腹腔镜胆道手术并发症及其处理PPT资料39页
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绪论
随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的广 泛普及、医
生手术技艺的不断提高及器城的改进，目前于腹 腔镜下完成多种胆道手术已成为现实。
我院90%的单纯胆囊切除均由L.C完成，
现在各级乡镇医院也在蓬勃发展，但发展的过程
伴随着痛苦。还有如腹腔镜胆总管探查术 (LCBDE)，三镜联合胆总管探查术，开腹胆 道手术后腹腔镜胆道再手术，腹腔镜胆肠 吻合术等。在这种新技术蓬勃发展的今天，客观
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1.2 预防 IBDI 的8大对策
对策（5）：
胆囊颈部结石嵌顿。calot三角致密粘连分 离困 难时，可采用逆行与顺行结合的方法切 除胆囊，可先剖开胆 囊取出嵌顿结石，特殊 情况下可行胆囊大部切除，用电凝法 处理残 余胆囊黏膜，妥善放置腹腔引流管。
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1.2 预防 IBDI 的8大对策
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1.2 预防 IBDI 的8大对策
对策（3）：
在解剖calot三角时应尽可能采用钝性分 离法，并应紧贴胆囊，避免电凝止血，以 预防热力灼伤肝外胆管。电凝一般用36左 右（Force2）。
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1.2 预防 IBDI 的8大对策
对策（4）：
若看到“金黄色”胆汁，应仔 细查明 其来源，绝不能简单认为胆囊被分破而继 续手术，此 时应及时果断中转开腹，以避 免加重肝外胆管缺损及高位 损伤。
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1.2 预防 IBDI 的8大对策
对策（1）：
要充分认识肝外胆管解剖变异的复杂性， 遵循沿胆囊壶腹向下解剖胆囊管的手术原 则，三管处的解剖一定要反复确认。
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1.2 预防 IBDI 的8大对策
对策（2）：
对于脂肪堆积较厚或calot三角粘连致密 者，显露“三管一壶腹”关系往往较困难， 不必强调完全显露肝外胆管。有时胆总管易 见而肝总管却不一暴露，强行暴露又易出血， 我们采取紧贴胆囊分出胆囊管及胆囊动脉， 钝性逐渐分离至肝面明确有无肝外胆管。若 强行分离，必将增加胆道损伤率。
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1.1腹腔镜胆道手术中IBDI 的因素
1.1.2
病理因素急性胆囊炎、Mirizzi综合征、胆囊萎缩纤维 化等疾病导致胆囊及Calot三角与周围组织形成紧密粘连， 增加了术中IBDI的风险，嘉兴特产肝硬化、门脉高压， 术中易出血，解剖位置变异等更加大了术中IBDI的风险。
术前对胆囊情况的预判可以减少IBDI的发生。
腹腔镜术中的医源性损伤除了胆总管部分或全 部横断外。一些病人因伴有电灼伤，伤情既严重 又复杂，可以出现迟发性胆漏及远期高位胆道狭 窄。早期发现和合理处理均较困难，再次手术率 高，有些甚至三次手术都还未解决问题，严重困 扰当事医生的身心。
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1.1腹腔镜胆道手术中IBDI 的因素
1.2
预防 IBDI 的对策
1.3
IBDI 的处理
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1.医源性胆管损伤( IBDI )
IBDI为腹腔镜胆道手术中最严重的并发症。
多发生在腹腔镜胆囊切除术中，发生率高于开腹
手术。国外报告发生率为0.21％一0.86％，病死率 为1．0％～7．2％； 刘继 国等“报告发生率为 0.1％一1.0％。据统计，最易出来的时段发生在 100-200个L.C手术后。
1.3 IBDI 的处理
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1.3 IBDI 的处理
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1.3 IBDI 的处理
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1.3 IBDI 的处理
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1.3 IBDI 的处理
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1.3 IBDI 的处理
1.3 IBDI 的处理
手术处理IBDI成功与否与以下因素有关：
(1)对损伤胆管的判断和手术方式选择的 是否恰当；
(2)术者行胆管修复手术的经验；
(3)吻合的黏膜是否对合完好？血运是否 良好？吻合口大小及张力是否恰 当？……
1.1.1
解剖变异“肝十二指肠区”个体差异较大。 常见的易导致IBDI的情况如下。
(1)胆囊管开口异常：胆囊管 开口位置过高， 开口于左肝管或右肝管；胆囊管和副肝管并 行 开口于胆总管；胆囊管与肝总管并行开口于胆 总管下端；
(2)右肝管与胆囊管前后或上下并行，存在右 侧副肝管。特别是位置较低的副肝管。
例如：胆囊急性炎症情况：有无明显发热、血象如何、 病史长短、B超表现如何。有时我们应将前面所述的病理 因素联系起来判断L.C手术的难度，对术前谈话及术前准 备均有益无害，当然这需要一个过程的经验积累。
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1.1腹腔镜胆道手术中IBDI 的因素
医源因素：
1.1.3
(1)将胆总管误认为是胆囊管而发生胆总管横断伤； (2)牵拉暴露失当：用力牵拉胆囊管，使胆总管走行移位， 牵拉成角的胆(肝)总管被钳夹夹闭后形成“压迹性”狭窄； (3)解剖不清：未明确“三管一壶腹”的关系 就轻易上钛 夹或离断组织； (4)解剖层次不清导致术中出血，盲目钳夹止血导致损伤； (5)探查胆管时，因操作粗暴导致胆总管下端和胆胰肠结 合部损伤。
对策（6）： 胆囊结石嵌顿，胆囊张力过高，可采用
胆囊穿刺减压，以便对胆囊进行操作。
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1.2ຫໍສະໝຸດ Baidu预防 IBDI 的8大对策
对策（7）：
胆总管探查取石时，要尽量使用术中胆道 镜取石，减少胆管损伤率。当使用器械取石 时，应格外注意取石器械与胆总管轴线平行 进入，并注意器械的深度，避免粗暴操作。
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1.2 预防 IBDI 的8大对策
对策（8）：
我们一直采用三洞法，认为在绝大多数情 况下能完成L.C，也不增加手术时间及IBDI的 发生率。当然想有些胆囊炎症轻的甚至可采 用二洞法。
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1.3 IBDI 的处理
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的评价疗效，特别是高度重视腹腔镜胆道手术并 发症，减少烦人的医患纠纷就显得尤为重要。
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腹腔镜胆道手术并发症及其处理
1
医源性胆管损伤(IBDI)
2
术中胃肠道损伤
3
术中出血
4
中转开腹的评价
5
展望
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1.医源性胆管损伤( IBDI )
1.1
腹腔镜胆道手术中
IBDI 的因素
随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的广 泛普及、医
生手术技艺的不断提高及器城的改进，目前于腹 腔镜下完成多种胆道手术已成为现实。
我院90%的单纯胆囊切除均由L.C完成，
现在各级乡镇医院也在蓬勃发展，但发展的过程
伴随着痛苦。还有如腹腔镜胆总管探查术 (LCBDE)，三镜联合胆总管探查术，开腹胆 道手术后腹腔镜胆道再手术，腹腔镜胆肠 吻合术等。在这种新技术蓬勃发展的今天，客观
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1.2 预防 IBDI 的8大对策
对策（5）：
胆囊颈部结石嵌顿。calot三角致密粘连分 离困 难时，可采用逆行与顺行结合的方法切 除胆囊，可先剖开胆 囊取出嵌顿结石，特殊 情况下可行胆囊大部切除，用电凝法 处理残 余胆囊黏膜，妥善放置腹腔引流管。
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1.2 预防 IBDI 的8大对策
对策（3）：
在解剖calot三角时应尽可能采用钝性分 离法，并应紧贴胆囊，避免电凝止血，以 预防热力灼伤肝外胆管。电凝一般用36左 右（Force2）。
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1.2 预防 IBDI 的8大对策
对策（4）：
若看到“金黄色”胆汁，应仔 细查明 其来源，绝不能简单认为胆囊被分破而继 续手术，此 时应及时果断中转开腹，以避 免加重肝外胆管缺损及高位 损伤。
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1.2 预防 IBDI 的8大对策
对策（1）：
要充分认识肝外胆管解剖变异的复杂性， 遵循沿胆囊壶腹向下解剖胆囊管的手术原 则，三管处的解剖一定要反复确认。
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1.2 预防 IBDI 的8大对策
对策（2）：
对于脂肪堆积较厚或calot三角粘连致密 者，显露“三管一壶腹”关系往往较困难， 不必强调完全显露肝外胆管。有时胆总管易 见而肝总管却不一暴露，强行暴露又易出血， 我们采取紧贴胆囊分出胆囊管及胆囊动脉， 钝性逐渐分离至肝面明确有无肝外胆管。若 强行分离，必将增加胆道损伤率。
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1.1腹腔镜胆道手术中IBDI 的因素
1.1.2
病理因素急性胆囊炎、Mirizzi综合征、胆囊萎缩纤维 化等疾病导致胆囊及Calot三角与周围组织形成紧密粘连， 增加了术中IBDI的风险，嘉兴特产肝硬化、门脉高压， 术中易出血，解剖位置变异等更加大了术中IBDI的风险。
术前对胆囊情况的预判可以减少IBDI的发生。
腹腔镜术中的医源性损伤除了胆总管部分或全 部横断外。一些病人因伴有电灼伤，伤情既严重 又复杂，可以出现迟发性胆漏及远期高位胆道狭 窄。早期发现和合理处理均较困难，再次手术率 高，有些甚至三次手术都还未解决问题，严重困 扰当事医生的身心。
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1.1腹腔镜胆道手术中IBDI 的因素
1.2
预防 IBDI 的对策
1.3
IBDI 的处理
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1.医源性胆管损伤( IBDI )
IBDI为腹腔镜胆道手术中最严重的并发症。
多发生在腹腔镜胆囊切除术中，发生率高于开腹
手术。国外报告发生率为0.21％一0.86％，病死率 为1．0％～7．2％； 刘继 国等“报告发生率为 0.1％一1.0％。据统计，最易出来的时段发生在 100-200个L.C手术后。
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1.3 IBDI 的处理
手术处理IBDI成功与否与以下因素有关：
(1)对损伤胆管的判断和手术方式选择的 是否恰当；
(2)术者行胆管修复手术的经验；
(3)吻合的黏膜是否对合完好？血运是否 良好？吻合口大小及张力是否恰 当？……
1.1.1
解剖变异“肝十二指肠区”个体差异较大。 常见的易导致IBDI的情况如下。
(1)胆囊管开口异常：胆囊管 开口位置过高， 开口于左肝管或右肝管；胆囊管和副肝管并 行 开口于胆总管；胆囊管与肝总管并行开口于胆 总管下端；
(2)右肝管与胆囊管前后或上下并行，存在右 侧副肝管。特别是位置较低的副肝管。
例如：胆囊急性炎症情况：有无明显发热、血象如何、 病史长短、B超表现如何。有时我们应将前面所述的病理 因素联系起来判断L.C手术的难度，对术前谈话及术前准 备均有益无害，当然这需要一个过程的经验积累。
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1.1腹腔镜胆道手术中IBDI 的因素
医源因素：
1.1.3
(1)将胆总管误认为是胆囊管而发生胆总管横断伤； (2)牵拉暴露失当：用力牵拉胆囊管，使胆总管走行移位， 牵拉成角的胆(肝)总管被钳夹夹闭后形成“压迹性”狭窄； (3)解剖不清：未明确“三管一壶腹”的关系 就轻易上钛 夹或离断组织； (4)解剖层次不清导致术中出血，盲目钳夹止血导致损伤； (5)探查胆管时，因操作粗暴导致胆总管下端和胆胰肠结 合部损伤。
对策（6）： 胆囊结石嵌顿，胆囊张力过高，可采用
胆囊穿刺减压，以便对胆囊进行操作。
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1.2ຫໍສະໝຸດ Baidu预防 IBDI 的8大对策
对策（7）：
胆总管探查取石时，要尽量使用术中胆道 镜取石，减少胆管损伤率。当使用器械取石 时，应格外注意取石器械与胆总管轴线平行 进入，并注意器械的深度，避免粗暴操作。
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1.2 预防 IBDI 的8大对策
对策（8）：
我们一直采用三洞法，认为在绝大多数情 况下能完成L.C，也不增加手术时间及IBDI的 发生率。当然想有些胆囊炎症轻的甚至可采 用二洞法。
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腹腔镜胆道手术并发症及其处理
1
医源性胆管损伤(IBDI)
2
术中胃肠道损伤
3
术中出血
4
中转开腹的评价
5
展望
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1.医源性胆管损伤( IBDI )
1.1
腹腔镜胆道手术中
IBDI 的因素