胸膜纤维板剥脱术

Βιβλιοθήκη Baidu
•
•
• 行左侧胸腔闭式引流后引流出暗红色血胸浓稠胸 水，但引流后肺部无明显复张。考虑患者5月前外 伤后胸腔积液持续渗出，难以吸收，压缩左肺后 引起肺不张，局部胸膜表面纤维化，需要进一步 手术治疗。
手术及术后
• 积极完善相关检查，2015-05-14在全麻下行左侧 开胸探查+胸膜纤维板剥脱术。术中探查壁层胸膜 及左下肺脏层胸膜表面纤维化形成较厚纤维层， 厚约0.5cm，质韧，与周围组织界限尚清晰，粘 连较紧密，融合包围成腔。切开胸膜外层，吸出 暗红色血胸胸水约800ml，其中可见白色絮状物 。予以逐层切除、分离。术后胸引管接负压吸引 ；予以止血、抗感染、促进排痰等对症治疗，嘱 患者咳嗽、排痰，锻炼肺功能，促及肺复张，观 察引流管情况避免堵塞。
•
9.手术结束前，应给予正压通气，使肺膨胀， 检查并缝扎细支气管漏气部位，电凝止血，用 1/5000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液或1/2000氯己 定（洗必泰）溶液或稀释的过氧化化氢溶化氢溶 液冲洗胸腔，最后用温盐水冲洗胸腔2次，胸腔置 闭式引流管2根，胸上部引流管开口应固定在距第 1肋骨前上缘1cm处（相当于肋骨和肋软骨关节外 侧3cm），这样既能充分引流气体又不与自主神 经链接触，以防术后造成Horner综合征。下面引 流管的开口应位于后肋膈角，引流管接水封瓶负 压吸引。
•
并发症
• • 1.出血 关胸前止血不彻底或患者血压偏低，关胸后血压升高；胸腔冲洗，将电凝止血时 形成的焦痂冲洗脱落以及有凝血机制障碍者均可引起出血。如果手术后每小时胸腔引 流出的血性液达200ml，应立即分析出血原因，采取止血措施，有凝血机制障碍者，应 先静脉输入新鲜血、纤维蛋白原，给予10%葡萄糖酸酸酸钙、酚磺乙胺（止血敏）及 氨甲苯酸（止血芳酸）等药物。怀疑关胸前止血不彻底，经非手术治疗无效，出血不 止，摄胸片发现胸内有大凝血块或积血较多以及血压不稳者，在充分准备的情况下， 可以再次开胸止血。 2.肺不张、支气管胸膜瘘 无支气管胸膜瘘的肺不张可通过雾化吸入、口服祛痰药物、鼻导管吸痰及纤维支 气管镜吸痰而使肺复张。 伴有支气管胸膜瘘的肺不张，临床上多表现为肺膨胀不全，仍有脓腔存在，碘油 造影可明确诊断，治疗应先做引流，待病情稳定后再做支气管胸膜瘘修补，带蒂肌瓣 、大网膜填塞和（或）胸廓成形术。
胸膜纤维板剥脱术
心胸外科--马达
病史介绍
• 患者王涛，男，27岁，缘于5月前被人用刀刺伤左侧胸背部，当时感胸背部疼痛，伴轻 度胸闷，无咳嗽、咳痰，无咳血、呼吸困难，无发热、畏寒，无乏力、盗汗等不适， 就诊于当地医院，行胸部CT检查见“左侧胸腔少量积液”，未予进一步治疗。1月后患 者感胸闷明显，偶有咳嗽、咳痰，痰中可见陈旧性血块，就诊于淮南市人民医院，复 查胸部CT见左侧胸腔积液较前明显增多，予以行左侧胸腔闭式引流术，并予以输液治 疗，患者病情好转后出院。5月来患者常感胸闷，平时无咳嗽、咳痰，无心悸、气促， 无咯血，无呼吸困难，工作后感胸闷明显并感乏力，休息后乏力好转。4天前患者再次 于淮南市人民医院行胸部CT检查示“左侧大量胸腔积液，局部形成包裹性胸腔积液， 左肺局限性肺不张”。 入院查体：生命体征平稳，胸廓对称无畸形，左侧胸廓塌陷，呼吸移动度两侧对称， 左侧语颤减弱，未触及胸膜摩擦感。左侧叩诊呈实音，右肺叩诊呈清音，胸骨无压痛 ，胸廓挤压试验（-），胸壁无压痛。听诊左肺呼吸音弱，右肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心脏及腹部检查未见异常。 辅助检查：2015-05-08淮南市人民医院胸部CT示“左侧大量胸腔积液，局部形成包裹 性胸腔积液，左肺局限性肺不张”。
•
2.根据细菌培养和药敏试验的结果，选用 敏感抗生素，结核性脓胸应给予抗结核治疗 3～6个月。 • 3.鼓励患者早下床活动，用力咳嗽和深呼 吸，特别是做以吸气为主的呼吸运动，促进 肺膨胀，尽早填满胸腔。 • 4.当胸腔闭式引流瓶中停止漏气和渗液时 ，先拔去下面的引流管，上管夹闭24h不漏 气之后再拔上管。
• •
•
注意事项
• 1.手术要在准确的解剖层次下进行，剥离壁层 纤维板应在壁层胸膜外层剥离；剥离脏层纤维板 应在脏层纤维板与脏层胸膜之间剥离。 • 2.手术失败的主要原因是血胸和肺严重漏气。 术中要彻底止血，可采用电烙止血或干纱布、热 盐水纱布压迫止血；用可吸收缝线缝合漏气的肺 表面，以利肺的膨胀。 • 3.术后必须加强护理，保证引流管通畅，经常 观察引流瓶中水柱波动，如有血块堵塞或引流不 畅，要立即调整、挤压引流管以恢复通畅，必要 时加负压吸引。
适应证
• 胸膜炎治疗半年以上，已成为慢性脓胸；慢性 脓胸已经得到基本控制，每天脓液量在50ml以内 ，但脓腔依然存在，脓液持续不断；肺内无广泛 病变，无纤维化改变，无空洞，无支气管扩张及 狭窄，无大的支气管胸膜瘘的慢性脓胸均可行胸 膜纤维板剥脱术。
• •
胸膜剥除术适用于： 1.慢性脓胸肺内无病灶，无广泛的肺纤维性变 ，剥除脏层纤维板后，估计肺组织能扩张者。 • 2.慢性脓胸无结核性支气管炎、支气管狭窄、 支气管扩张和支气管胸膜瘘者。 • 3.机化性和凝固性血胸。 • 4.特发性胸膜纤维化。
术后处理
• 1.持续负压吸引。手术后广泛渗出和肺破口漏气，胸腔内积液和 积气是影响肺复张的重要原因之一。肺不能尽快胀满胸腔，可造成手 术失败。因此，除手术中仔细彻底止血，严密缝合肺破口，缝扎细支 气管之外，术后胸腔放置粗引流管并持续负压吸引也是很重要的措施 。负压吸引时间一般不超过7d。术后应通过胸透或摄床旁X线胸片了 解肺扩张的情况，等肺全部扩张后再停负压吸引。负压一般保持在－ 1.96kPa（－20cmH2O），要保证引流管中气体的吸出量大于肺表面 空气漏出的总量，但空气漏出的总量应当小于患者自主呼吸的潮气量 ，如果大于患者自主呼吸的潮气量，应停止负压吸引，观察12h，若 不见好转，说明可能有小支气管瘘存在，应考虑再次开胸手术缝闭瘘 口，或用人工呼吸机间歇正压通气，维持患者的呼吸功能。
禁忌证
• 1.结核性脓胸并有活动性肺结核或伴有支气管 胸膜瘘者一般不宜此手术。 • 2.患者身体虚弱，全身情况差，不能承受手术 创伤者。
准备
• • • 应做痰和胸液检查，以发现致病菌和恶性肿瘤细胞。 痰液中应无抗酸杆菌，痰和胸液中应无恶性肿瘤细胞
。
胸部平片检查，对侧肺内应无活动性结核病灶。断层 胸片、CT扫描或MRI检查可显示患侧有无空洞及其他肺内 病变。 • 纤维支气管镜检查对排除支气管内病变十分重要，必 要时做支气管碘油造影。 结核性脓胸术前应行抗结核治 疗2～4周以上，血沉接近正常。 • 术前应根据病情输血、输血浆、加强营养，纠正贫血 、凝血机制障碍和水电解质失衡。全身和局部应用有效的 抗生素控制感染，冲洗脓腔。 • 如果术前估计术中失血多，术前应多备血。
麻醉和体位
• 最常用的麻醉方法是静脉复合麻醉。低温麻醉 和术中控制性低血压可减少失血量。 • 侧卧位，常用后外侧切口。
具体方法
• 1.经第5或第6肋骨床入胸，上下兼顾，便于 胸顶和后肋膈角同时解剖分离
•
2.切除肋骨，切开骨膜，进入胸膜外层，用弯 剪刀或手指做钝性分离。胸膜外剥离至能插入肋 骨牵开器为止。增厚的壁层胸膜表面常有肋骨压 迹。在剥下的胸膜表面如有肌肉纤维，应及时纠 正剥离界面，以防损伤胸膜外的血管神经，特别 是后面的奇静脉、胸导管和食管，上面的锁骨下 动静脉和纵隔面上的膈神经、喉返神经和上腔静 脉等重要结构。
手术改进
• 传统手术时切除脓胸周围全部增厚的纤维层，尽量完整的 剥除脓腔壁，改进后的手术方式为直接切开脓腔，吸净并 清除脓液及纤维素，刮除肉芽组织，用碘酊乙醇消毒脓腔 后，在暴露最好的部位用尖刀将附着在肺上的纤维层做“ 十”字切开，一直切到脏成胸膜。用组织钳夹切缘，沿分 界线左钝性及锐性分离，有脓腔壁反射处将脏层及壁层纤 维板离断，剥除整个脏层胸膜纤维层，二壁层纤维板则刮 除表面不健康的水肿肉芽及钙化组织，示纤维板露出灰白 并有微量渗血的层面。 • 如纤维板影响膈肌运动，则沿膈肌边缘切开纤维板并彻底 分离粘连，使膈肌恢复正常运动。适用于病程长、粘连重 、脓腔大、钙化严重以及壁层纤维板过于肥厚者。
恢复
• 患者术后恢复情况可，术后早期偶有痰中带血， 为陈旧性血丝，无胸闷、气促等不适，术后多次 复查肺部复张术前好转，好转后出院。
概述
• 胸膜剥除术是剥除胸膜壁层及脏层增厚的纤维 层（板），达到既消除胸膜腔内的病变组织，又 使肺组织解脱纤维板的束缚而复张的一种手术。 此手术不仅使肺功能得到了最大的恢复，而且保 持胸廓正常形态，是治疗慢性脓胸的理想术式。
•
8.肺表面脏层胸膜的分离更应耐心、仔细。首先用组 织钳将纤维层提起，然后在较正常的部分找准界面。用小 刀、“花生米”、剪刀和电刀剥离脏层纤维板，剥离面与 肺表面平行。在剥离过程中，如破入脓腔则应吸净脓液， 消毒脓腔后继续进行剥离。原发病灶附近粘连较紧密，甚 至脏层胸膜与肺内病变纤维瘢痕化融为一体而无法剥离， 可以在肺表面和膈肌上面留下无法剥除的纤维“孤岛”。 经“蚕食”切除后，肺表面的“孤岛”可做“井”形切开 ，切开深度为到达脏层胸膜肺表面，以利于肺膨胀。剥离 时如有小的出血点可用热敷和电凝止血。如撕裂小肺泡漏 气，用热盐水纱垫压迫，待剥除整个纤维层后，仍有漏气 的裂口应用小圆针细丝线仔细缝合。最后分开叶间裂中的 粘连。
•
3.切口周围的壁层胸 膜剥离后，用热盐水纱布 垫填塞，压迫数分钟后取 出纱布垫，电凝止血。在 胸膜剥离过程中常会遇到 一个增厚的脊状突起，这 是正常胸膜与异常胸膜会 合处的标志，即脓腔的边 缘。超过此脊之后，要注 意寻找正常胸膜，终止剥 离。
•
4.右侧向后剥到奇静脉，左侧向后剥到主动脉弓 之后，应改从前面解剖分离。看到上腔静脉及膈神 经后，改为向上剥离，最后解剖肺门。在解剖分离 过程中应注意保护膈神经、迷走神经和喉返神经。
•
5.如果胸膜顶粘连十分紧密，可以在奇静脉或主 动脉弓水平，从纵隔胸膜面上用手指或“花生米” 打一个隧道，然后扩大隧道
•
6.分离胸顶粘连最好用双手钝性分离。方法是将 一只手放在肺的纵隔面上，另一只手放在对侧胸壁 上，互相捏挤移动，完成胸顶剥离。分离动作应轻 柔，应在直视下进行锐性解剖，不能盲目用力撕扯 ，防止损伤锁骨下动静脉。 • 7.脊柱旁沟和后肋膈角常常粘连紧密，解剖分离 困难。分离下叶粘连时应从前面心包开始，注意保 护膈神经。解剖到心膈角后，应找准界面，在直视 下锐性解剖膈肌上的粘连。分离紧密粘连时可能会 误伤膈肌，要注意及时纠正解剖界面，发现膈肌破 损及时修补。术者站在患者前面，便于分离膈肌和 后肋膈角。壁层胸膜剥离到第9后肋水平即应停止解 剖，使部分纤维层留在胸壁和后肋膈角上，以保护 后面的膈肌附着点。在右胸手术时，解剖后纵隔应 注意保护食管和胸导管。