腰椎间盘突出症的针刀治疗定位新思路

腰椎间盘突出的定位诊断思路
足阳明胃经脉 《灵枢·经脉》：胃足阳明之脉：起于鼻，交頞中（1） 旁约太阳之脉（2），下循鼻外，入上齿中，还出挟口， 环唇，下交承浆（3），却循颐（4）后下廉，出大迎 （5），循颊车（6），上耳前，过客主人（7），循发际， 至额颅（8）。
其支者：从大迎前，下人迎（9），循喉咙，入缺盆， 下膈，属胃，络脾（10）。
腰椎间盘突出症的针刀临床定位
一、根据腰椎间盘突出部位定点 二、根据患者症状定点 三、根据阿是穴定点
腰椎间盘突出症的针刀临床定位
一、根据腰椎间盘突出部位定点
1、腰3～腰4椎间盘突出:定点以L４～５椎旁＋ 足少阴肾经的阴谷(在腘窝内侧，屈膝时，当半腱 肌肌腱与半膜肌肌腱之间。布有股内侧皮神经) 、太 溪（附近有小腿内侧皮神经）等。 2、腰4～腰5椎间盘突出：定点以L４～５椎旁 ＋足太阳膀胱经的背腧穴、委阳＋足少阳经的 环跳、风市、阳陵泉、悬钟（外踝尖上3寸，腓 骨后缘处）＋足阳明经的足三里为主。 3、腰5～骶1椎间盘突出：定点以L5～S１椎旁 ＋足太阳膀胱经的背腧穴、秩边、委阳、承山、 昆仑为主。
腰椎间盘突出症的针刀治疗定位 新思路
江苏省兴化市第三人民医院骨伤科 许振南
前言
精确定位，是针刀治疗的关键之所在，中医讲 究辨证论治，分清证候证型，因证施治；西医 注重辨症论治，诊断明确，对症下药；针刀治 疗最强调辨位论治，明确病灶，刀至病所。对 于一个针刀医生来说，如何才能做到准确定位 呢？ 腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病、疑难 病，关于腰椎间盘突出的诊断和分型，笔者今 天结合多年的临床体会，从针刀临床的角度， 来探讨腰椎间盘突出的针刀治疗定位。
针刀治疗腰椎间盘突出症的机制
腰椎间盘突出的主要原因为各种外伤，扭挫伤，过度负重，用力 不当及椎间盘退化，风寒湿造成椎体力的平衡失调，使突出物挤 压神经根，引起局部充血，水肿，变形，纤维化，久之神经根与 局部软组织产生粘连和疤痕，当神经根受牵拉时，而引起腰部疼 痛伴坐骨神经痛和小腿麻痛感。针刀医学创始人朱汉章教授[1]论 述“椎间盘突出，外科手术切除椎间盘时，找不到完整的髓核， 而是纤维环和髓核混杂在一起的瘢痕组织，可见向后部逸出的不 是髓核，而是瘢痕组织。多在后外侧结构薄弱处，正是脊神经穿 经神经孔的部位”。根据这一理论，用小针刀这种闭合性手术， 经针刀疏通、剥离、减压、平衡肌力，改善血循促进新生。松解 肌肉、韧带间的粘连，神经根的粘连，起到镇痉止痛的作用，同 时小针刀松解了部分组织，解除了神经根的压迫，从而缓解和解 除了症状。
腰椎间盘突出的定位诊断思路
三、仔细触诊，精确定位
1、CT检查可快速识别腰椎间盘突出的具体位置和大小，但CT检查必须与 临床征象相结合，这样才能准确的找到致病的位置，因为有的腰椎间盘 突出并不引起临床征象，这在我们的临床实践中，经常发现症状消除了， 复查CT，腰椎间盘仍然突出，就说明了这一点，因此我们针刀医师必须 认识一点，CT只是参考，临床征象才是我们定位的主要依据。 2、在针刀临床中，应根据临床征象仔细的寻找压痛点、条索、硬结，触 摸其范围、方向和层次，精确定位，才是针刀治疗的关键之所在。 3、我们研究经络理论，但经络理论博大精深，积累了先贤几千年的智慧， 要完全弄通弄透，不是一件容易的事，更不是一朝一夕可以掌握的，但 是，在我们还不能完全认清楚它的实质之前，在临床上，我们完全可以 依据这些理论总结出的一般规律，指导临床定位。 笔者发现，腰椎间盘突出症的疼痛及疼痛放射部位，除了与夹脊(指背部 脊椎两旁的穴位) 、足太阳膀胱经非常密切外，还与足阳明胃经及足少阳 胆经，足少阴肾经在下肢的循行非常一致。故临床上应当将病变的部位 与中医的经络循行相结合进行治疗
腰椎间盘突出症临床典型病例
李某，男性，39岁，汽车司机，来我院骨伤科治疗．自带CT片诊断，L4/5、L5/S1 椎间盘突出，压迫神经根，患者表情痛苦、不能行走，自诉腰痛向左下肢放射， 左小腿、足大拇趾麻木，临床检查：L4/5椎旁压痛左侧较重，左臀部压痛明显， 抬腿试验，左腿15°，右腿60°，4字检查阳性，下肢背神经经测试左腿明显减弱， 观察下肢双腿左小腿肚肌肉萎缩，无张力。临床诊断为腰椎间盘突出。行小针刀 松解治疗。
就好像电线杆歪向了右边，其 实不一定是右边的问题，可能是左 边的铁丝太松了，也许是右边的铁 丝太紧了，与两方面的问题有关。 临床定位要整体考虑。
腰椎间盘突出症的定位诊断思路
二、常见部位的腰椎间盘突出症具有定位意义的症状及体征如下： 1、腰3～腰4椎间盘突出:腰4神经根受压,腰背、骶髂部、髋、大
腿前外侧、小腿前侧痛，小腿前内侧麻木，伸膝无力。 2、腰4～腰5椎间盘突出：腰5神经根受压,腰背、骶髂部、髋部、
其直者Leabharlann Baidu从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街（11） 中。
其支者：起于胃口（12），下循腹里，下至气街中 而合。——以下髀关（13），抵伏兔（14），下膝髌中， 下循胫外廉，下足跗（15），入中指内间（16）。
其支者，下三寸而别，下入中指外间。 其支者：别跗上，入大指间，出其端。
它的支脉：从胃口向下，沿腹里，至腹股沟动脉部与前者 会合。——由此下行经髋关节前（髀关），到股四头肌隆 起处（伏兔、阴市、梁丘），下向膝髌中（犊鼻），沿胫 骨外侧(足三里、上巨虚、条口、下巨虚)，下行足背（解 溪、冲阳），进入中趾内侧趾缝（陷谷、内庭），出次趾 末端（厉兑）。
第一次：松解L4/5椎旁压痛点，针刀紧贴棘突刺入，直达椎弓根，沿骨面调 整针刀至关节突椎间孔处，松解神经根外口。加左臀中肌（相当于环跳穴处）１ 点针刀松解。以患者感觉剧烈酸胀为好。
它的支脉：从膝下三寸处（足三里）分出（丰隆）， 向下进入中趾外侧趾缝，出中趾末端。
另一支脉：从足背部（冲阳）分出，进大趾趾缝，出 大趾末端，接足太阴脾经。
腰椎间盘突出的定位诊断思路
足少阴肾经脉 《灵枢·经脉》：肾足少阴之脉：起于小指 之下，邪走（1）足心，出于然谷（2）之 下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内， 出腘内廉,,上股骨内后廉,貫脊属肾，络膀 胱。
腰椎间盘突出症的针刀临床定位
二、 根据患者症状定点 1、患者表现腰痛向大腿和小腿后侧放射，我们多松解腰部夹脊穴(L4～ 5 、L5～S1椎旁为主)和大小腿后侧敏感穴位以及阿是穴，如殷门、委 中(腰背委中求)、委阳、承山等，坐骨神经就分布于这些穴位的深面。 如患者表现腰痛向大腿后侧和小腿前侧放射，伴足面麻木，临床上松解 足三里穴（位于外膝眼下四横指、胫骨边缘），附近分布有腓肠外侧皮 神经及隐神经的皮支分布处，深层当腓深神经，效果明显。足底麻木则 选用三阴交（位于小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方）， 局部分布有小腿内侧皮神经，深层后方有胫神经。 2、患者表现为腰痛向大腿前侧和外侧放射，我们多松解腰部夹脊穴 （L3～4椎旁为主）和居髎穴、风市穴。居髎穴位于髂前上棘与股骨大 转子最凸点连线的中点处，附近分布有臀上皮神经及臀上神经。风市穴 简便定位法：直立，手下垂于体侧，中指尖所到处即是。 3、患者表现为腰痛向大腿内侧放射，我们多松解腰部夹脊穴（L3～4椎 旁为主）和阴廉穴（大腿根部，耻骨结节的下方，长收肌的内缘），局 部布有股神经的内侧皮支，深层有闭孔神经的浅支和深支。
腰椎间盘突出的定位诊断思路
一、整体观念 指导临床定位 二、熟知具有定位意义的症状及体征 三、仔细触诊，精确定位 四、阿是穴也是小针刀治疗定点的重要参考
腰椎间盘突出的定位诊断思路
一、整体观念 指导临床定 位
脊柱侧弯是腰椎间盘突出症患 者经常见到的临床体征之一，下位 的椎间盘突出会引起周围的软组织 代偿，而导致脊柱周围软组织紧张、 痉挛。此时考虑的病变部位就不单 纯是在腰椎间盘突出的部位。
大、小腿的后外侧疼痛，小腿外侧或足背母趾麻木，偶可足下垂， 母趾背伸无力。
3、腰5～骶1椎间盘突出：骶1神经根受压,腰背、骶髂部、髋部、 大腿和小腿后外侧痛；小腿后外侧及外侧三足趾的足背麻木，偶 有足跖屈及屈趾无力。
4、中央型腰椎间盘突出症的临床表现:马尾神经受累，腰背、 双侧大腿及小腿后侧疼痛，双侧大腿、小腿后侧、足底及会防区 麻木，膀胱及直肠及直肠括约肌无力或麻木，以至二便失常。
腰椎间盘突出的定位诊断思路
足少阳胆经脉 《灵枢·经脉》：胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角 （1），下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩上，却交出 手少阳之后，入缺盆。
其支者：从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。 其支者：别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于，下 加颊车（2），下颈，合缺盆——以下胸中，贯膈，络肝、 属胆，循肋胁里，出气街，绕毛际（3），横入髀厌中 （4）。 其直者：从缺盆下腋，循胸，过季胁，下合髀厌 中。——以下循髀阳（5），出膝外廉，下外辅骨（6）之 前，直下抵绝骨之端（7），下出外踝之前，循足跗上， 入小指次指之间。 其支者：别跗上，入大指之间，循大指歧骨内（8）， 出其端，还贯爪甲、出三毛（9）。 它的主干（直行脉）：从缺盆（锁骨上窝）下向腋下（渊 液、辄筋；会天池），沿胸侧，过季胁（日月、京门；会 章门），向下会合于髋关节部（带脉、五枢、维道、居 髎……环跳）。由此向下，沿大腿外侧（风市、中渎）， 出膝外侧（膝阳关），下向腓骨头前（阳陵泉），直下到 腓骨下段（阳交、外丘、光明、阳辅、悬钟），下出外踝 之前（丘墟），沿足背进入第四趾外侧（足临泣、地五会、 侠溪、足窍阴）。 它的支脉：从足背分出，进入大趾趾缝间，沿第一、 二跖骨间，出趾端，回转来通过爪甲，出于趾背毫毛部， 接足厥阴肝经。
其直者：从肾上貫肝、膈，入肺中， 循喉咙,挟舌本。
其支者：从肺出，络心，注肺中,循喉 咙,挟舌本。 足少阴肾经：从脚小趾下边开始，斜向脚 底心（涌泉），出于舟骨粗隆下（然谷、 照海、水泉），沿内踝之后（太溪），分 支进入脚跟中（大钟）；上向小腿内（复 溜，交信；会三阴交），出窝内侧（筑宾、 阴谷），上大腿内后侧，通过脊柱（会长 强）属于肾、络于膀胱（肓俞、中注、四 满、气穴、大赫、横骨；会关元、中极）。
腰椎间盘突出的定位诊断思路
足太阳膀胱经 人体十二经脉之一。简称膀胱经。循行 部位起于目内眦（睛明穴），上达额部，左 右交会于头顶部（百会穴）。本经脉分支从 头顶部分出，到耳上角部。直行本脉从头顶 部分别向后行至枕骨处，进入颅腔，络脑， 回出分别下行到项部（天柱穴），下行交会 于大椎穴，再分左右沿肩胛内侧，脊柱两旁 （一寸五分），到达腰部（肾俞穴），进入 脊柱两旁的肌肉，深入体腔，络肾，属膀胱。 本经脉一分支从腰部分出，沿脊柱两旁 下行，穿过臀部，从大腿后侧外缘下行至 腘窝中（委中穴）。另一分支从项分出下 行，经肩钾内侧，从附分穴挟脊（三寸） 下行至髀枢，经大腿后侧至腘窝中与前一 支脉会合，然后下行穿过腓肠肌，出走于 足外踝后，沿足背外侧缘至小趾外侧端 （至阴穴），交于足少阳肾经。
腰椎间盘突出的定位诊断思路
四、阿是穴也是小针刀治疗定点的重要参考
中医学有一个特别的穴位叫阿是穴，名字听着深奥，其实道理很 简单。很多人在生病时都有体会：体内疼痛，体表也会出现一两 个压痛点，对疼痛特别敏感。手按着压痛点，感觉就像吃了特效 药一样，疼痛顿时会好很多。这个压痛点，就是阿是穴。
阿是穴就是我们通常要寻找的敏感压痛点，人体内有许多经络的 “气”在不停地循环。如果某一些地方发生障碍、阻滞，就会相 应地产生疼痛。因此，从另一个方面说，疼痛也是一种预警信号， 说明身体某些部位发生了障碍。随之就出现了阿是穴，适度地刺 激一下阿是穴，相当于疏通阻滞，能起到减轻体内疼痛的效果。 经气的阻滞不同于其他，它的阻滞是中断，衔接不上去。阿是穴 受到刺激后，就接通了受阻滞处的经气。所以在经气运行受阻， 产生疼痛症状时，针刀刺激阿是穴可以使症状迅速缓解。
腰椎间盘突出症的针刀临床定位
三、根据阿是穴定点 腰椎间盘突出征，臀中肌附近多
能找到敏感压痛点，腰腿痛症状为 主的患者臀中肌松解应定为常规松 解，因臀中肌解剖部位，正是足太 阳膀胱经、足少阳胆经臀部循行交 叉所在部位，穴位集中，松解此处， 患者酸胀感强烈，从而激活了机体 内源性疼痛抑制系统,释放疼痛抑制 因子,就可以起到止痛作用。