零售药店药品经营许可立项材料范本

申请材料要求

1、申请设置零售药店报告；

2、申请人是法人的，应提供法人营业执照、法定代表人

身份证；申请人是自然人，应提供本人身份证、户口簿；

3、拟在零售药店担任法定代表人和经营负责人的身份

证、学历证明、健康证明（该表在县药监局领取，县防疫部门出具的健康证明后到药监局编号、盖章下同）；

4、拟聘专业技术人员的职称证书、身份证、健康证明及

劳动用工合同；

5、拟设置药店位置示意图，房屋产权或租赁协议；

6、工商行政管理部门的《企业名称预先核准通知书》。

7、24小时营业保证。

以上证明材料须提供原件，经审核后留存复印件，申请人在复印件上注明“此复印件与原件相符”，并签名、盖章。以上材料证明A4纸单面打印，一式三份。

**区药品零售企业

申

请

立

项

材

料

拟申办药店名称

××××年×月

拟申办药店名称

设置零售药店申请材料目录

注：药店申办需提供材料三份，统一用A4纸打印或复印，以上材料是复印件须交验原件。

设置零售药店申请报告

食品药品监督管理局：

为方便群众购药，根据《**港市零售药店设置实施细则（暂行）》，本人（药店或公司）拟在**区**路**号拟租**平方米门面房，拟担任本企业的负责人为；质量负责人为，职称药学人员为，职称。拟经营药品的范围有：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品。拟经营场所的主要设施设备有：电脑（可上网）、立式空调、冰柜、货架柜台、温湿度仪、防鼠设施、消防设备等。已制定药品质量管理制度，各项工作准备就序，现提出**药店（或公司）筹建申请。

特此申请。

申请人：

年月日

编号：设置零售药店申请表

拟设置药店名称：

拟设置药店地址：

申请人（盖章）：

填表日期：×××年××月××日

江苏省食品药品监督管理局制

填表说明：

一、表中零售药店基本情况由申请人填写；现场检查情况由检查人员填；核准情况由省辖市药品监督管理部门填写；栏内有标明的由标明的部门填写。

二、本表一式三份，申请人、县级、市级药品监督管理部门各一份。

三、本表所列各项内容填写不下的可另附页。

四、本表所附相关材料用A4纸印制。

五、申请人是指申办零售药店的法人或自然人。

零售药店基本情况

现场检查情况

药店法定代表人从业人员简历表（样表附后）

药店法定代表人身份证复印件

药店法定代表人户口簿复印件

药店法定代表人学历证明复印件

药店法定代表人健康档案复印件

药店负责人从业人员简历表

药店负责人身份证复印件

药店负责人户口簿复印件

药店负责人学历复印件

药店负责人健康档案复印件

药店负责人劳动合同书复印件

药店质量负责人从业人员简历表

质量管理负责人身份证复印件

质量管理负责人职称证明复印件

质量管理负责人健康档案

质量管理负责人劳动合同书复印件

质量管理负责人在职保证证明复印件（样表附后）药店质量管理人从业人员简历表

质量管理人身份证复印件

质量管理人职称证明复印件

质量管理人健康档案

质量管理人劳动合同书复印件

质量管理人在职保证证明复印件

房屋租赁合同复印件、房屋产权证明复印件

药店位置示意图（右上角注明上北下南左西右东，药店位置营业场所应注明长宽，药店前后左右有哪些明显标志）

工商预先登记核准通知书复印件

营业员的身份证复印件

毕业证书

健康档案

劳动合同书

药品经营从业人员简历表

☆提醒：《中华人民共和国药品管理法》第七十六条从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。第八十三条违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准证明文件的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元一下的罚款。

药品零售企业质量负责人在岗保证声明

本人已在单位离职，保证在药店担任质量负责人期间在职在岗，不在其它单位兼职。

保证人（签名）：

药店：

年月日

药品零售企业驻店药师在岗保证声明

本人已在单位离职，保证在药店担任住店药师期间在职在岗，不在其它单位兼职。

保证人（签名）：

药店：

年月日

指定代表或者共同委托人的证明

兹委托前来办理（企业名称）的（医疗器械经营企业药品经营企业）开办变更换证注销等事项（划掉未涉及事项）。委托有效期限自年月日至年月日

委托权限如下（在所选唯一项目前的括号内打“√”，选择两项及以上或涂改的，本委托书无效）：

（）1、不同意修改任何内容；

（）2、同意修改申请人自备文件的计算错误；

（）3、同意修改申请人自备文件的计算错误和错别字、遗漏或误加的文字；

（）4、其他权限：

申请人盖章或签字：

年月日

注：申请人是单位的，由单位盖章；申请人是自然人的，由自然人签名；申请人是董事会的，由全体董事签名。

行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted

1. 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。

The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.

2.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。

This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.