事故致因理论71983

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如何防止錯覺
防止錯覺的巧妙設計 (1)利用形﹑色﹑聲進行產品設計﹐減少錯
覺發生的几率。紅色表示禁止﹑停止﹑有危 險感﹔方向盤向右轉是右轉彎﹔右側物體的 開關在右邊﹔操作杆抬起是增加。尊重這種 顏色﹑形狀特征與人的理解之間的關系﹐并 加以利用是非常重要的。與此相抵觸的設計 則會產生錯覺﹐導致失誤的操作。
因此，系统安全理论并不关注事故的表面原因， 而是注意对事故深层次原因的研究。
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評價系統好壞的指標
性能：能力、速度、产品质量等指标； 时间：产品提交时间、方案提出时间等； 费用：研制费用、使用费用、停产损失等； 可靠性：完成预定功能的概率、安全性、耐
故障性等；
适应性：在运行期间环境发生变化时的适应 性。
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如何防止錯覺
使位置﹑形狀﹑顏色標准化 位置﹑形狀﹑顏色等盡可能按統一的 標准設計。這會有助于防止錯覺及判 斷錯誤。如﹕右邊東西總是在右邊。 紅色的東西在哪里也應該是紅的。
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管道識別
識別色 綠色 鋁色 棕色
黃褐色 紫色
淺藍色 黑色
種類 水
蒸汽 易燃流體 氣態或主液態氣體
酸或鹼 空氣或氧氣
没有一种事物是绝对安全的。
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預防事故措施
严格系统的生命周期； 控制危险源，努力把后果严重的事故的发生
概率减到最低；或者万一发生事故时，把伤 害和损失控制在可接受的程度； 从人、机、环境综合考虑事故预防措施。
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預防事故措施
对于机械，主张增进其性能的可靠性，减少其 性能的不稳定性。为此，设备应有计划地进行 维修和适当地更换。
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如何防止錯覺
防止錯覺造成的失誤﹐設備的改良固 然重要﹐但加強心理防范也不能忽視。 對工作的熱情﹑與同事的人際關系﹑ 團體配合好壞﹑對公司的信任﹑對家 庭的牽挂等等﹐這些對工作注意力造 成的影響非常大。如果不安﹑煩惱﹐ 就會使注意力下降﹐發生導致失誤的 錯覺的概率也會增大。所以加強心理 防范非常重要。
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如何防止錯覺
失誤者種種
創造﹑不穩重型 自己容易犯錯誤﹐ 所以寬容別人的 錯誤。總是做著 什么﹐但也經常 犯錯。有時會突 發奇想﹐做一些 讓人意想不到的事。
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如何防止錯覺
從容﹑呆板型 自己很少犯錯誤﹐ 但對別人的錯誤 也寬容。工作慢 慢悠悠。這種類 型的人會一步步 地對周圍產生影 響。
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系統安全理論研究的對象
系统安全理论把人、机械、环境作为一个系 统（整体），研究人、机械和环境之间的相 互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因， 揭示出预防事故的途径。
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事故是由系統內部若干相互影響的因素引起
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系統安全理論的原理
系统安全理论是接受了控制论中的负反馈的 概念发展起来的。机械和环境的信息不断地 通过人的感官反馈到人的大脑，人若能正确 地认识、理解、做出判断和采取行动，就能 化险为夷，避免事故和伤亡；反之，如果所 面临的危险未能察觉、认识，未能及时地做 出正确的响应时，就会发生事故和伤亡。
事故致因理論
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安全認識論
阶段
时代
工业
1
革命前
2
17世纪至20 世纪初
3
20世纪初至 50年代
4
20世纪50年 代以来
5
20世纪90年 代以来
技术特征 农牧业及
手工业 蒸汽机时代
电气化时代
宇航技术
信息化时代
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认识论 听天由命 局部安全
方法论
祈求上帝 保佑
亡羊补牢、 事后型
本质安全
预防型
系统安全 大安全观
媒介失誤﹕修改教育的方法
輸出失誤﹕改良工具﹐加強操作方法等方面
的培訓
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錯覺與失誤
信息處理的第一階段發生的失誤---輸入失誤。在信息處理過程的入口處 發生失誤﹐那么﹐以后的判斷﹑行動 也會出錯。
圖1
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圖2
圖3
圖4
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錯覺與失誤
人會產生錯覺的原因與人高度發達的 信息處理能力有關。 近的東西和遠的東西 相比Βιβλιοθήκη Baidu都是遠的看上 去長
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系統安全理論研究的問題
机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常；
人的特性如何，是否正常；
人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响 应如何；
机械的特性与人的特性是否容配；
人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相
容等。
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系統安全理論認為事故發生的原因
系统安全理论认为事故的发生是来自人的行为与 机械特性间的失配或不协调，是多种因素互相作 用的结果。
人的不安全行为
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人為失誤
人為失誤﹕未能達到意圖所要求的結果的精 神﹑身體活動。因此﹐不僅是動作﹑行為出 錯是失誤﹔判斷﹑決定錯誤也是失誤。有時 對自己來說是“意圖達到的結果”﹐但對同 事﹐對上級來說則不然時﹐也可視為“失 誤”。
“失誤”的相對性
有的時候即使相同的行為﹐由于所處狀況和
所要求的水平不同﹐有的可判斷為失誤﹐有
对操作者，应提高他们对危险的辨别和反映能
力。为此，应该加强对操作者的安全培训。主
张分配较多的时间用于异常情况时避免危险的
技能训练。
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關心 參與 加強 安全 尊重 熱愛 保護 生命
謝謝！再見！
2006年9月11日
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預防事故思路
防止能量或危险物质的意外释放，防 止人体与过量的能量或危险物质接触；
约束、限制人体与能量接触的措施叫 做屏蔽。
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事故預防措施
用安全的能源代替不安全的能源；
限制能量；
防止能量蓄积；
缓慢地释放能量；
设置屏蔽设施；
在时间和空间上把能量与人隔离；
信息屏障。
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四﹑軌跡交叉理論
人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意 外交叉。即人的不安全因素和物 的不 安全状态发生在同一时间、同一空间， 或者说相遇时，则将在此时间和空间 发生事故。
的就不是失誤。
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人為失誤
人為失誤的產生過程 人們是如何處理接收到的信息﹐如何付諸與 行動的呢?人腦的信息處理過程大致可分為 三個階段﹕1.輸入階段 2.媒介階段 3.輸出階段
人為失誤的三種類型﹕輸入失誤﹑媒介失
誤﹑輸出失誤。
針對三種類型的失誤﹐采取不同的對策。
輸入失誤﹕設法使表示﹑顯示等易看﹑易懂
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預防事故措施
在设计生产工艺时尽量减少 或避免人与物的接触；
避免人的不安全行为与物的 不安全状态同时出现；
严格操作规程。
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五﹑系統安全理論
该理论是二十世纪五十到六十年代在 美国研制洲际导弹的过程中产生的。
系统安全指在系统寿命周期内应用系 统安全管理及系统安全工程原理，识 别危险源（Hazard）,并使其危险性 （Risk）减至最小，从而使系统在规 定的性能、时间和成本范围内达到最 佳的安全程度。
系统工程
安全管理 模式
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危害與事故模型
对象
如：操作人员
危害
如：热的管道
个人防护用 品
安全的系统
隔绝
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危害與事故模型
对象
如操作人员
危害
如热的管道
防护失败
(手套老化)
Event (Operator gets burnt)
事故 !
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事故致因理論
事故频发倾向理论 因果连锁论 能量意外释放理论 轨迹交叉理论 系统安全理论
其他流體
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如何防止錯覺
防止錯覺的方法-----加強意識 手示呼叫﹕用手指指著辨識或操作的對象﹐ 并喊出其名稱或意思﹐有助于預防錯覺。 手示呼叫的作用
(1)用動作﹑聲音使大腦活躍起來 (2)用手指著﹐可把對象帶入視覺工作的視 野中心
(3)視野中心捕捉到的視覺信息與自己喊出
的聽覺信息相對照。通過這一過程所達到的 效果是提高意識﹐可使發生失誤的概率減少 到三分之一以下。
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乞討的少年
雅各的夢
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如何防止錯覺
不發生錯覺的信息傳遞方式
(1)准確﹑清楚地傳遞信息 由于受周圍環境﹑前后信息和接收人 的預測﹑期待等的影響﹐相同的信息
有時會被感覺為意思完全不同的信息。 因此﹐必須設法以正確的表達﹑清楚 的顯示﹑清晰的通訊來傳遞信息。所 以﹐你應該注意經常檢查周圍的設 施﹐儀表是否看得清﹑其它裝置是否 聽得清楚等。
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如何防止錯覺
(2)使信息重復 同時利用兩種信息系統傳遞信息﹐例如顏色 和文字等﹐對于防錯覺可發揮很大作用。如 果通過視覺和聽覺兩種以上的感覺形式傳遞 信息﹐即使一種形式發生錯覺﹐其他形式還 能糾正。
(3)顯示現在在哪里 由于判斷不清在哪里而引起的失誤很多。 “在哪里”?不僅是指地理的﹑空間的位 置﹐還包括作業進行到哪里這一時間的位置。
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造成不安全行為和狀態的 主要原因
不正确的态度 技术、知识不足 身体不适 不良的工作环境
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物的不安全狀態的形成
设计、制造缺陷 使用、维修保养不善
物的不安全状态
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事故預防的基本原則
工程技术方面改进 说服教育 人事调整 惩戒
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3E原則
Engineering—工程技术：运用工程技
术手段消除不安全因素，实现生产工 艺、机械设备等生产条件的安全。
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可靠性分析
可靠性：系统、设备、元件等在规定的条件 下和在预定的时间内完成预定的功能的性能； 通常用概率来定量描述。
可靠度：系统、设备、元件等在规定的条件 下和在预定的时间内完成预定的功能的概率。
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故障及故障率
故障：系统、设备、元件运行过程中 性能低下而不能完成预定的功能时称为 故障。
Education—教育：利用各种形式的教 育和训练，使职工树立“安全第一”
的思想，掌握安全生产所必须知识和 技术。
Enforcement—强制：借助于规章制度、
法规等必要的行政、乃至法律的手段 约束人们的行为。
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三﹑能量意外釋放理論
1961年由Gibson和Haddon提出， 认为事故是一种不正常的或不 希望的能量释放。
圖5
圖6 B
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錯覺與失誤
人產生知覺的過程有兩個途徑﹕自上 而下的過程與自下而上的過程。
自上而下的過程﹕從預測﹑期待﹑經 驗等出發﹐在此基礎上處理信息﹑產 生知覺。
自下而上的過程﹕利用眼﹑耳﹑皮膚 等身體部位接收光﹑聲等感覺信息﹑ 利用神經回路和人腦的信息處理﹐產 生知覺。
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看上去像什么? 答案﹕牛。左側有朝這邊的臉﹐右側為肩的周圍
人事调整 把企业中的事故频发倾向者调整 岗位或解雇。
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二﹑因果連鎖論
1931年由美国W.H.Heinrich提出，认 为事故的发生不是一个孤立的事件， 而是一系列互为因果的原因事件相继
发生的结果。
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事故因果連鎖
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事故金字塔
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人的不安全行為的形成
遗传、社会环境或管理缺陷
心理、生理上的弱点，安全意识低下， 缺乏安全知识及技能等缺点
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一﹑事故頻發傾向
1919年由英国M.Greenwood提出， 指个别人容易发生事故的、稳 定的、个人的内在倾向。
认为事故频发倾向者的存在是 工业事故发生的主要原因。
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預防事故措施
人员选择 即通过严格的生理、心理检验， 从众多的求职人员中选择身体、智力、性格 特征及动作特征等方面优秀的人才就业。
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如何防止錯覺
謹慎﹑嘮叨型 自己很少犯錯誤﹐ 所以對別人的錯 誤也很嚴厲。從 容地花時間正確 地完成工作。對 別人的失誤尖銳 地指出
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如何防止錯覺
爽快﹑挑剔性 自己動不動就出
錯﹐卻對別人出 錯也很嚴厲。工
作有成績﹐但也 常出錯。如果能
從自己的錯誤中
吸取教訓﹐也會 妥善對待別人的
錯誤。
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故障率：单位时间内发生故障的比率。
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現代安全系統
安全系統 管理
人
機
環
能量
信息
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系統安全的三個命題
加拿大的道格拉斯提出：
不可能根除一切危险源和危险； 可以减少来自现有危险源的危险性； 宁可减少总的危险性而不是只彻底去
除几种选定的危险。
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創新概念
改变了人们只注重操作人员的不安全 行为而忽视硬件的故障（Fault）在事 故致因中作用的传统观念，开始考虑 如何通过改善物的系统的可靠性来提 高复杂系统的安全性，从而避免事故；
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Q1右邊黑色部分如果看成是羽毛裝飾﹐則像是美 國印地安人﹔如果看成是黑影子﹐則像是穿著登 山服背朝后站著的愛斯基摩人的全身像。
Q2中間的U字形線﹐如果看成是鼻子﹐則像是皮毛 披肩包著下巴的老太太的B 臉﹔如果看成是下巴﹐20 則像是肩披披肩的年輕女子的側身姿勢。
耶穌的頭像﹐留著長發和蓄著胡須。