍姆(Donald Meichenbaum)的认知行
为矫正技术(CBM) 。
改
改
消
变
善
除
认
情
症
知
绪
状
改
改
变
变
行
行
为
为
合理情绪疗法 （rational-emotion therapy，RET）
脑中风 心肌梗塞 帕金森病
0%
5.8% 9.4%
10%
20%
33%
36%
33%
42%
47%
45%
39%
30%
40%
50%
抑郁障碍患 病 率
心理障碍的主要治疗策略
• 心理治疗 • 药物治疗
综合医院心理障碍的心理治疗
特点： • 易掌握 • 易接受 • 不复杂 • 有效果
综合医院心理障碍的心理治疗
原则：
28
Stahl SM. Stahl’s Essential psychopharmacology, 2008
OCD的循证治疗选择
锂盐
镇静催眠药
苯二氮 卓类药
深部脑刺 5-羟色胺多巴胺 激治疗 受体阻断剂
丁螺环酮
辅助药物
氯米帕明 单胺氧化酶抑制剂
5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂
二线药物
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
一线药物
强迫症药房
Stahl SM. Stahl’s Essential psychopharmacology, 2008
躯体形式障碍治疗原则
• 躯体形式障碍是个体在心理应激反应下，一种体验和表达 躯体不适和症状的倾向。其作为抑郁、焦虑障碍的一种表 现形式，与抑郁、焦虑障碍一样，是可治疗并能够痊愈的， 但恢复期较长。
与我们在一起
这是比较痛苦， 而妈妈曾比我更 痛苦、更难……
可以理解、 积极面对
综合医院常见心理障碍药物治疗
抑郁及双相情感障碍： 治疗目标：目前，还不能彻底治愈双相障碍；不过治疗可以
降低疾病的发病率和死亡率 1、躁狂或混合性发作：锂盐合并抗精神病药物治疗，或者
丙戊酸钠合并抗精神病药物治疗[I] 对于轻型的患者，单一使用锂盐，丙戊酸钠，或诸如奥氮 平等抗精神病药物治疗，也可以充分治疗[I] 短期辅助使用苯二氮卓类药物也有所帮助[II]
加巴喷丁等
谢谢！
心理治疗实施步骤
三、认知行为疗法（CBT），多项对照研究均已证实，CBT 和其他行为治疗在抑郁障碍、焦虑障碍、强迫障碍和创伤 后应激障碍治疗中的疗效。德国哥廷根大学精神病学系和 心理治疗学系Bandelow进行了一项有关CBT 和药物治疗 惊恐障碍、广泛性焦虑障碍和社交焦虑障碍的直接对照研 究的Meta 分析（Bandelow et al., 2007 ），结果显示 CBT 联合药物治疗惊恐障碍的疗效优于任一单一治疗。
其他的心理治疗方式尚未被证实在焦虑障碍治疗中的 疗效。
心理治疗实施步骤
四、运动疗法：有研究认为运动疗法对多种精神障碍有效， 例如抑郁症、焦虑障碍和其他精神障碍。德国哥廷根大学 精神病学系和心理治疗学系的研究表明，常规有氧运动 （跑步）在惊恐障碍治疗中的疗效优于安慰剂（Broocks et al., 1998 ）。
SAD的循证治疗选择
纳曲酮
米氮平
静静催眠药
认知行 为治疗
阿坎酸
5-羟色胺多巴 拉莫三嗪 胺受体阻滞剂
β受体阻滞剂 加巴喷丁/普瑞巴林 单胺氧化酶抑制剂
选择性5-羟色胺 再摄取抑制剂
苯二氮 卓类药
5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂
托吡酯
辅助药物
二线药物
一线药物
社交焦虑障碍 药房
Stahl SM. Stahl’s Essential psychopharmacology, 2008
①心理治疗的目标应注重当前问题，以消除当前 症状为主要目的
②在制定治疗计划时，不以改变和重塑人格作为 首选目标
③尽量启发患者的自知力
④如果患者治疗效果不完全，对症状的进一步评 估也有助于计划下一步治疗措施
⑤如果治疗6周症状无改善或治疗12周症状缓解 不彻底，则需考虑重新评价和换用或联用药物 治疗。
心理治疗实施步骤
• 在难治性病例中，苯二氮卓类（BDZs ）也许可应用于无 物质滥用障碍病史的难治性焦虑患者。
• 多年来，普瑞巴林在某些国家已被证实其治疗焦虑障碍有 效；多项对照研究证实，喹硫平治疗广泛性焦虑障碍有效； 此外，阿戈美拉汀（新型抗抑郁药物; 一种褪黑素受体激 动剂），正被大量应用于广泛性焦虑障碍的治疗研究中， 也许将来会成为GAD 治疗的选择之一。
事件
（Activating events）
情绪和行为
（ Consequence ）
认知
（Beliefs）
ABC理论认为，对事件理性的认识一般会导致适当的行为和情绪 反应，而非理性的认知往往是导致不良情绪产生的直接原因。
合理情绪疗法模型
D.辩 驳
A.事 件
旧B.认认识识
E.新认识
C.不良情绪 N.情绪改善
• 对焦虑障碍治疗目标是提高临床治疗率，临床症状完全消 失（Remission），社会功能恢复，加强长期随访，减少 焦虑障碍复发率，改善预后。
焦虑障碍的药物治疗
• 焦虑障碍、强迫障碍和创伤后应激障碍的一线治疗选择为 SSRIs 、SNRIs 以及钙离子通道调控剂-普瑞巴林。三环 类抗抑郁药（TCAs ）对某些焦虑障碍亚型治疗有效，但 其耐受性、安全性较SSRIs/SNRIs 差。
合理情绪疗法的治疗步骤
• 向患者讲解ABC理论 • 与患者一起找出非理性观念 • 尝试矫正非理性观念 / 建立合理观念
合理情绪疗法事例分析
事 从妈妈的遗物中得知了她有外遇
件
事实（客观）
想法（认知）
感受（情绪）
不
合 妈妈背叛了家庭 妈妈太不应该， 羞耻、抑郁
理
不能原谅…… 不知所措
合 理
妈妈有另外一 份感情，但她 爱我们，选择
五、娱乐疗法：集体活动、音乐治疗、舞蹈训练均对患者有 较好疗效。
六、家庭治疗：（family therapy）是以家庭为基本单元，家 庭成员（父母、子女等）共同参与作为治疗对象的一类治 疗方式。近10多年来业已证实，这种方法对抑郁障碍等患 者有缓解症状及预防复发的效能。
家庭治疗简介
系统家庭治疗是基于系统论观点来解释和处理家庭成 员间相互作用问题的一类心理治疗方法。其目的在于改善 患者的心理适应功能，提高家庭和婚姻生活的满意度。治 疗中主要是澄清和改变患者的期望值，以及改善家庭成员 间相互作用的方式。过去用于抑郁障碍患者的家庭治疗， 是让患者认识到这一作用过程，以及重组现存的家庭系统， 从而达到减轻情绪症状。近年来新发展的家庭治疗强调重 要人际关系中的冲突会影响患者症状的持续或恶化。因此， 对有家庭问题或婚姻矛盾的抑郁障碍患者，家庭治疗可侧 重训练其解决问题的能力和应对处理应激的能力。
• 治疗应该以心理治疗和药物治疗相结合的方式，也需要良 好的家庭和社会环境因素起作用。通常最有效的治疗是建 立平稳，牢固和支持性的医患关系，以帮助病人减轻症状， 避免不必要的诊断和治疗。
• 认知疗法合用抗抑郁、焦虑药物治疗躯体形式障碍的方 法是较有效的治疗方法。
• 大量研究发现，抗抑郁、抗焦虑药联合小剂量抗精神病药 治疗躯体形式障碍，能明显提高疗效。
关于抗抑郁药的临床选择问题
身心疾病：舍曲林、西酞普兰（艾斯西酞普兰）、黛力新等 躯体化症状：黛力新、文拉法辛、度洛西汀、阿米替林等 强迫障碍、疑病障碍：安拿芬尼、氟伏沙明、百忧解、舍曲
林等 睡眠障碍：曲唑酮、帕罗西汀、氟伏沙明、文拉法辛、度洛
西汀等 饮食障碍：百忧解、黛力新等 非典型抗精神病药：奥氮平、喹硫平、利培酮、阿立哌唑等 心境稳定剂：丙戊酸类药物、拉莫三嗪、妥泰、普瑞巴林、
治疗的时程：三个阶段
无抑郁
严
症状
重 综合征
治疗相
(Kupfer, 1991)
缓解
恢复
复发
复发
X
复发
X
反应
急性 6-12周
巩固 4-9月
维持 1年
时间
焦虑障碍的药物治疗
• 根据美国精神疾病诊断标准，焦虑障碍涵盖5项主要疾病： 广泛性焦虑（GAD）、强迫症（OCD）、惊恐障碍 （PD）、恐惧症其包括社交恐惧症（SAD）和创伤后应 激障碍（PTSD）。
GAD的循证治疗选择
镇静催眠药
认知行为治疗
5-羟色胺多巴胺受体阻滞剂
加巴喷丁/普瑞巴林
三环类抗抑郁药
米氮平
曲唑酮
选择性5-羟色胺 再摄取抑制剂
苯二氮 卓类药
5-羟色胺去甲肾上 腺素再摄取抑制剂 丁螺环酮
辅助药物 二线药物
一线药物
广泛性焦虑障碍 药房
Stahl SM. Stahl’s Essential psychopharmacology, 2008
一、同理心的建立：同理心是指在人际交往过程中，能够体 会他人的情绪和想法，理解他人的立场和感受，并站在他 人的角度思考和处理问题的能力。简单地说，同理心即站 在对方立场思考的一种方式。
二、支持治疗：这一心理治疗的内涵非常丰富，一般是医生 合理地采用劝导、启发、鼓励、同情、支持、评理、说服、 消除疑虑和提供保证等交谈方法，帮助病人认识问题、改 善心境、提高信心，从而促进心身康复过程。善用治疗者 与病人所建立的良好关系，利用治疗者的权威、专业知识， 来关怀、支持病人，使病人发挥其潜在能力，提高应付危 机的技巧，提高适应困难的能力，舒缓精神压力，帮助走 出心理困境。支持性心理治疗每次需时约l5～50分钟。
2、抑郁发作
双相抑郁症的首选药物治疗是锂盐[I]或拉莫三嗪[II]
不建议单独使用抗抑郁药物治疗[I]
3、快速循环：根据DSM-IV-TR的定义，快速循环是指在1年 内，至少有4次或4次以上的心境障碍发作，符合重性抑郁、 躁狂、混合性、或轻躁狂的诊断标准。这些发作之间至少 有2个月的部分或充分缓解，或者从一相转变成另一相。 特定的药物，尤其是抗抑郁药物，可能会诱发快速循环， 需要尽可能的撤除[II]。对快速循环的患者首选的治疗措施 包括锂盐或丙戊酸钠[I]；替代治疗是拉莫三嗪[I]。对很多 患者，需要与抗精神病药物联合治疗[II]。
• 基本观点：一切错误的思考方式或不合理信念是 心理障碍、情绪和行为问题的症结，理性的思考 是解决问题的关键。
• ABC理论（合理情绪理论）
什么是ABC
Activating events ——诱发性事件
Beliefs
—— 对该事件的解释和评价
Consequence ——情绪反应及后果
ABC 理论框架
综合医院常见心理障碍的规范治疗
肖劲松
综合医院常见心理障碍
• 抑郁障碍 • 焦虑障碍
• 广泛焦虑障碍 • 惊恐障碍 • 社交焦虑障碍 • 强迫障碍 • 创伤后应激障碍
• 躯体化障碍
• 疑病障碍 • 躯体化障碍
综合医院抑郁障碍患病率
一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人
PTSD的循证治疗选择
Biblioteka Baidu
纳曲酮
米氮平
镇静催 眠药
认知行 阿坎酸 为治疗
5-羟色胺多巴 胺抑制剂
拉莫三嗪
托吡酯
β受体阻滞剂 α1受体拮抗剂
加巴喷丁/普瑞巴林
苯二氮卓类药
三环类抗抑郁药
单胺氧化酶抑制剂
辅助药物
选择性5-羟色胺 再摄取抑制剂
5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取 抑制剂
二线药物
一线药物
创伤后应激障碍 药房
关于认知行为疗法（CBT）
认识行为疗法（Cognitive Behavior Therapy， CBT）是一组治疗方法的总称，这组方法强调认 知活动在心理或行为问题的发生和转归起着非常 重要作用，并且在治疗过程中既采用各种认知矫 正技术，又采用用行为治疗技术，故称之为认知 行为治疗。
治疗具有积极性、直接性、指导性、整体性 和简单高效等特点。