横纹肌溶解护理查案

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护理诊断及 护理措施
护理诊断
主要护理诊断：
P1、活动无耐力：与肢体横纹肌受损有关。
P2、低效性呼吸型态：与呼吸肌无力有关。 P3、自理缺陷（沐浴、卫生、入厕）：与意识障碍有关。 P4、PC：水、电解质、酸碱平衡失调：与横纹肌溶解及 肾功能受损有关。 P5、营养失调——低于机体需要量:与能量消耗大及摄入 不足有关。
护理措施
饮食护理：
加强营养支持治疗，给予低盐优质高白质饮食，食盐 摄入量1-2g/d，选用瘦肉、鸡蛋、牛奶等富含必需氨基酸 的优质蛋白质。透析病人蛋白质摄入量1.0-1.2g/(kg.d)。 饮食宜低钾。高热时可给于高热量、高维生素、易消化的食 物保证充足的营养。
护理措施
疼痛护理：
1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。 2、观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。 3、遵医嘱应用镇痛药物，并观察用药效果。 4、观察患者生命体征的变化，如有异常，立即报告医生，做好抢救准备。
分解为亚铁血红素和珠蛋白 诱发氧自由基形成 清除血管舒张因子NO 小管缺血性损伤
小管上皮细胞脂质过氧化损伤
低血容量或脱水
血液重新分布 酸性尿 肾脏缺血
急性肾衰竭
横纹肌溶解的临床表现
局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧 肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性
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病例介绍
患者无自觉不适，拒绝进一步治疗，强烈要求出院，告知病情无效， 遵医嘱办理出院手续。嘱其注意休息，不适随诊。
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横纹肌溶解 相关知识
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横纹肌溶解的定义
横纹肌溶解症是由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所导致 横纹肌破坏和溶解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进 入细胞外液及血液循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官 损害的临床综合征。
PCT：是一种多肽激素，在正常人血中低于0.5ng/ml，在脓毒血症、败
血症患者其浓度显著增高，可达1000ng/ml，是正常人的2000倍。 PCT 浓度和炎症严重程度成正比，并随着炎症的控制和病情的缓解而降低 至正常水平，因而PCT又可作为诊断和监控严重细菌感染及脓毒血症、 败血症等疾病的理想指标。 PCT结果分为：
增高，影响内环境的稳定，导致急性肾衰竭。
严重患者可出现昏迷、弥漫性血管内凝血 (DIC) 、肝 损害、呼吸窘迫综合征、循环衰竭等多器官功能障碍， 甚至死亡。
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横纹肌溶解并发急性肾衰竭的机制
大量骨骼肌细胞破坏 肌细胞内肌红蛋白入血 肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高
尿液酸性环境下
形成管型阻塞肾小管 管腔内压力增高 肾小球滤过受阻
正常：＜0.5ng/ml；
轻度升高≥0.5-2 ng/ml； 明显升高：≥10 ng/ml）
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病情观察及 抢救
病情观察与抢救准备
1、密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率、体温等生命体 征变化。 2、准确记录24小时出入量，观察尿色，尿排出量应维持在300ml/h，防止 急性肾功能衰竭。 3、密切观察电解质变化，RM多合并高钾血症，可引起严重心率失常或心 跳骤停，给患者进行持续心电监护。 4、观察患肢肿胀程度、皮肤张力、色泽，有无瘀斑、瘀点，谨防DIC的发 生，发现异常及时告知医师。 5、备好吸痰装置。保证抢救车物品齐全、性能良好，以备不时之需。
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病例介绍
住院经过：入院后给予泮托拉唑抑酸护胃、还原性谷胱甘肽保肝降
酶、头孢曲松预防感染、黄芪补中益气保肾及补液等对症支持治疗
后症状好转，无后遗症。于08-07复查血生化：
日期 项目 08-05 （急诊） 08-06 （复诊） 08-07 谷草（U/L） 谷丙 0-40 （U/L） 0-50 50 344 286 116 133 133 CK（U/L） CK-MB 尿素氮 肌酐 （mmol/ （mmol/L） 30-200 （U/L） 44-118 0-25 L） 2.5-8.3 8.1 6.6 4 208 108.7 80.4 674 24290 14870 45 未查 246 肌红蛋白 C-反应蛋 （ug/L） 白（mg/L） 0-90 0-6 未查 3329 316 未查 28.2 15.7
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肌酸激酶
◆血清肌酶学指标
▼肌酸磷酸激酶（CK）升高是最可靠、最敏感的指标
★ CK﹥1000U/L, 提示肌肉损伤
★ CK﹥20000U/L，出现肌红蛋白尿
血、尿肌红蛋白
◆肌红蛋白
▼血肌红蛋白阳性率为50% ▼肌红蛋白﹥0.5-1.5mg/dl时，开始从肾脏滤出，出现肌红蛋白尿 ▼肌红蛋白尿时显微镜检无RBC，而尿隐血试验阳性
抗组胺剂 苯海拉明
降脂药 他汀类 贝特 类 降脂药 他汀类 贝特类
抗精神病药 其他：如利尿剂、 抗抑郁药 其他：如利尿剂、 抗生素、免疫抑制剂 奋乃静、氯 抗生素、免疫抑 等 丙嗪 制剂等
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横纹肌溶解的发病机制
病因 引起细胞破坏的机制
挤压、创伤、剧烈运动或肌肉活动过度、 直接损伤细胞内膜 电击 血管闭塞、受压、休克、高热及各种原因 肌细胞能量耗竭，进而影响钠-钾-ATP酶 所致的肌细胞缺血缺氧 和钙-钠的交换 低血钾、低血钠等电解质紊乱 影响钠-钾泵的功能
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横纹肌溶解的病因
物理性原因 非物理性原因 药物 毒物 感染 电解质紊乱 自身免疫性疾病 内分泌及遗传代谢性疾病
挤压与创伤 运动与肌肉过度活动 电击 高热
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横纹肌溶解的病因
小龙虾的虾头易潜伏细菌、寄生虫， 所以一般不要食用;洗虾粉中含有工 业强酸“草酸”.
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横纹肌溶解的病因
物理性原因—挤压与创伤
P6、有感染的危险：与留置管道等侵入性操作有关。
P7、有受伤的危险：与神志障碍有关。 P8、有皮肤受损的危险：与神志障碍及抽搐有关。 P9、体温高热：与组织吸收及感染有关。
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护理措施
基础护理：
1、指导患者卧床休息，注意保暖。 2、加强口腔护理、皮肤护理、会阴部护理，保持床单位清洁平整，增加病 人舒适度。 3、密切观察患者受压部位的皮肤，协助患者翻身，动作轻柔，及时更换脏、 湿的衣服、被套，对于不愿翻身的患者，告知翻身的重要性，必要时给 予压疮帖保护。 4、加强空气流通，定期空气消毒机消毒，保持病室清洁。
筋膜间室综合征的表现。
全身表现：全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。 局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧 肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性
来自百度文库
筋膜间室综合征的表现。
横纹肌溶解典型的“三联征”:肌痛、乏力和深色尿
横纹肌溶解的治疗
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病因治疗
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横纹肌溶解本身的治疗 并发症或合并症的防治
▼肌红蛋白在肝中代谢较快，且代谢率难以预测，血中或尿液中肌 红蛋白检测敏感性不高
血、尿肌红蛋白
正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。当大量肌肉组织 破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、 尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿， 尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检查可见 棕色色素管型和肾小管上皮细胞。
任何原因所致的躯体、尤其是肢体受压，均可导致横纹肌溶解。 地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起的横纹肌溶解为主要表 现的挤压综合征，在临床比较常见。
一氧化碳中毒、究竟中毒所引起的昏睡、脑血管意外等所致的肢 体长期受压。
各种肌肉创伤，包括拷打和外伤。
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横纹肌溶解的病因
非物理性原因—药物
镇静催眠药 成瘾药 巴比妥、苯二氮类 成瘾药
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横纹肌溶解的治疗
治疗原则：及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除 对机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾 脏替代、器官支持治疗。
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特殊化验指 标解读
肌酸激酶
肌酸激酶（CK）是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于 诊断，还可以反映预后。 CK在发生肌肉损伤后12小时内开始升高，1-3天达到高峰，35天后开始下降，如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌 肉损伤。 CK 超过正常峰值 5 倍以上对横纹肌溶解有诊断意义，尤其是 CK-MM同功酶增高的患者。
温升高，无胸闷、气喘等不适，急诊120来我院，急查血生化：
日期 项目 08-05 （急诊） 08-06 （复诊） 谷草（U/L） 谷丙 0-40 （U/L） 0-50 50 344 116 133 CK（U/L） CK-MB 尿素氮 肌酐 （mmol/ （mmol/L） 30-200 （U/L） 44-118 0-25 L） 2.5-8.3 8.1 6.6 208 108.7 674 24290 45 未查 肌红蛋白 C-反应蛋 （ug/L） 白（mg/L） 0-90 0-6 未查 3329 未查 28.2
BP:123/77mmHg 。神志清，精神一般，未诉明显不适，饮食、睡
眠好，大小便正常，四肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高。
入院诊断：1.热射病 2.横纹肌溶解 既往体检，父母体健，无家族史。
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病例介绍
现病史：患者于 08月05日于室外工作时大量出汗后出现四肢肌肉
痉挛疼痛，四肢僵硬不能活动，伴面部麻木感，无关节疼痛、体
护理查房
2017.08 刘xx
内
容
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病例介绍
横纹肌溶解相关知识 横纹肌溶解特殊化验指标
横纹肌溶解患者的病情观察及抢救 护理诊断及护理措施
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病例介绍
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病例介绍
患者王xx，男，37岁，因“四肢肌肉痉挛疼痛1天”为主诉于2017-0806 11:00步行入病房。 入 科 查 体 ： T ： 36.5℃ ， P ： 80 次 / 分 ， R ： 18 次 / 分 ，
横纹肌长什么样？
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什么叫横纹肌？
骨骼肌又称横纹肌，肌肉中的一种。人体大约有600多块骨骼肌。 骨骼肌（在此之后只称作肌肉）是由数以千计，具有收缩能力的肌 细胞（亦称肌纤维）所组成，并且由结缔组织所覆盖和接合在一起。 任何的体育活动，都是骨骼肌收缩的成果，人体共有600多条骨骼
肌，约占全身重量的40%。
5、指导病人减轻疼痛的方法
（1） 疼痛时尽量深呼吸，转移注意力。（2） 取舒适的体位。（3） 局部轻轻按摩，不可 用力。（4）保持情绪稳定，防止焦虑情绪引起疼痛加深。（6）保持环境安静舒适，执行
保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。
护理措施
心理护理：
由于起病突然，病情凶险，预后不良，甚至危及生命， 患者一时不能接受，可出现恐惧、焦虑情绪，护士应主动
共同通路
细胞外钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度升高。 细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影 响,激活细胞内蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏 死。
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横纹肌溶解的病理生理
任何原因所致 的横纹肌溶解 肌细胞内的物 质进入细胞外 液和血循环 一系列病理 生理学变化
主要表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷
与患者沟通，说明疾病原因，治疗方法及配合要求，并予
以心理安抚，消除患者紧张、焦虑情绪，积极配合治疗和 护理。
知识宣教：
由于无力、肌痛及肌肉肿胀, 患者不愿翻身, 容易影响 局部血液循环并形成压疮。要向患者详细讲解翻身的必 要性并协助翻身。并指导患者或协助其活动肢体，以 防下肢DVT。
THANK YOU
血生化
肾功能异常
◆ 血尿素氮/肌酐比率低
正常情况下血尿素氮与肌酐的比例约为10:1,
横纹肌溶解时会降至6:1或更低。
内环境紊乱
◆ 高钾血症、高磷酸血症、低钙血症
◆ 代谢性酸中毒、乳酸酸中毒
◆ 低容量性休克
血小板减少或DIC
◆ PLT减少，纤维蛋白原降低 ◆ PT、APTT延长
血清降钙素原（PCT）