血透门诊病历模板
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贵州省第二人民医院
门诊血透病历
姓名：性别：男女年龄：岁民族：
血型：Rh：职业：透析号：
婚姻：籍贯：身份证号：
联系人：联系电话：
联系地址：
主诉：
既往病情：
有无确诊时间治疗方式具体疗法疗效评估
肾脏原发病
肾功能不全
高血压
贫血
骨病、SHPT
心肌损害
脑病
其他
开始时间种类（方式）剂量（频率）时间（追加）评估（疗效）透析治疗
抗凝剂
血管通路
干体重（kg）
透析并发症
3、既往病史：
病情治疗（预防）情况
非肾脏病史糖尿病心脏病呼吸衰竭肝功能不全脑血管意外肿瘤其他：
过敏史
家族史
月经史（女）
4、存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素：
5、其他：
目前病情：
体力食欲发热出血恶/呕闷/喘瘙痒尿量夜尿病情好差好中差有无有无有无有无有无ml 次/夜
生命体征T：℃P：次/分R：次/分BP：/ mmHg
病情特殊情况说
明
意识状态清醒模糊嗜睡昏睡昏迷谵妄烦躁
对答切题切题不切题言语不清不能言语
体位自动体位强迫体位被动体位
颈静脉怒张充盈正常
皮肤黏膜出血出血点紫癜瘀斑活动性出血牙龈出血鼻出血眼底出血
心脏心率次/分（齐不齐）心界（大不大）
肺部呼吸音（清粗）干湿啰音（有无）胸膜摩擦音
腹部腹（平彭隆）压痛反跳痛肌紧张肠鸣音次/分
浆膜腔心包积液胸膜积液腹腔积液关节腔积液脑水肿
水肿颜面眼睑四肢骶部全身
其他体征
3、辅助检查：
检查时间检查结果
血常规WBC ×109 /L，RBC ×1012 /L ，N %，PLT ×109
/L HGB g/L。
血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L；CREA
umol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，
P mmol/L。
免疫三项HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，
HBV-DNA ；HCV Ab ，HCV-RNA ；HIV Ab
；TP：。
凝血功能PT s，APTT s，PT-INR ，PT-% ，Fib g/L，
D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。
肾脏彩超
胸片
ECG
其他
初步诊断：
诊疗计划：
1、饮食计划：。
2、建议水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H；
3、透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；
4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂：，追加：。
药名及用法
纠正贫血药促红素U/次，次/周，蔗糖铁mg/次，次/周
CKD-MBD 治疗药补钙剂：，mg/次，次/天；磷结合剂：，mg/次，次/天，阿法骨化醇片ug/次，次/周或次/天。
降压、保护心脑血管药降压药：，mg/次，次/天；降压药：，mg/次，次/天；单硝酸异山梨酯mg/次，次/天，曲美他嗪mg/次，次/天；其他：
延缓肾功能减退药尿毒清颗粒g/次，次/天，百令胶囊g/次，次/天，海昆肾喜胶囊g/次，次/天；其他：
其他辅助药
物
6、检查计划：
血常规血生化iPTH 凝血功能铁代谢免疫三项其他检查频率
检查时间
复查时间
7、其他：
医师签名：
年月日
透析期间病情记录
时间：年月日
诱因或病因：
新发症状：
新发体征：
检查时间检查结果
血常规WBC ×109 /L，RBC ×1012 /L ，N %，PLT ×109
/L HGB g/L。
血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L；CREA
umol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，
P mmol/L。
免疫三项HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，
HBV-DNA ；HCV Ab ，HCV-RNA ；HIV Ab
；TP：。
凝血功能PT s，APTT s，PT-INR ，PT-% ，Fib g/L，
D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。
肾脏彩超
胸片
ECG
其他
目前诊断：
诊疗方案调整：
医患沟通：
随访：
医师签名：
年月日
透析治疗月度总结
时间：年月日
症状转归：
体征转归：
疗效评估：
检查时间检查结果
血常规WBC ×109 /L，RBC ×1012 /L ，N %，PLT ×109
/L HGB g/L。
血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L；CREA
umol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，
P mmol/L。
免疫三项HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，
HBV-DNA ；HCV Ab ，HCV-RNA ；HIV Ab
；TP：。
凝血功能PT s，APTT s，PT-INR ，PT-% ，Fib g/L，
D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。
肾脏彩超
胸片
ECG
其他
：
疑难病例全科讨论结论：
下一月度诊疗计划：
1、饮食计划：。
2、水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H ；
3、透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；
4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂：，追加：。
药名及用法
纠正贫血药促红素U/次，次/周，蔗糖铁mg/次，次/周
CKD-MBD 治疗药补钙剂：，mg/次，次/天；磷结合剂：，mg/次，次/天，阿法骨化醇片ug/次，次/周或次/天。