关节脱位

肩关节前脱位的主要病理变化为关节囊前下缘撕裂及肱骨 头移位，随着肱骨头脱位就发生了一系列的改变。如关节 盂缘或关节盂唇撕裂和肱骨头后外侧压缩性骨折。当关节 囊靠近肱骨头撕脱时，由于肩袖、肩胛下肌腱及肱二头肌 长腱与关节囊密切相连，这些肌健有时可能与关节囊一并 撕裂或撕脱。撕脱的肱二头肌长腱有时可由肱二头肌的腱 沟中滑至肱骨头的后侧，妨碍肱骨头的复位。
脱位机制和分类
分为前脱位和后脱位 前脱位又分为
喙突下脱位 （多见）
盂下脱位 锁骨下脱位
肩关节前脱位不外由直接或间接暴力所造成，直接暴力多因外力从肱骨 头后部传来，使肱骨头向前脱位，但较为少见。间接暴力可分为两种， 一种为传达暴力，患者侧位跌倒，患侧手掌扶地，躯干向一侧倾斜，肱 骨干呈高度外旋及中度外展位，在此种姿式下，由掌面传达到肱骨头的 暴力，可冲破肩关节囊的前壁，向前滑出至喙突下空隙，即形成喙突下 脱位，较为多见。如暴力继续作用，肱骨头可推至锁骨下部成为锁骨下 脱位，较为少见。另外一种为杠杆作用外力，当上肢过度外旋，过伸、 外展，肤骨颈受到肩峰冲击，成为杠杆的支点，使肱骨头向前下部滑脱， 先呈盂下脱位，后滑至肩前部成为喙突下脱位。
对关节僵硬不可粗暴扳拉，以免增加新的损伤。
第一节 肩锁关节脱位
解剖 与 功能 损伤机制 损伤分类 临床表现 诊断 治疗
肩锁关节脱位多见于青壮年. 发生率占全身关节脱位3.2%
肩锁关节脱位
解剖 与 功能
1 肩锁关节的构成
肩胛骨的肩峰关节面及锁骨外侧的关节面.
损伤机制
肩锁韧带, 喙锁韧带（锥状韧带和斜方韧带）.
优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动正常，X片示肩锁 关节间隙≤4mm；
良：肩部微痛，上肢肌力≥4级，关节活动轻度受限，X片 示关节间隙≤7mm；
差：肩痛或夜间痛，肌力≤3级，关节活动受限，X片示关 节间隙≥8mm；
治疗效果分级（Karlsson标准）
第二节 肩关节脱位
最常见，占全身关 节脱位的50%
概念
组成关节的各骨关节面失去正常的对 合关系，称为关节脱位 (dislocation)，俗称脱臼。
分类
1.按脱位发生的原因分类 （1）创伤性脱位 （2）反复性脱位 （3）先天性脱位 （4）病理性脱位
分类
2.按脱位后的时间分类
(1)新鲜脱位:脱位后未满2周 (2)陈旧性脱位:脱位后超过2周
分类
与解剖和生理特点 有关
此处的肩关节特指 狭义的盂肱关节
肩胛盂关节面小而浅，面积仅占肱骨头面积的1/3至1/4。 关节囊及韧带松弛薄弱。
肩关节是人体是人体运动范围最大、最灵活的关节 肩关节可以做前屈、后伸，内收、外展，内旋、外旋及环
转运动
在肩关节的上、后、前方分别有冈上肌、冈下肌、小圆肌、 肩胛下肌的肌腱共同构成一环型腱板，与关节囊愈合，称 为肩袖。增加了关节上、后、前的稳定性。但前下方相对 薄弱。
肩锁关节脱位
解剖 与 功能 损伤机制 损伤分类 临床表现
诊断 治疗
保守治疗：适用于Ⅰ、Ⅱ型损伤、 Ⅲ型损伤？
手术治疗(术式共30多种)：①Ⅲ~Ⅵ 型肩锁韧带和喙锁韧带同时断裂引起 肩锁关节完全性脱位，Ⅱ型经闭合复 位无法获得满意对位，或复位后无法 用外固定维持其确实对位者；②小儿 靠近肩锁关节的锁骨外端骨折时常合 并喙锁韧带断裂，骨折端明显移位者。
诊断要点
诊断要点
1．症状 2．体征：
②肘关节前脱位：肘关节过伸、屈曲受限，呈弹性固定， 肘前隆起，可触到脱出的尺桡骨上端，在肘后可触到肱骨下 端及游离的鹰嘴骨折块，肘后三角关系破坏，前臂前面较健 侧明显变长。 3、X线检查：
肩锁关节脱位
Ⅴ型：严重的Ⅳ型损伤，锁
骨外端翘起位于颈部皮下。 喙锁间隙增大100%-300%
肩锁关节脱位
Ⅵ型：肩锁关节完全脱位，锁骨外
端向下移位至肩峰下或喙突下，发 生于上臂极度外展，外旋位。
肩锁关节脱位
解剖 与 功能 损伤机制 损伤分类 临床表现
诊断 治疗
根据临床表现 及X线基本可诊断
注：如普通正位片无法确定，可 作双肩应力位X线检查进一步明 确。在明显的半脱位情况下锁骨 的外侧端向上移位超过锁骨厚度 的一半。在脱位状况下，锁骨远 端移位的距离超过锁骨的厚度。
肩关节脱位复位后固定法
第三节 肘关节脱位
肘关节脱位(dislocation of the elbow)的发生 率仅次于肩关节，临床较常见。
概述
肘关节是由肱桡关节、肱尺关节和上尺桡关节三个关节所 组成，这三个关节共包在一个关节囊内，有一个共同的关 节腔，关节囊的前后壁薄弱而松弛，两侧的纤维层增厚形 成桡、尺侧副韧带。关节囊纤维层的环行纤维形成一坚强 的桡骨环状韧带，包绕在桡骨颈。
使用加压螺钉自锁骨向喙突体部垂直加压固定， 同时做喙锁韧带缝合固定，使肩锁关节解剖复位。
切开复位克氏针内固定和重建喙锁韧带术（Henry法）
用克氏针固定肩锁关节复位后的位置，采用阔筋膜重建喙 锁韧带。
（阔筋膜随时间推延易出现退变导致松弛，失去固定作用， 手术操作较复杂，未广泛采用）
微创技术：小切口下 打入带有人工韧带的锚钉，利 用人工韧带将锁骨与喙突捆绑-重建喙锁韧带。
3.按关节腔是否与外界相通分类
(1)闭合性脱位 (2)开放性脱位
分类
4.按脱位程度分类 (1)脱位:关节完全失去了正常对合关系。 (2)半脱位:关节丧失了一部分对合关系， 如桡骨头半脱位。
同一关节脱位超过2次以上为复发性脱位。
临床表现和诊断
外伤史
一般表现 局部疼痛、肿胀、淤血、关节功能障碍，可合并骨折、 开放性伤口或血管、神经损伤。
手术时机：一般肩锁关节切开复位内固定、韧带 修补或重建和喙突锁骨间内固定、韧带修复或重 建1~2w内效果较好，锁骨外端切除与动力肌肉移 位属晚期手术。
肩锁关节脱位手术要考虑如下几个原则： 1. 短时期内有效固定，保障修复后韧带的完全愈合。 2. 恢复肩锁关节水平方向和垂直方向上的稳定性。 3. 固定后要符合肩锁关节的微动生理。
固定时间一般2～3周。
陈旧性脱位的固定时间应适当延长。
根据不同部位的脱位，可选用三角巾、绷带、 夹板、石膏、支具或牵引等方式进行固定。
3.功能锻炼
在固定期间要积极做患肢的肌肉舒缩运动和其他关节 的主动运动，以改善血液循环，消除肿胀，防止肌肉 萎缩和关节僵硬。
解除固定后循序渐进地进行被固定关节的运动，既要 主动运动，也要被动运动，可配合使用关节功能锻炼 器（CPM）及热敷、理疗、温水浴等。
关节脱位
目的要求
掌握：肩锁关节脱位的诊断、Rockwood分型和治疗原则
肩关节前脱位的临床表现和治疗方法
肘关节后脱位的治疗
髋关节脱位的分类和临床表现
熟悉： 肘关节脱位的类型，髋关节前脱位、中心型脱位 的诊断治疗
了解： 肘关节前脱位、侧方脱位、爆裂性脱位、单纯尺 骨脱位、单纯桡骨头脱位
第一节 概 述
问题所在：病人术后肩痛及肩关节僵硬，术后肩活动受限，不 同程度的肩峰撞击，另外有锁骨骨吸收，围内植物周围骨折。 锁骨钩钢板一般应在肩关节运动恢复至前臂可完全举过头前， 即术后8～l2周时取出。然而,过早的取出钢板则有复位丢失 的危险
切开复位、喙锁间加压螺钉内固定和喙锁韧带缝合 术（Bosworth法）
手术治疗（内固定技术）
切开复位、克氏针内固定和喙锁韧带缝合术 （Phemister法） 以克氏针交叉固定肩锁关节，维持位置，同时 缝合、修复喙锁韧带和肩锁韧带，使肩锁关节解 剖复位。
手术方案
切开复位，锁骨钩钢板螺钉内固定术
钢板钩插入位置应位于肩峰后下方，并贴于骨皮质，这样 可避免损伤肩峰下滑囊且不易滑钩。
诊断
有外伤病史 临床表现
患处疼痛、肿胀 方肩畸形 肩胛盂处有空虚感 Dugas征阳性
X线检查
脱位的类型 有无合并骨折
方肩畸形 肩关节脱位合 并肱骨颈骨折 关节囊内积血
Dugas征
复位
1.Hippocrates法 （手拉足蹬法）
2.牵引回旋法
肩关节脱位
脱位
复位
固定
方法：三角巾悬吊，肘关节 屈曲90°，腋窝处垫棉垫。 固定3周，有肱骨大结节骨折 者应延长1～2 周， 搭肩位胸 肱绷带固定
病因病理
肘关节侧方脱位：由于暴力作用的不同，肘关节处于内翻 位或外翻位的不同，尺骨鹰嘴和桡骨头除向后脱位外，还 可以向桡侧或尺侧脱位，形成肘关节侧方脱位，部分患者 可合并冠状突骨折。
肘关节前脱位：多为直接暴力所致。若患者在屈肘位跌倒， 肘尖触地，暴力由后向前，可将尺骨鹰嘴推至肱骨的前方， 而形成肘关节前脱位，多并发尺骨鹰嘴骨折。
Ⅳ型：肩锁关节及喙锁韧带完全断裂，三角肌-斜方肌 筋膜破裂，锁骨外端向后方移位穿入到斜方肌内 ，腋 位片显示锁骨远端后移 Ⅴ型：严重的Ⅳ型损伤，锁骨外端翘起位于颈部皮下。
Ⅵ型：肩锁关节完全脱位，锁骨外端向下移位至肩 峰下或喙突下，发生于上臂极度外展，外旋位。
肩锁关节脱位
Ⅰ型：肩锁韧带部分损伤,喙
锁韧带保持完整,肩锁关节稳 定.
专有体征
畸形 关节盂空虚 弹性固定 X线检查 X线检查可明确脱位的方向、程度、脱位原因及是否合
并骨折等。
治疗
治疗原则：及时复位、妥善固定、合理的功能锻 炼。 1.复位 越早越好 复位成功的标志是 关节的被动活动恢复正常 骨性标志复原 X线检查证实已经复位
2.固定
关节固定在适当的位置利于关节囊、韧带及肌 肉等得到良好的愈合。
肘关节活动从整体来说，以肱尺部为主，与肱桡部、上尺 桡部协调运动，使肘关节作屈伸动作。
病因病理
造成肘关节脱位的外力多因传达暴力或杠杆作用力造成。
肘关节后脱位：当患者跌倒时，肘关节伸直，前臂旋后位 手掌着地，传达暴力使肘关节过度后伸，以致鹰嘴尖端急 骤撞击肱骨下端的鹰嘴窝，产生有力的杠杆作用，将关节 囊撕裂，侧方的韧带也被过度牵拉或撕裂，肱骨下端向前 移位，桡骨头和冠状突同时滑向后上方，且冠状突居于鹰 嘴窝内，故形成典型的后脱位。
肩锁关节固定带固定方法
保守治疗失败主要是由于关节软骨盘、破损的关节 囊韧带及关节软骨碎片崁入到喙突和锁骨间造成的
绑扎、支架或夹板等非手术治疗的缺点 与手术有关的难点和问题
肩锁关节脱位的手术治疗有许多不同的方法，可以分为五 个主要类型：
1. 肩锁关节复位和固定 2. 肩锁关节复位、喙锁韧带修复和喙锁关节固定 3. 前两种类型的联合运用 4. 锁骨远端切除 5. 肌肉转移
损伤分类 临床表现
斜方肌和三角肌的腱性部分。
2 肩锁关节的活动
诊断 治疗
轴向的旋前与旋后活动。 外展和内收活动。 钟摆样运动。
肩锁关节脱位
解剖 与 功能 损伤机制
直接暴力
肩外侧直接着地，造成肩锁韧带，喙锁韧带 损伤。严重时造成斜方肌和三角肌止点处肌 纤维破裂.
损伤分类 临床表现
诊断
间接暴力
上肢伸展位摔倒,手部着地,外力传导,肩 胛骨上移牵拉损伤肩锁韧带.
病因病理
诊断要点
1．症状：肘部外伤后局部瘀斑、肿胀、疼痛、功能障碍。 2．体征：
①肘关节后脱位：肘关节呈弹性固定于120°~140° 的半屈曲位，肘窝前饱满，可摸到肱骨下端，尺骨鹰嘴后 突，肘后部空虚，呈靴状畸形。肘后三角关系破坏，肘关 节前后径增宽，左右径正常。若伴有侧方移位，可出现肘 内翻或肘外翻。前臂前面明显短缩。
Ⅰ型损伤：局部使用冰敷，上肢用颈腕吊带7~10d。 Ⅱ型损伤：①压力法：用绷带自肘部 环绕到肩锁
处，用力扎紧，用压力克服半脱位情况，然后用 肩锁关节固定带固定3~6w；②不处理半脱位，仅 用颈腕吊带14d，早期锻炼，不举重物6~8w。 Ⅲ型损伤：初期采用非手术方法治疗，如果需要晚 期可再行重建。
保守治疗
治疗
肩锁关节脱位
Rockwood分型
解剖 与 功能 损伤机制 损伤分类 临床表现
诊断 治疗
Ⅰ型：肩锁韧带部分损伤,喙锁韧带保持完整,肩锁关 节稳定。X线片正常。MRI可以发现损伤表现。
Ⅱ型：肩锁韧带断裂，喙锁韧带损伤。肩锁关节发生 水平方向前后不稳定，垂直方向稳定。X线片可见肩 锁关节轻度增宽，喙锁间隙轻度增大 Ⅲ型：肩锁韧带与喙锁韧带均断裂，三角肌和斜方 肌附着点撕裂，锁骨远端移位明显。喙锁间隙增大
肩锁关节脱位
Ⅱ型：肩锁韧带完全损伤，
肩锁关节发生水平方向前后 不稳定，喙锁韧带扭伤，垂 直方向稳定
肩锁ห้องสมุดไป่ตู้节脱位
Ⅲ型：肩锁韧带与喙锁韧
带均断裂，肩锁关节发生 脱位，锁骨外端翘起。喙 锁间隙增大25%-100%
肩锁关节脱位
Ⅳ型：肩锁关节及喙锁韧带完全
断裂，锁骨外端向后方移位穿入 到斜方肌内 ，腋位片显示锁骨远 端后移 ━━锁骨后脱位