血液透析的充分性及影响因素

示踪稀释技术 低频电导技术 超声血液容量监测 光学反射方法 血粘稠度法
血透中血容量变化的三种典型曲线 血透中血容量变化的三种典型曲线
血容量变化的三种典型曲线 血容量变化的三种典型曲线
●
A型血容量变化曲线 透析结束时血容量没有或轻微减少 隐性或显性水负荷过度，未达干体重
●
B型血容量变化曲线 透析结束时血容量减少适当，已达干体重 C型血容量变化曲线 脱水速度或总量过度，血容量明显减少 提示患者可能发生容量型低血压
kt/v和URR的临床应用研究 kt/v和URR的临床应用研究
作者 Gotch, Owen 时间 研究设计 病人数 观察时间 24~48w 24~ 48w 结 果 低TACurea，低死亡率(NCDS资料) kt/v与死亡率负相关, NCDS 提出充分 透析标准：kt/v≥1.0, nPCR 1.0g/kg/d 1993 回顾性 回顾性 13400 10/90~3/81 低URR与高死亡危险相关 22mo 89~91 URR与死亡率明显负相关 kt/v与死亡率明显相关, 理想kt/v CKD为1.2~1.4, DM者≥1.4 Hakim Parker Held Owen 1994 前瞻、非对照 130 88~91 1994 前瞻 1996 回顾性 1998 回顾性 1100 89~92 2300 1.5~2.4y 18100 1yr 提高kt/v可降低标化死亡率, 住院率 高kt/v和URR与低标化死亡率相关 kt/v和URR可预测死亡 kt/v和URR与死亡率明显负相关 kt/v>1.3或URR>70%死亡率没再下降 URR与死亡率明显负相关 1800 Goldwasser 1993 Collins 1994 回顾性 139 Lowrie 1981 前瞻、对照 165 1985 前瞻、对照 165
甲状旁腺素
r p -0.525 ＜0.001 -0.581 ＜0.001 -0.351 0.002 -0.086 0.455 -0.176 0.127 -0.225 0.049 -0.163 0.156 -0.118 -0.211 0.071 0.021 0.317 0.066 0.539 0.856 -0.545 ＜0.001
血液透析充分性及影响因素
中山大学附属第一医院肾内科
余 学 清
主
●
要
内
容
透析充分性的定义
● 透析充分的临床意义 ● 透析充分的评估方法 ● 透析充分的评估指标 ● 影响透析充分的因素
血液透析充分性的定义
从最初的维持生命 → 最佳透析方案
● 减少短、长期并发症和死亡率 ●易于操作和实施 ● 保持病人较高的生活质量
●
生物电阻抗(BIA) 生物电阻抗(BIA)
●生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF ●对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常
人比较，确定脱水量是否适当
●BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和
低血容量
●高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者 ●有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性(Trans
Hyo d o Me ye r O u r ce n te rs
Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract)
广州市血透患者生存质量与欧日同类 资料的对比 — KDTA
10 0 90 80 70 KDTA Score 60 50 40 30 20 10 0 SPL EKD BKD WS CF QSI S lee p SoS D SE PS
Kt/V和URR与透析充分性 Kt/V和URR与透析充分性
是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素的清除 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关
Kt/V和URR的计算公式 Kt/V和URR的计算公式
Kt/V=-ln(RKt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w t)+(4Ln 自然对数 R 透析后BUN/透析前BUN的比值 透析后BUN/透析前BUN的比值 UF 超滤量（L） 超滤量（L W 病人透析后的体重（kg） 病人透析后的体重（kg）
1.32 1.16 0.66 190 311 218
HE M O研究
Low Flux
Beta-2-MG clearance (ml/min) Kt/V eKt/V URR Dialysis time (minutes) Blood flow (mls/min) Dialyzer urea (mls/min)
透析充分与生存质量
●
KDQOL-SFTM将一般健康相关的生存质量项目和 肾病、透析相关的生存质量项目综合考虑而来， 是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计。
●
KDQOL-SFTM内容包括 一般健康相关生存质量（SF-36） 肾病和透析相关生存质量(KDTA)
广州市血透患者生存质量与国外同类 研究的对比 — SF-36 SF90 80 70 60 SF-36 Score 50 40 30 20 10 0 PF RP Pa in GH Ene rg So cF RE EW B
血液通路再循环量对尿素清除的影响
25
Delta K, %
20 15 10 5 0 10 20 30
再循环 %
Santoro, KI, 2000
β2微球蛋白
r p -0.053 0.683 -0.088 0.498 -0.073 0.574 -0.107 0.408 0.024 0.854 -0.127 0.325 -0.157 0.224 -0.043 0.742 0.187 0.146 -0.095 0.464 0.006 0.961 0.094 0.466
53.458.7
58.862.4
URR
62.567.0
>67.0
Held et al, KI 1996
平衡后Kt/V对血透死亡率的影响
2.0
X represents the mean Kt/V
RR Mortality
1.5
X
1.0
↑ Reference
0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1.1 1.2 1.3 1.4
1.5
RR=0.89/5 URR, % (P<0.01)
1.0
1.5
1.40 P=0.01
0.5
1.0
0.97 P=0.77 1.00 (ref)
0.0 50 60 70 80 90
RR
0.5
N=463 N=462 N=462
0.84 P=0.16
0.74 P=0.02
0.0
N=462
N=462
<53.4
血液透析充分性的目标
达到干体重、血压控制 贫血纠正 酸中毒纠正 症状少，并发 症少或无 溶质清除充分 钙磷代谢
透析充分性
病人预后
●生活质量 ●社会回归 ●患病率 ●死亡率
营养良好 周围神经病 变少或无
Santoro, Kidnye Int, 2000
透析充分的临床意义
水 负 荷 过 多 的 危 害
0.055 0.684 0.009 0.948 0.168 0.179 0.213 0.2 0.004 0.978 0.042 0.754 0.097 0.473 0.018 0.896
甲状旁腺素、β2微球蛋白与生存质量关系
生存质量领域
透析相关生活质量 症状与不适 肾病对日常生活的影响 肾病给生活带来的负担 工作状况 认知功能 社交质量 性功能 睡眠 社会支持 透析医护人员的鼓励 患者满意度
Am Soc Artif Organs 1993, 39: M584)
ASAIO 1993, 39: 368 JASN 1993, l4 : 333
溶质清除充分性的评估指标
●
溶质的血浓度 小分子溶质 尿素氮、肌酐 中大分子溶质 维生素B12、 β 2-微球蛋白
●
透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标 整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR) 时间平均尿素浓度TACurea 溶质清除指数SRI
超滤量对Kt/V和URR的影响 超滤量对Kt/V和URR的影响
URR并未考虑超滤的影响 Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过 高估计透析中溶质清除量 过多过快超滤容易引起低血压，导致透析 时间缩短，使Kt/V下降
超滤量( 超滤量(
wt)对Kt/V和URR的影响 wt) Kt/V和URR的影响
影响Kt/V和URR的因素
病人的体重 透析器的复用情况 超滤量 血液通路再循环 透析后尿素的再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素
体重对kt/v和URR的影响 体重对kt/v和URR的影响
相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同 小体形低体重，其V值小，Kt/V值高 体重大，其V值大，kt/v值低 针对上述问题，有人提出根据体重来校正 透析剂量，其临床意义有待进一步研究
Hyo d o Ha ys O ur c e n t e rs
Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract)
CaⅹP 、Kt/V与生存质量关系
生存质量领域
肾病、透析相关生活质量 症状与不适（ SPL) 肾病对日常生活的影响(EKD) 肾病给生活带来的负担(BKD) 工作状况(WS) 认知功能(CF) 社交质量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社会支持(SoS) 透析医护人员的鼓励(DSE)
钙磷代谢对预后的影响
乘积(mg Ca x P 乘积(mg2/d L2)
Block et al. AJKD, 1998
透析充分性的评估指标
血液透析水分清除的评估
●水分的清除非常重要，但往往被忽视 ●透析后能达到干体重 ●用或不用降压药，血压控制正常 ●无浮肿、心力衰竭
在线血容量监测
●超滤使血液中细胞成分和固体密度升高 ●血细胞和固体密度与血容量的改变成反比
高超滤率 透析中低血压
水潴留
口渴导致水分摄入↑ 口渴导致水分摄入 未达到目标干体重
高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗
高血压
心脑血管疾病
Kt/V与死亡相对危险性 Kt/V与死亡相对危险性
1.5
RR=0.93/0.1 Kt/V (P<0.01)
1.5
1.0
0.5
1.0
RR
1.20 P=0.11 0.87 P=0.26
0.0
1.00 (ref)
0.8
1
1.2
1.4
1.6
0.5
N=463
0.69 P=0.01 N=462 N=462
0.71 P=0.01 N=462
0.0
N=462
<0.91
0.911.05
1.wk.baidu.com61.16
Kt/V
1.171.32
1.33+
Held et al, KI 1996
URR与死亡的相对危险性 URR 与死亡的相对危险性
High Flux 34 1.52 1.34 0.71 203 341 236
3 1.51 1.34 0.71 206 344 233
HEMO研究结果 HEMO研究结果
●高Kt/V组患者死亡相对危险度为
0.96，
与低Kt/V组比较没有统计学意义
●高通量组患者死亡相对危险度为 0.91，与
低通量组比较没有统计学意义
eKT/V (Daugirdas)
Wolfe et al., AJKD 2000
透析充分性≠ 透析充分性≠Kt/V
HEMO研究 HEMO研究
Standard Kt/V
High Kt/V 1.71 1.53 0.75 219 375 251
Kt/V
eKt/V URR Dialysis time (minutes) Blood flow (mls/min) Dialyzer urea (ml/min)
Ca X P r
-0.22
Kt/V r
0.273 0.234 0.257
p
0.049
p
0.039 0.046 0.044
-0.248 0.033 -0.221 0.047 -0.159 0.156 -0.217 0.044 -0.061 0.589 -0.084 0.457 0.102 0.091 0.38 0.443 -0.261 0.010 0.024 0.829
透析前BUN—透析后BUN 透析前BUN—透析后BUN URR = 透析前BUN 透析前BUN
美国推荐的Kt/V和URR值
时间 1985(NCDS) 1993(RPA） 1997(DOQI) Kt/v >1.0 ≥1.2 处方≥1.3, 实际≥1.2 处方≥70%, 实际≥65％ DM ≥1.4 2001(DOQI) 处方≥1.3, 实际≥1.2 DM≥1.4 处方≥70%, 实际≥65％ URR