弥漫性轴索损伤的护理查房
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• 护理评价：患者肺部感染得到控制，无泌尿系感染，未发生脑疝，
大便正常。
管道护理
记录 置管时间
观察 固定
无菌 通畅
专科护理
• 体位，对颅脑损伤或手术的患者，给予 床头抬高15～30度头偏向一侧，有利于静 脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺 部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。
康复治疗护理
DAI 患者提倡早期高压氧治疗；每天查房、 交接班、病情观察、护理操作时反复亲切 呼唤患者姓名，加强与患者交流，指导家 属在耳边反复讲一些患者熟悉的人和事， 听喜爱的音乐；给予痛觉及冷暖刺激，4次 /天；伤后立即给予功能卧位，意识恢复后 尽早开始被动运动，并逐渐训练坐起、扶 起站立，平衡移步等功能。
弥漫性轴索损伤的护理查房
李素华
2016· 6· 30
主要内容
1、病情介绍
2、疾病的相关知识 3、护理诊断
4、护理措施
病史汇报
• 患者：毕炳南，男，53岁。因“摔倒致伤全身多 处1小时余。”于2016年5月27日入住ICU,来时， T:36.7℃；P:69次/分；R:19次/分；BP： 125/73mmHg。浅昏迷，双瞳孔不等大，左：右4： 3mm，左侧光反迟钝，右侧光反敏，颈软，无抵抗， 右上肢刺痛定位，左侧活动差，双侧病理征未引 出，脑膜刺激征（-），GCS评分7分。（语言1分， 睁眼1分，运动5分）
• 护理评价：患者现口Leabharlann Baidu进食量正常。
肢体废用综合征的危险：与躯体活动障 碍有关
• 1.按摩瘫痪肢体，每2小时一次，每次1030分钟，促进肢体血液循环 • 2.进行肢体被动运动，每天3次，尤其是关 节处，保持功能位，防止关节僵硬 • 3.穿“丁”字鞋，防止足下垂
• 护理评价：无肌肉萎缩及关节僵硬
皮肤完整性受损：与长期卧床有关
临床表现
• 意识障碍 DAI有原发性昏迷，大多数病人昏迷 时间长，恢复慢或不完全。约有4%-32%的病人可 有中间清醒期。 • 早期出现去脑强直和脑干症状： • 瞳孔变化 34%-51%病人有瞳孔改变，瞳孔时大 时小，光反射消失。 • 生命体征改变 呼吸不规律，呼吸急促或减慢， 脉搏不规律快或慢、血压高，体温高。 • 肌张力高，上肢屈曲内旋，下肢过伸，抽搐，可 有偏瘫。
护
理
基础护理 专科护理
意识障碍：与重度颅脑损伤有关
（1）严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。 定时进行Glasgow评分，判断昏迷程度。专科护理 （2）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的 反应。 （4）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮 肤情况。
护理评价：患者现在是模糊状态
清理呼吸道无效:痰液无法自主排出
病史汇报
谁能告诉我，他到底怎么啦
• 患者因病情平稳，于6月7日由ICU转入我科， 来时浅昏迷，从口鼻腔内能吸出大量黄白 色痰液。痰培养示：耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌，中度发热。
辅助检查 • 头颅CT示：弥漫性轴索损伤·外伤性 蛛网膜下腔出血·左侧颧骨骨折。胸 部CT示:肺挫伤。
实验室检查
• 5月27日，血常规报告示：WBC： 9.31*109/L;NEUT%:89.6%;PLT:68*109/L; • 6月4日电解质：钠122.5mmol/L,氯89.7mmol/L,钙 2.03mmol/L • 6月20日血常规示：白细胞11.95*109/L；中性细 胞数9.99*109/L；中性细胞比率83.6% • 6月22日肝肾功能示：总蛋白62.8g/L，肌肝 43umol/L
• • • • • 护理措施 1、持续使用气垫床 2、定时翻身 3、保持床单位和被服清洁干燥。 4、密切观察皮肤情况，严格交接班，定期 评估压疮危险。
• 护理评价：未发生压疮
潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑 疝、便秘
• • • • 1、遵医嘱用药，观察体温。 2、加强口腔护理，勤吸痰，翻身拍背 3、尿道口护理Bid，抗反流尿袋定期更换。 4、密切观察意识瞳孔生命体征及肢体活动情况， 发现异常立即报告医师处理。 • 5、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。必要时，给予 软便剂或缓泻剂。进食高纤维素，低脂，高蛋白， 高热量易消化饮食。
保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。
• 1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 2、翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱， 便于引流。 3、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸 痰时间<15秒，防止脑缺氧。 4、痰液粘稠时，气道湿化或雾化吸入每48小时1次。
护理评价：气道通畅无积痰
体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体 温调节中枢障碍有关
• 护理措施： • 1、定时测量体温，体温过高时，根据医嘱 给与物理或药物降温，并观察降温效果。 • 2、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗， 实施脑保护。并注意防止出现并发症。
• 护理评价：体温现在正常
营养失调：低于机体需要量---禁食及 肠道功能障碍有关
• 1、遵医嘱尽快给与鼻饲流质，并逐渐过渡 到高蛋白饮食 2、 保证胃肠营养的热卡供给。 • 3、保持输液及静脉营养的通畅。
治疗措施
1.多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持循 环系统的稳定； 2.低流量持续吸氧，保持呼吸道通畅按需吸痰； 3.小剂量脱水降颅压； 4.加强抗感染治疗， 5.营养神经、营养支持、 6.维持水电解酸碱平衡。
相关知识
• 定义
• 弥漫性轴索损伤（DAI）又称弥漫性脑白质伤，是在特殊 外力机制作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一 系列病理生理变化，意识障碍是其典型临床表现。DAI诊 断和治疗困难，可单独发生，亦可与严重脑挫裂伤、脑干 血管损伤和脑深部出血等同时发生，预后极差。
患者现神清，生命体征平稳，呼吸道少量痰 能咳出，左侧肢体肌力四级，右侧肢体活 动正常，能下地小范围活动。
健康教育
• • • • 鼓励家属树立对患者病情恢复的信心。 轻松、明快的音乐刺激促醒。 早期肢体功能锻炼并教会家属正确的功能 锻炼方法。 给予高蛋白、高热量、高维生素、低糖饮 食，以增加机体抵抗力，促进愈合，有利 于功能恢复。
谢谢聆听
T he end
THANGK YOU
辅助检查
• CT扫描表现与临床症状不成比例，为 本病特征。显示大脑半球实质内，脑 干及小脑等处有多发性小出血灶伙伴 有脑组织弥漫性肿胀，可伴有蛛网膜 下腔出血，无局部占位效应。 • MRI诊断敏感性优于CT检查
患者的CTA片
护理诊断
• • • • • • • • 1.意识障碍 2.气体交换受损 2.清理呼吸道无效 3.体温调节无效：体温过高 4.营养失调：低于机体需要量 5.肢体废用综合征的危险 6.皮肤完整性受损的危险 7.潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑 疝、便秘
大便正常。
管道护理
记录 置管时间
观察 固定
无菌 通畅
专科护理
• 体位，对颅脑损伤或手术的患者，给予 床头抬高15～30度头偏向一侧，有利于静 脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺 部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。
康复治疗护理
DAI 患者提倡早期高压氧治疗；每天查房、 交接班、病情观察、护理操作时反复亲切 呼唤患者姓名，加强与患者交流，指导家 属在耳边反复讲一些患者熟悉的人和事， 听喜爱的音乐；给予痛觉及冷暖刺激，4次 /天；伤后立即给予功能卧位，意识恢复后 尽早开始被动运动，并逐渐训练坐起、扶 起站立，平衡移步等功能。
弥漫性轴索损伤的护理查房
李素华
2016· 6· 30
主要内容
1、病情介绍
2、疾病的相关知识 3、护理诊断
4、护理措施
病史汇报
• 患者：毕炳南，男，53岁。因“摔倒致伤全身多 处1小时余。”于2016年5月27日入住ICU,来时， T:36.7℃；P:69次/分；R:19次/分；BP： 125/73mmHg。浅昏迷，双瞳孔不等大，左：右4： 3mm，左侧光反迟钝，右侧光反敏，颈软，无抵抗， 右上肢刺痛定位，左侧活动差，双侧病理征未引 出，脑膜刺激征（-），GCS评分7分。（语言1分， 睁眼1分，运动5分）
• 护理评价：患者现口Leabharlann Baidu进食量正常。
肢体废用综合征的危险：与躯体活动障 碍有关
• 1.按摩瘫痪肢体，每2小时一次，每次1030分钟，促进肢体血液循环 • 2.进行肢体被动运动，每天3次，尤其是关 节处，保持功能位，防止关节僵硬 • 3.穿“丁”字鞋，防止足下垂
• 护理评价：无肌肉萎缩及关节僵硬
皮肤完整性受损：与长期卧床有关
临床表现
• 意识障碍 DAI有原发性昏迷，大多数病人昏迷 时间长，恢复慢或不完全。约有4%-32%的病人可 有中间清醒期。 • 早期出现去脑强直和脑干症状： • 瞳孔变化 34%-51%病人有瞳孔改变，瞳孔时大 时小，光反射消失。 • 生命体征改变 呼吸不规律，呼吸急促或减慢， 脉搏不规律快或慢、血压高，体温高。 • 肌张力高，上肢屈曲内旋，下肢过伸，抽搐，可 有偏瘫。
护
理
基础护理 专科护理
意识障碍：与重度颅脑损伤有关
（1）严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。 定时进行Glasgow评分，判断昏迷程度。专科护理 （2）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的 反应。 （4）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮 肤情况。
护理评价：患者现在是模糊状态
清理呼吸道无效:痰液无法自主排出
病史汇报
谁能告诉我，他到底怎么啦
• 患者因病情平稳，于6月7日由ICU转入我科， 来时浅昏迷，从口鼻腔内能吸出大量黄白 色痰液。痰培养示：耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌，中度发热。
辅助检查 • 头颅CT示：弥漫性轴索损伤·外伤性 蛛网膜下腔出血·左侧颧骨骨折。胸 部CT示:肺挫伤。
实验室检查
• 5月27日，血常规报告示：WBC： 9.31*109/L;NEUT%:89.6%;PLT:68*109/L; • 6月4日电解质：钠122.5mmol/L,氯89.7mmol/L,钙 2.03mmol/L • 6月20日血常规示：白细胞11.95*109/L；中性细 胞数9.99*109/L；中性细胞比率83.6% • 6月22日肝肾功能示：总蛋白62.8g/L，肌肝 43umol/L
• • • • • 护理措施 1、持续使用气垫床 2、定时翻身 3、保持床单位和被服清洁干燥。 4、密切观察皮肤情况，严格交接班，定期 评估压疮危险。
• 护理评价：未发生压疮
潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑 疝、便秘
• • • • 1、遵医嘱用药，观察体温。 2、加强口腔护理，勤吸痰，翻身拍背 3、尿道口护理Bid，抗反流尿袋定期更换。 4、密切观察意识瞳孔生命体征及肢体活动情况， 发现异常立即报告医师处理。 • 5、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。必要时，给予 软便剂或缓泻剂。进食高纤维素，低脂，高蛋白， 高热量易消化饮食。
保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。
• 1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 2、翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱， 便于引流。 3、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸 痰时间<15秒，防止脑缺氧。 4、痰液粘稠时，气道湿化或雾化吸入每48小时1次。
护理评价：气道通畅无积痰
体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体 温调节中枢障碍有关
• 护理措施： • 1、定时测量体温，体温过高时，根据医嘱 给与物理或药物降温，并观察降温效果。 • 2、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗， 实施脑保护。并注意防止出现并发症。
• 护理评价：体温现在正常
营养失调：低于机体需要量---禁食及 肠道功能障碍有关
• 1、遵医嘱尽快给与鼻饲流质，并逐渐过渡 到高蛋白饮食 2、 保证胃肠营养的热卡供给。 • 3、保持输液及静脉营养的通畅。
治疗措施
1.多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持循 环系统的稳定； 2.低流量持续吸氧，保持呼吸道通畅按需吸痰； 3.小剂量脱水降颅压； 4.加强抗感染治疗， 5.营养神经、营养支持、 6.维持水电解酸碱平衡。
相关知识
• 定义
• 弥漫性轴索损伤（DAI）又称弥漫性脑白质伤，是在特殊 外力机制作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一 系列病理生理变化，意识障碍是其典型临床表现。DAI诊 断和治疗困难，可单独发生，亦可与严重脑挫裂伤、脑干 血管损伤和脑深部出血等同时发生，预后极差。
患者现神清，生命体征平稳，呼吸道少量痰 能咳出，左侧肢体肌力四级，右侧肢体活 动正常，能下地小范围活动。
健康教育
• • • • 鼓励家属树立对患者病情恢复的信心。 轻松、明快的音乐刺激促醒。 早期肢体功能锻炼并教会家属正确的功能 锻炼方法。 给予高蛋白、高热量、高维生素、低糖饮 食，以增加机体抵抗力，促进愈合，有利 于功能恢复。
谢谢聆听
T he end
THANGK YOU
辅助检查
• CT扫描表现与临床症状不成比例，为 本病特征。显示大脑半球实质内，脑 干及小脑等处有多发性小出血灶伙伴 有脑组织弥漫性肿胀，可伴有蛛网膜 下腔出血，无局部占位效应。 • MRI诊断敏感性优于CT检查
患者的CTA片
护理诊断
• • • • • • • • 1.意识障碍 2.气体交换受损 2.清理呼吸道无效 3.体温调节无效：体温过高 4.营养失调：低于机体需要量 5.肢体废用综合征的危险 6.皮肤完整性受损的危险 7.潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑 疝、便秘