腹腔镜胆囊切除术的护理查房

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胆囊结石病人为什么取 右侧卧位?
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• 因为胆囊形状就象一只小酒瓶，左侧卧位时， “瓶口”便会朝下，“瓶底”朝上，胆石在重 力作用下，易嵌入“瓶口”而导致胆绞痛关系
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目前诊断胆道疾病的首选诊断 方法是什么?
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பைடு நூலகம்
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B超检查 在胆道结石、肿瘤和囊性病变的 诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认 为首选诊断方法
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既往史
既往体健，平素健康状况一般，否 认高血压，糖尿病，冠心病病史，无 输血史，否认药物，食物过敏史，对 青霉素过敏，生于原籍，否认到过疫 区，无烟酒等不良嗜好。
T36.5℃ P80次/分 R 20次/分 BP 135/80mmHg 查体神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全 腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，未触及 包块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音5次／分。
• 排便训练
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皮肤准备的内容
• 常规手术部位的皮肤准备
– 清洁手术野皮肤 – 剃除毛发
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术日晨的护理内容
• 监测生命体征，及时发现影响手术的因素（体温、血压、月经等） • 术前置管（尿管、胃管等） • 术区皮肤准备 • 术前用药 • 准备手术需用的物品（病历、X片、CT片、MRI片、药品等） • 术后所需准备：病室、病床、术后用物等
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胆囊
• 位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造， 有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底、体、颈、 三部分，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层 和外膜三层组成。
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胆囊的解剖
胆囊管
肝脏 胆囊
肾 胰
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胃 胆总管
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胆囊的解剖
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胆囊手术后为什么要 早期活动?
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• 增加呼吸深度，有利气管分泌物的排出，减少肺部并 发症的发生。
• 手术后久卧床易静脉栓塞
• 促进血液循环，有利伤口愈合，避免褥疮发生，防止 血栓形成
• 促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增进食欲。 • 减少尿潴留，防止泌尿道感染。
因出现上腹部胀隐痛不适，疼痛呈 持续性，无恶心、呕吐。到当地医 院就诊，行腹部B超示胆囊息肉， 今日为进一步诊治来我院，门诊以 “胆囊息肉伴慢性胆囊炎”收住我 科。
病史汇报
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病程中患者未诉发热，黄疸， 无慢性咳嗽，咳痰，无咯血， 胸闷，无呼吸困难，无呕血， 黑便，无腹胀，腹泻，无心 慌，冷汗，无尿频，尿急， 尿痛；精神可，饮食，睡眠 可，大小便未见明显异常， 体重近期内未见明显增减。
所需，向患者解释补液的必要性。
进食正常，
进食流质饮食，以低脂高蛋白、高维生素饮食为主，该护理诊断
少食多餐，渐增为普食
可以停。
出院指导
• 术后复查：可于术后1月、半年至门诊复查腹部彩超。
• 手术切口：注意保持切口干燥，术后近期应避免负压剧烈增加，以免切口疼痛 及裂开，腹带应继续妥善束扎至术后拆线。术后7天拆线，如切口愈合良好， 一般拆线7-10天后可洗澡，应淋浴，勿用力揉搓切口，洗完后切口处应轻轻擦 干。术后1-2周活动可基本恢复正常。
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怎么教会病人做 有效咳嗽!
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• 采用指压胸骨切迹上方气管的方法，也可教导患者坐 在床上，上身微向前倾，双手手指交叉横压在伤口上 ，以便咳嗽时能固定伤口免于振动
• 采用横膈呼吸，口微开，深吸气，再以两次短促的呼 吸，呼出所有气体，然后维持嘴微张，快速吸一口气 再用力咳嗽一两次，把痰液咳出来
(4)排空
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胆囊结石形成的危险因素
• 感染因素：胆道感染（胆囊收缩功能下降）；细菌、 虫卵；胆道梗阻胆汁淤积
• 代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们 以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比 例失调就会形成结石
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与疾病相关的健康史及生活史
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腹腔镜胆囊切除术护理查房
查房目的
1、了解胆道生理解剖特点 2、掌握胆囊结石临床表现 3、掌握胆囊切除围手术期护理
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患者基本资料
床号：17姓名：*** 年龄：44岁
性别：男
诊断：1 慢性胆囊炎、胆囊息肉
入院时间： 16年3月11日 入院方式：步行
主诉和现病史： 主诉：右上腹疼痛1周 病史：患者自诉1周前无明显诱
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胆囊的解剖
• 胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆 囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为 Hartmann袋，常是胆囊结石滞留 的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形 成，成锐角与肝总管汇合成胆总 管。
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胆囊的解剖
• 胆囊颈和胆囊管的黏膜向内呈螺 旋状突出，形成螺旋襞，可节制 胆汁的出入，胆结石也常嵌顿于 此。
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呼吸道的准备
• 训练病人深呼吸运动 • 训练病人进行有效咳嗽 • 吸烟病人术前两周应戒烟 • 肺部感染病人的治疗与护理
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胃肠道的准备
• 饮食
术前12h禁食，4h禁水。肠道手术病人入院开始应少渣饮食， 术前1~2日应流质饮食。
• 灌肠
普通病人术前晚肥皂水灌肠一次或用开塞露等方法导泻。结肠 或直肠手术：术前三天起口服肠道不吸收抗生素，术前一日晚 或术日晨清洁灌肠、结肠灌洗或口服甘露醇清洁肠道。
• 于3.15定次日在麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术，完善术前准备。
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治疗
●于3.15日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术毕安返病房，自诉：切口疼痛 可忍，观察：切口敷料整洁无渗出，静脉留置针固定稳妥，输入抗炎补液 对症治疗，心电监测（数值正常）吸氧2升/分，给予一级护理、禁食水， 切口腹带固定。（ ADL评分:65分、Moese评分:65分、Breden评分：21分、 营养筛查0分），次日，患者恢复好，疼痛评分2分，已排气，给予二级护 理、半流饮食。目前患者无不适症状，切口愈合好，已下床活动，进食正 常。
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术后护理
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术后护理措施
• 一般护理：心理护理、对症护理、休息与睡眠的护理等。 • 生命体征观察 • 体位安置 • 切口护理 • 引流管护理 • 各种不适的护理：疼痛、发热、恶心、呕吐、腹胀呃逆、尿潴
留等。
• 饮食护理：分消化道手术和非消化道手术饮食护理。 • 口腔护理：禁食、危重、昏迷及高热患者。 • 早期活动 • 术后并发症的观察与护理 • 正确的健康教育
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术后为什么不宜进食
牛奶、豆浆
• 豆浆,牛奶是产气的流质饮食,喝了之后肚子 更胀气
•接下来请 看护理
术前护理计划
护理诊断
相关因素
护理目标
护理措施
效果评价
疼痛
知识 缺乏
焦虑
结石嵌顿在胆囊 颈部导致胆汁引 流不畅有关
与疾病及治疗知 识不足有关
对腹腔镜手术缺 乏了解
病人自感疼痛 减轻或消失
病人表达疼痛的感受，共同探讨适合病人缓解疼痛 的方法
疼痛可忍，活 动出现疼痛可 以根据指导方 法缓解
1.根据病人情况讲解并指导活动安排，循序渐进法， 最大程度的恢复自理能力 2.卧床期间物品放置可取位置，与家属配合生活照 已缓解 护，满足病人生理需求
3. 术后早期下床活动
术后第三天，
术后禁食水期间遵医嘱补充液体和能力，以供机体 体重未下降，
• 1、长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食 • 2、某些肠道疾病 • 3、不能按时进餐 • 4、胆道感染、胆囊壁炎症 • 5、胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等 • 6、其他：妊娠、长期禁食、口服避孕药、肥胖、遗传
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临床表现
• 30％胆囊结石者终身无临床症状 • 静止性结石：仅体检或手术时发现的结石 • 影响临床症状相关因素
体格检查
各种辅助检查
B超检查 : 1、慢性胆囊炎并胆囊息肉，胆囊大小 （76*27mm）胆囊壁探及多个突起样强回 声，大小约7mm、6mm3mm；不移动， 后无声影，胆总管约5mm。
超声提示：胆囊壁多发隆起样病变
治疗
• 入院后予二级护理，低脂饮食，（ADL评分:100分、Moese评分:15 分Breden评分：23分、营养筛查、0分），完善手术前各种检查及 相关准备。
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B超检查前 护理上怎样配合?
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• B超检查 ：检查前空腹8h以上, 晚餐清淡 素食
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治疗原则
• 手术治疗
• －－腹腔镜胆囊切除术
• －－胆囊切除术
• －－胆囊切除术＋胆总管探查术
• 非手术治疗
• －－合并严重心血管疾病不能耐受手术的
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•接下来请大家到病房 查看病人
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•接下来学习胆道结石 有关知识
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胆囊炎、胆囊结石
• 是中老年人的常见病，多发病。相关调 查显示，40岁之后，在腹部外科中其发病率 仅次于阑尾炎，女性发病较男性为多，尤多 见于肥胖且多次妊娠的妇女。
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胆囊的解剖
胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝 内，上面借结缔组织与肝相连 ，下面由腹膜覆盖。
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胆囊的解剖
• 胆囊为一外观呈梨形的囊性器官， 长8.0~12.0cm，宽3.0~5.0cm，容 积约40~60ml。分底、体、颈、管 四部分。胆囊底为突向前下方的盲 端，常在肝下缘露出。其体表投影 相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓 相交处，当胆囊发炎时，此处可有 压痛。
能了解疾病的 相关知识，以 良好的心态接 受治疗。
对腹腔镜手术 有一定的感性 认识
1.分析其疼痛产生的原因 2.介绍缓解疼痛的方法如协助病人取右侧卧位，胆
绞痛时用手按摩疼痛区域可增加舒适感 3.放松训练 4.音乐疗法 5.避免诱发或加重疼痛的因素，疼痛发作时应禁饮
禁食，以减少胆囊收缩，减轻疼痛 6.解痉镇痛剂的应用，如阿托品、654-2、哌替啶，禁用 吗啡，吗啡能引起oddi括约肌收缩使疼痛加剧
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胆囊的解剖
• 胆总管、胆囊管和肝脏下缘之 间的三角区域称为胆囊三角（ Calot三角）
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胆囊的解剖
• 胆囊三角内有胆囊动脉、肝右 动脉、副右肝管穿行，是胆道 手术易误伤的部位
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胆囊的功能
• (1)储存胆汁
(2)浓缩胆汁
• (3)分泌粘液
已缓解
基本掌握并了 解手术必要性 已成功配合做 了手术治疗， 该护理已停
已缓解
术后护理计划：
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护理诊断 相关因素
护理目标
护理措施
效果评价
手术所致的组织 舒适的改变 创伤和伤口有关 自述舒适感增强
协助患者取舒适卧位，解释疼痛原因及应对的方法，
告知麻醉刺激咽部不适感原因，指导缓解方法
咽部仍感不适
1.了解知识缺乏度，针对性宣教讲解 2.术前可宣教疾病的发生、发展过程，腹痛与饮食的关 系，术前检查及术中注意事项等，消除患者术前对手术 治疗的神秘感及由此产生的恐惧感 3. 讲解腹腔镜手术的优点及麻醉的方式
1.评估病人焦虑的程度对病人进行心理疏导，鼓励病人 说出心中的疑虑。 2.用恰当的语言，使病人了解治疗的程序，腹腔镜手术 方式介绍主刀医生和主管护师的工作经验及技术水平， 帮助病人全面正确的了解术前各种信息。 3.增强社会支持，安排家属及时探视
•
老年人，可采用溶石或排石疗法
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腹腔镜胆囊切除术（LC）的适应证
• 有症状的胆囊结石 • 有症状的非结石性慢性胆囊炎 • 有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变 • 急性胆囊炎 • 部分无症状胆囊结石
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术前护理
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术前护理
• 心理护理 • 术前常规准备 • 保证充足的睡眠 • 术日晨的护理 • 特殊病人的术前准备 • 心理准备
－－结石大小、部位、是否感染、梗阻及 胆囊功能
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为什么胆囊结石患者常 夜间发病?
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• 夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变，结石松动，易 随胆汁进入胆囊而发生嵌顿
• 夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚餐进油腻食物 后均和增加胆囊收缩，促使胆石嵌入胆囊管
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疼痛 活动无耐力 营养失调
与手术创伤
病人主诉疼痛减轻，体征 减轻或消失，能够说出缓 解疼痛的方法
与手术、卧床时 病人活动耐力逐渐增强。
间长、禁食水有 病人活动无耐力表现症状
关
减轻或消失。
低于机体需要量 患者在住院期间体重不下 与术前术后禁食 降或下降小于5kg 水有关
简单直接解释疼痛的原因，协助取舒适卧位，鼓励