特种设备延期检验申请表.

特种设备延期检验申请表

使用单位名称联系人

使用单位地址联系电话

检验机构：

本单位因原因，特申请对下列设备（共台）延期进行检验。

本单位承诺在延期期间采取措施（附监控措施书面材料）确保设备安全运行。延

期届满前一个月及时申报进行检验。延期期间，设备如发生问题，本单位承担全部责任。

法人代表或主要负责人（签字）：

使用单位（盖章）年月日登记证号注册编号上次检验日期应检日期申请延检日期

（可加附页）