病案讨论(横纹肌溶解)
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2020/11/25
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23
断横纹肌溶解综合症和 多发性肌炎治疗有矛盾吗？
✓CRRT清除肌红蛋白，器官功能保护 ✓激素？ ✓免疫球蛋白？ ✓免疫抑制剂？
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相关文献报道
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CRRT治疗是否影响了结局？
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讨论
✓诊断思路有问题吗？ ✓横纹肌溶解综合症和多发
性肌炎治疗有矛盾吗？ ✓CRBaidu NhomakorabeaT治疗是否影响结局？
排除法：急性心肌梗死？ 复查心电图：窦性心率，正常心电图 循环稳定，意识清楚，无胸闷、胸痛表现！
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进一步诊断思路
横纹肌溶解综合症 自身免疫性疾病（多发性肌炎？）
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治疗方案
✓尽快清除肌红蛋白（CRRT） ✓水化、碱化尿液 ✓器官功能的保护（护心、护肝、护肾） ✓气道功能的保护（安置胃管） ✓营养支持治疗
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既往史
否认高血压、糖尿病等疾病病史 自述有“风湿病”多年，1月前在院外诊断“肩周炎” 长期服用风湿病相关药物（具体不详）
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入院查体
✓意识： 意识清楚 ✓肌力：四肢肌力2-3级，近端肌肉压痛明显 ✓心肺： 右下肺少许湿罗音，心率90次/分，律齐 ✓神经系统：双下肢理征未引出
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实验室检查
✓血常规： WBC:30.79*109/L,中性:95.2% HGB：130g/L,PLT:249*109/L，CRP：141mg/L
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实验室检查
✓心损： CK-MB:>300ug/L(0.1-4.94) MYO:>3000ug/L (25-72)
TNT-HSST：>10ug/L (0-0.1)
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辅助检查
复查心电图：窦性心率，正常心电图
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初步诊断
横纹肌溶解综合症？ 自身免疫性疾病？ 急性心肌梗死？ 多器官功能障碍 ……
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进一步诊断思路
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结局
25日17:00家属要求转回当地医院治疗
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讨论
✓诊断思路有问题吗？ ✓横纹肌溶解综合症和多发
性肌炎治疗有矛盾吗？ ✓CRRT治疗是否影响结局？
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诊断思路有问题吗？
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诊断思路有问题吗？
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诊断思路有问题吗？
横纹肌溶解综合症诊断明确吗？
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横纹肌溶解综合症诊断标准
①不同程度的肌肉肿胀、肌痛、肌无力 ② 黑“茶色”小便提示肌红蛋白尿 ③血清CKP峰值大于正常值5倍以上或大于1000u/L ④实验室提示高P，高K，低Ca+ 代谢性酸中毒 ⑤高分解代谢
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CRRT 治 疗
✓22日21:00-23日10:00(家属拒绝继续行CRRT治疗) ✓23日18:00-24日5:10（5:10机器滤器堵塞下机） ✓24日11:00-25日6:00（6:00机器滤器堵塞下机） ✓25日12:00-17:00（家属放弃治疗出院下机）
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完善相关检查
✓C3 ↓C4正常 ✓ANA抗体（+） ✓免疫球蛋白正常 ✓肌肉活检（结果未回） ✓肌电图（未做）
病案分享
潘克珍，女，78岁 全身肌肉酸痛50天， 加重伴纳差半个月 于2016.11.22入院
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现病史
✓发病时间： 2016年10月1日后 ✓可能诱因：摔伤？药物？ ✓主要表现：双上肢、双下肢进行性肌无力 ✓就诊经过：胸部CT提示右下肺感染，颈椎骨质增生， 口服药物治疗效果差，急诊科就诊：肌红蛋白>3000ug/L， EEG:中度ST压低，T波异常
✓肝肾功能：AST:815u/L，ALT:297u/L,ALB:23.6g/L Ur:24.51mmol/L,Cr:171.7mmol/L eGFR:32.67ml/min/1.73m2
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实验室检查
✓凝血功能： PT:11.9S,INR:1.04，FIB:7.41↑ APTT:29.20s
✓血气分析：PH:7.51,PO2：100mmHg，PCO2:33mmHg HCO3-:26.3mmol/L,Lac:1.3mmol/L
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断横纹肌溶解综合症和 多发性肌炎治疗有矛盾吗？
✓CRRT清除肌红蛋白，器官功能保护 ✓激素？ ✓免疫球蛋白？ ✓免疫抑制剂？
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相关文献报道
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CRRT治疗是否影响了结局？
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讨论
✓诊断思路有问题吗？ ✓横纹肌溶解综合症和多发
性肌炎治疗有矛盾吗？ ✓CRBaidu NhomakorabeaT治疗是否影响结局？
排除法：急性心肌梗死？ 复查心电图：窦性心率，正常心电图 循环稳定，意识清楚，无胸闷、胸痛表现！
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进一步诊断思路
横纹肌溶解综合症 自身免疫性疾病（多发性肌炎？）
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治疗方案
✓尽快清除肌红蛋白（CRRT） ✓水化、碱化尿液 ✓器官功能的保护（护心、护肝、护肾） ✓气道功能的保护（安置胃管） ✓营养支持治疗
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既往史
否认高血压、糖尿病等疾病病史 自述有“风湿病”多年，1月前在院外诊断“肩周炎” 长期服用风湿病相关药物（具体不详）
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入院查体
✓意识： 意识清楚 ✓肌力：四肢肌力2-3级，近端肌肉压痛明显 ✓心肺： 右下肺少许湿罗音，心率90次/分，律齐 ✓神经系统：双下肢理征未引出
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实验室检查
✓血常规： WBC:30.79*109/L,中性:95.2% HGB：130g/L,PLT:249*109/L，CRP：141mg/L
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实验室检查
✓心损： CK-MB:>300ug/L(0.1-4.94) MYO:>3000ug/L (25-72)
TNT-HSST：>10ug/L (0-0.1)
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辅助检查
复查心电图：窦性心率，正常心电图
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初步诊断
横纹肌溶解综合症？ 自身免疫性疾病？ 急性心肌梗死？ 多器官功能障碍 ……
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进一步诊断思路
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结局
25日17:00家属要求转回当地医院治疗
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讨论
✓诊断思路有问题吗？ ✓横纹肌溶解综合症和多发
性肌炎治疗有矛盾吗？ ✓CRRT治疗是否影响结局？
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诊断思路有问题吗？
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诊断思路有问题吗？
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诊断思路有问题吗？
横纹肌溶解综合症诊断明确吗？
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横纹肌溶解综合症诊断标准
①不同程度的肌肉肿胀、肌痛、肌无力 ② 黑“茶色”小便提示肌红蛋白尿 ③血清CKP峰值大于正常值5倍以上或大于1000u/L ④实验室提示高P，高K，低Ca+ 代谢性酸中毒 ⑤高分解代谢
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CRRT 治 疗
✓22日21:00-23日10:00(家属拒绝继续行CRRT治疗) ✓23日18:00-24日5:10（5:10机器滤器堵塞下机） ✓24日11:00-25日6:00（6:00机器滤器堵塞下机） ✓25日12:00-17:00（家属放弃治疗出院下机）
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完善相关检查
✓C3 ↓C4正常 ✓ANA抗体（+） ✓免疫球蛋白正常 ✓肌肉活检（结果未回） ✓肌电图（未做）
病案分享
潘克珍，女，78岁 全身肌肉酸痛50天， 加重伴纳差半个月 于2016.11.22入院
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现病史
✓发病时间： 2016年10月1日后 ✓可能诱因：摔伤？药物？ ✓主要表现：双上肢、双下肢进行性肌无力 ✓就诊经过：胸部CT提示右下肺感染，颈椎骨质增生， 口服药物治疗效果差，急诊科就诊：肌红蛋白>3000ug/L， EEG:中度ST压低，T波异常
✓肝肾功能：AST:815u/L，ALT:297u/L,ALB:23.6g/L Ur:24.51mmol/L,Cr:171.7mmol/L eGFR:32.67ml/min/1.73m2
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实验室检查
✓凝血功能： PT:11.9S,INR:1.04，FIB:7.41↑ APTT:29.20s
✓血气分析：PH:7.51,PO2：100mmHg，PCO2:33mmHg HCO3-:26.3mmol/L,Lac:1.3mmol/L
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