伸肌腱断裂入院录

主诉：左示指肿痛活动受限二时余.

现病史：患者诉因外伤致左示指肿疼，活动受限，随到我院救治，给予拍片示；未见明显骨折，门诊以“左示指伸肌腱断裂”收住我科，病程中无恶寒发热，无昏迷呕吐等，无潮热、盗汗、二便能自解

既往史：平素健康状况：（1 ）1良好2一般3较差

传染病史：（1 ）1无2有

其他：/

预防接种病史：（3 ）1无2有3不详

手术外伤史：手术：（1 ）1无2有外伤：（1 ）1无2有

输血史：（1 ）1无2有输血时间输血反应：（1 ）1无2有

药物过敏史：（1）1无2有3不详

过敏药物名称：／

个人史：经常居住地：王集地方病地区居住史／

吸烟史（1）1无2有平均支/日饮酒史（1）1无2有平均克/日

毒品接触史：（1）1无2有毒品名称：

婚育史：配偶健康状况：（1）1良2差

月经史：/

家族史：（注意与患者现病有关的遗传及传染病）

体格检查

姓名陈玉芹性别女年龄40岁科别骨一床号+19 病案号5671

T T 36.5℃R 85次／分P 20次／分BP 140／74mmHg

神志清楚，言语清晰，查体合作，头颅无畸形，五官端正，发育正常，营养良好，全身浅表无淋巴结肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇淡白，舌质淡，苔薄，脉沉，器官居中，双侧胸廓对称，呼吸匀，心肺听诊（-）心界正常，双肋下未及肝脾，腹部平软，无肿块，肛门及外生殖器未见异常，二便正常脊柱生理曲度外观存在，无侧弯畸形，双上肢活动及感觉正常，双肩关节活动及感觉正常，活动度良好，

专科检查;左示指肿痛活动受限，左示指近节主动背身不能，主动屈曲正常，被动活动正常，局部压痛（+），末梢血供良可，感觉少麻木。

辅助检查：本院X示：未见明显骨折。

初步诊断：

中医诊断：疾病诊断：1左示指伸肌腱断裂

症候诊断：气滞血瘀

西医诊断：1左示指伸肌腱断裂

医师签名：

入院诊断; 日期：2012 年4月7日中医诊断：疾病诊断：1左示指伸肌腱断裂

症候诊断：气滞血瘀

西医诊断：1左示指伸肌腱断裂

医师签名：日期：2012 年4月7日