日常病程记录书写

日常病程记录书写内容包括：患者的病情变化情况，重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者告及其近亲属告知的重要事项；细分为以下7点：

1.患者自觉症状，情绪变化、心理状态、睡眠、饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的变化、并发症的发生及进一步询问到的重要病史应记入。

2.各项检验与特殊检查阳性结果或者是与鉴别诊断有价值的阴性结果并进行分析判断，

3.目前的病情分析，今后的诊疗意见及计划。

4.重要医嘱的更改及理由。

5.本科室上级医师和主任对病情的补充、诊断以及治疗的意见、更正诊断的确定或原有诊断的修改与补充，并说明其根据。

6.当班医生在期当班时间内所做的诊疗工作，特殊变化的判断、处理及效果等应该立即记入。

7.重症患者还应记录可能出现的并发症及预后，与患者或近亲属告知的内容。