医保PPT课件

一、一般门诊、严重慢性疾病门诊工作流程图
(一)、门诊就诊程序图

医保农合病人门诊就诊—病人出示本人的有效医保卡或者农合卡、医保证或者身份证
件→门诊医生验卡、证→根据病情开具医保或者农合专用处方及检查、治疗单→病人持处
方在门诊药房划价等→门诊收费室根据政策进行补偿（刷卡签字），补足自已应负担的费
用。
二、城镇居民医疗保险：含基本医疗保险费和大病医疗保险费二项缴费。
1、第一档：每人每年缴纳基本医疗保险费90元+大病医疗保险费20元。 2、第二档：每人每年缴纳基本医疗保险费160元+大病医疗保险费20元。 3、未成年人及在校学生按每人每年20元的标准缴费。 4、新生儿出生后3个月内凭户口登记参保并及时享受医疗保险待遇。 5、学生低保、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上及未成年等所需个人缴费部分，由同级政府给予补贴。 另有其它不详尽的相关规定，在此处不在列出！！请参照《恩施州土家族苗族自治州城镇医疗保险细则》。
三、（州级统筹）城镇医疗保险不予报销的项目
一）《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务 设施范围 和支付标准目录（现行版）》丙类项目；
（二）未列入《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险 药品目录（现行版）》和《湖北省基本医疗保险、生育保险 诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准 目录（现行版）》 的项目。
备注说明: 2013年1月1日起施行的《恩施州城镇医保实施细则》规定，医保严重慢性疾病申报、审核、鉴定程序和管理 办法另行制定。
二、住院及转诊流程图

住院程序图

就诊需住院

医保病人—————→门诊医生开住院证—————→住院审批表、医疗保险证 （或者身份
证、有效医疗保险卡、单位证明（单位职工）等—→医保科审核登记 —————→
退休费的3.8%配置个人账户；参加补充医疗保险的按本人缴费基数的1.5%配置个人账户。 个人缴费基数超出全州上年度在岗职工平均工资以上部分所缴纳的基本医疗保险费和补充医疗保险费
50%划入个人账户。 州级统筹前一次性趸交医疗保险费的国有改制、关闭、破产、困难企业退休（退职）人员以全州企业退
休人员的平均养老金为基数按3.8%配置个人账户。 三、职工医保个人账户由以下资金构成： 1、城镇职工基本医疗保险按规定划入部分； 2、补充医疗保险按规定划入的部分； 3、个人账户的利息收入。 四、经医保经办机构登记长期异地居住的参保人员，其个人账户配置额按年度发放给本人，住院医疗费
五、职工医保个人账户
一、职工医保个人账户使用要求： 个人账户主要用于门诊刷卡购药和住院医疗费用个人自负（费）部分。 个人账户本金和利息为参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。 二、职工医保个人账户配置： 在职职工按本人缴费基数的3.2%配置个人账户，正常缴费单位的退休（退职）人员按本人养老金或者
住院收费室处缴起付费入院 ——→治疗完出院：医生开具出院、护士办理出院手续 ——→持预缴费用 凭据在医保结算处交齐自费医药费后出院。

转诊程序
社保局（或者医院医保科）领取医保转外就医审批表→医生按规定填写→医务科审批签字→分管院 长签字→医保科登记盖章→患者或家属将审批表送医保局或者县农合办审检，登记→ 在规定时间内携 需要资料到社保局或者农合办办理报销手续。
（三）其他医疗费用： 1、应当从工伤保险基金中列支的； 2、应当由第三人负担的； 3、应当由公共卫生负担的； 4、在境外就医的。
四、城镇医保基金筹集要点
一、职工医疗保险
（一）、单位职工：（基本医疗+大病+补充医疗三项缴费比例共占在职职工工资的14.5%）。
1、基本医疗保险费：在职职工按全州上年度工资总额的10%缴纳（单位负担8%，个人负担2%）；退休职工不缴纳基本医疗保险费。 2、大病医疗保险费：由用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费（或养老金）之和的1%缴纳。 3、补充医疗保险费：由用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费（或养老金）之和的3.5%缴纳。 4、职工工资低于上年度全州平均水平的，按全州上年度职工工资平均水平为基数缴纳；超过平均水平300%的，按照300%确定基数缴纳；新参
300% 为缴纳基数，由个人缴纳城镇职工居民医疗保险费、大额医疗保险费和补充医疗保险费：也可以按职工平均工资的5.5%缴纳城镇职工住院 医疗保险费，享受城镇职工基本医疗保险、大额医疗保险住院医疗待遇。 （四）以个人身份参保达到基本医疗保险规定缴费年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，但应以上年度全州在岗在岗平均工资为基数，继续 缴纳大额医疗保险费，自愿选择缴纳补充医疗保险费。
加工作的职工，以上年度 全州在职职工工资平均水平为缴费基数。 5、大额医疗保险费和补充医疗保险费可以由单位在职工退休时按每年递增10%的标准一次性趸交10年。 （二）、职工本人工资低于上年度全州在岗职工平均工资的，按上年度全州在岗职工平均工资确定缴费基数。新参加工作的，以上年度全州在岗
职工平均工资确定缴费基数。 （三）、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及灵活就业人员，以上年度职工平均工资的100—
用视同转外就诊报销。
六、医保缴费年限激励制度
一、职工： 1、达到法定退休年龄，累计缴费年限男满30年、女满30年（医保实施前的连续工龄视同
缴费年限），且实际缴费年限满10年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基 本医疗保险待遇； 2、未到法定退休年龄的，可以上年度全州在岗职工平均工资为缴费基数，按其退休时的 缴费比例一次性缴纳基本医疗保险费到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇(因用人 单位原因未达到规定退休年龄年限的，应缴费用由单位承担；因本人未达到规定退休年龄 年限的，应缴费用由本人承担）。 3、选择按年缴费至规定缴费年限的，缴费年限届满后享受退休人员基本医疗保险待遇。 二、居民： 参加城镇居民医疗保险的，男累计缴费年限满30年、年满60周岁，女累计缴费年限满25年、 年满55周岁，个人不在缴费基本医疗保险费。
(二)、严重慢性疾病（门诊治疗）审批程序

由患者或家属（医保病人）到医保局、（农合病人）到农合办拿取严重慢性疾病门诊
治疗申请表→科室专家填写（需提供病人近期的病情检查结果如彩超、CT、心电图、检验
报告单等）→医务科审批签字→医保科登记盖章→分管院长签字→然后由病人或家属将申
Hale Waihona Puke 请表及材料交医保局(医保病人）或者县农合办（农合病人）统一鉴定。