卫生服务需求调查问卷

卫生服务需求调查问卷

编码您好，我是齐齐哈尔医学院公共卫生学院“卫生服务需求”调查组成员，我们正在做一项关于城市居民卫生服务需求情况的调查。目的是了解城市居民健康状况，掌握居民卫生健康需要和需求的变化，为政府合理配置卫生资源，制定卫生政策服务。以下调查中获得的所有信息都是保密的，您的姓名不会被记录。希望您支持我们的工作。以下问题，请在您认为合适的选项上打“√”。谢谢您的合作！

第一部分社会人口学特征

1.01 你的年龄层次？□N1.01

1)20～29岁2)30～39岁3)40～49岁4)50～59岁5)60岁及60岁以上

1.02 你的性别？□N1.02

1)男2)女

1.03 你的民族？□N1.03

1)汉族2)回族3)满族4)维吾尔族5)其他99)不清楚

1.04 你的婚姻状况？□N1.04

1)在婚2)离异3)丧偶4)分居5)未婚99)不清楚

1.05 你的文化程度？□N1.05

1)文盲半文盲2)小学3)初中4)高中或中专5)大专及大专以上99)不清楚

1.06 你的职业？□□N1.06

1)国家机关及事业单位工作人员2)企业职工3)商业服务业人员4)医疗卫生人员

5)教育工作者6)交通运输人员7)离退休人员8)三资企业及民营企业职员

9)三资企业及民营企业业主及个体经营者10)无正式工作的临时工及无业人员11)学生

12)家务劳动13)从事农、渔、牧业劳动14)其他99)不清楚

1.07 你家平均年收入多少？□N1.07

1)1万元以下2)1万～5万3)5万～10万4)10万元以上99)不清楚

第二部分家庭经济状况

2.01 你家住房的类型？□N2.01

1)楼房2)砖瓦平房3)木棚土坯房4)其他99)不清楚

2.02 你家人均住房面积是多少？□N2.02

1)10平方米以下2)10平方米～3)20平方米～4)30平方米以上99)不清楚

2.03 你对你所居住地区的生活环境满意程度？□N2.03

1)非常满意2)比较满意3)一般满意4)不满意5)非常不满意

2.04 你家离最近的卫生机构的距离有多远？□N2.04

1)不足1公里2)1公里～2公里3)2公里～3公里4)3公里～4公里5)4公里～5公里

6)5公里以上99)不清楚

2.05 你的家庭每月用于医疗方面的支出大约是多少？□N2.05

1)50元以下2)50元～100元3)100元以上99)不清楚

2.06 你是否享受医疗保健制度？□N2.06

1)是（如选1，请直接跳转到2.08题) 2)否99)不清楚

2.07 没有参加的原因是？□N2.07

1)经济困难2)没有时间3)认为没有必要4)其他99)不清楚

2.08 当支出医疗费用时,是否对你家庭或个人的经济造成负担？□N2.08

1)是2)否99)不清楚

第三部分健康状况

3.01 过去两周里，你是否生过病（包括受伤)？□N3.01

1)是2)否99)不清楚

3.02 过去半年里，你是否被医院诊断患有慢性疾病？□N3.02

1)是2)否99)不清楚

3.03 家族中是否患有遗传性疾病？□N3.03