上级医师查房记录本

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上级医师查房记录模板

上级医师查房记录模板
尊敬的领导：
今天我进行了对患者进行查房工作，现将查房记录如下：
患者姓名，李某。

年龄，56岁。

性别，男。

入院时间，2021年10月15日。

病情描述，患者因胸痛、气促、咳嗽、咳痰1周入院，查体，T36.5℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。

肺部可闻及干、湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。

治疗情况，入院后给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗。

患者症状得到缓解，生命体征稳定。

今日查房情况，患者精神状态良好，无明显不适，饮食、睡眠良好。

患者表示胸痛、气促等症状明显好转，咳嗽、咳痰有所减轻。

体温36.5℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

肺部可闻及少量湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。

血常规、血生化等相关检查结果显示白细胞计数正常，C反应蛋白略升高，肝肾功能正常，无电解质紊乱。

诊疗计划，继续给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗，密切观察病情变化。

总结，患者目前病情稳定，生命体征正常，症状得到一定缓解。

需继续密切观察病情变化，及时调整治疗方案。

以上为本次查房记录，如有不足之处，还请领导批评指正。

感谢领导的指导和关心。

医师，XXX。

日期，2021年10月22日。

慢性阻塞性肺病上级医师查房记录

慢性阻塞性肺病上级医师查房记录
今日**主治医师查房，患者**，女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰、呼吸困难20+年，加重3天”入院。

患者诉仍有咳嗽、咳痰、心累、气促不适，活动后仍呼吸困难，伴有胸闷不适症状，无畏寒、发热等。

今日查体：发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺叩呈过清音，呼吸音粗，闻及湿啰音，心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

目前诊断及依据：1.慢性阻塞性肺病，其他特指的患者老年女性，病程长，此次急性起病，以咳嗽、咳痰为主要表现，伴有活动后心累、气促症状，查体：桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，我院急诊胸部CT（2020-04-15）：双肺肺纹理增粗、紊乱，双下肺高密度斑片状透亮影，双肺散在肺大泡，故诊断；2.慢性咽炎患者既往病史支持诊断。

鉴别诊断：1.肺结核肺结核患者可有咳嗽、胸闷级呼吸困难等症状，但肺结核患者常伴地热、盗汗、乏力等症状，可完善胸片等检查予以除外；2.支气管哮喘患者可有咳嗽、咳痰及胸闷等症状，常以幼年发作病史，查体可闻及哮鸣音，与患者表现不符予以除外；3.肺癌患者可有咳嗽、咳痰及胸闷等症状，可伴咳血及胸痛等症状，与患者表现不符，暂予以除外。

查毕后指示：1.向患者及患者家属交代病情，内科护理常规，I级护理，嘱清淡饮食；
2.完善血常规、新冠核酸、腹部超声、泌尿系超声、Anti-Hiv、心电图、尿常规等相关辅助检查，待检查结果回示后进一步处置；
3.暂予以吸氧、抗感染、扩张气道、改善气道炎症、止咳、祛痰、雾化及对症支持治疗，密切观察患者病情变化。

精神科上级医师查房记录范文

精神科上级医师查房记录范文日期：[具体日期]患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]床号：[床号]一、查房目的。

1. 了解患者目前的精神状态、治疗效果及病情变化。

2. 对目前的治疗方案进行评估并给予调整建议。

3. 检查下级医师的临床工作，给予指导。

二、病情汇报（下级医师）尊敬的[上级医师称呼]，咱这患者[患者姓名]啊，之前因为老是觉得有人在跟踪他，还经常听到一些不存在的声音在耳边叽叽喳喳的，所以被收住进来的。

这进来也有一段时间了，现在给他用着[药物名称及剂量]这些药呢。

这几天观察下来吧，感觉他那个幻听的情况好像是少了点，不像刚来的时候那么频繁了。

但是呢，他还是有点疑神疑鬼的，不太愿意跟其他病友交流，总是自己一个人坐在角落里发呆。

吃饭倒是还可以，睡眠也比之前稍微好了一些，不过夜里还是会醒个一两次。

咱们之前给他做的那些检查，像血常规啊、肝肾功能啥的，结果基本上都还正常。

心理评估量表的分数呢，跟刚入院的时候比有一点点改善，但还是没达到咱们理想的状态。

我就感觉这治疗效果有点不温不火的，所以想请您来给看看，接下来咱们该咋整呢？三、上级医师查房。

（上级医师走进病房，面带微笑地看着患者）上级医师：“[患者姓名]啊，今天感觉咋样啊？”患者：（低着头，小声地）“还是不太好，总觉得有人要害我。

”（然后开始检查患者的基本生命体征，翻阅病历资料）（走出病房后，对下级医师说）上级医师：“嗯，我看了啊。

你前面的工作做得还不错，观察得也比较仔细。

这个患者呢，目前的情况是有好转的迹象，但是进展比较缓慢。

我觉得咱可以在这个药物治疗的基础上，给他加点量。

不过呢，要密切关注他的不良反应，尤其是肝功能这块儿。

”上级医师：“我看先给他[药物名称]加个[具体增加剂量]吧，然后三天后复查一下血常规和肝功能。

这就好比我们给汽车加油，得慢慢加，看看发动机的反应，这加药也得谨慎着来。

”“还有啊，这患者的心理状态也很重要。

你不能光靠药物，得想办法让他打开心扉。

上级医师查房记录格式

上级医师查房记录格式 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
上级医师查房记录
______年_____月_____日，时间：__________
_____________医师（主治医师、科主任）查房记录：
住院医师查房：
患者姓名：性别：年龄：住院号：病室：：
病史：
查体：
辅助检查：
考虑诊断：
鉴别诊断：
建议：
1、下一步辅助检查：
2、治疗方案：
__________
上级医师查房记录本
______ 科室
庄河市第二人民医院
上级医师查房记录格式
某年某月某日，某时某某主治医师查房记录
某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。

（简要病史介绍）。

查体，................。

（简要阳性体征）。

辅助检
查，................。

根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。

应与.....................相鉴别。

鉴别内容.............................。

（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。

下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。

（要写出具体用药名称，用量以及用法）。

某某 /某某某。

上级医师查房记录怎么书写

上级医师查房记录怎么书写上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

简单的说就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果，然后介绍下治疗情况。

再记录上级医师给出的诊疗意见等。

主任医师教授查房丛书全集主任医师教授查房丛书除老年病科、肿瘤科...主任医师查房记录应该是由主任医师签字了。

但是住院医师要在主任医师签名后面签上住院医师签名。

格式如：主任医师签名/住院医师签名主治医师查房记录应该是由主治医师签字了。

如果主治医师查房记录也是住院医师写的病历。

也要按上述方式处理签名问题。

马上要面试实习医院了,自我介绍怎么说几位??您好，我叫，我来应聘这个岗位的，我今年??岁，来自，是大学毕业的，我的专长是，我的英语是??级，然后就说你自己对这个职位的了解，为什么要选择这个职位，然后人家问什么，你就答什么。

记住，一定要保持微笑。

实习护士留院申请在线等先拿了offer 再面试好像有点本末倒置，而且由于我是为数不多的没有正式参加面试就有工作的护士之一（听上去好像很得意地样子哦，呵呵呵，老实说是有一点点，有臭鸡蛋的请不要丢过来。

嘴角翘翘很得意地笑ing.），所以我就只写一小段好了。

如果有这方面问题的看官只好抱歉了。

面试其实很简单，我在一进科室实习的时候就对我们很帅的护士长说过我很喜欢这里，希望有机会可以留下来（决心一定要表的早）。

实习到最后一周的时候，周一我就同他谈了一次说我很想留这里，问他有没有机会，他说这里很缺护士，但是让我按照正规途径申请（其实他是需要时间听我的实习反馈）。

医院科室质控记录本填写规定

医院科室质控记录本填写规定一、上级医师查房记录本（主任或副主任医师或科主任）要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。

从以下六个方面查房：1、检查病历书写质量，提出修改意见；2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划；3、对重大手术审查手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见；4、解决主治医师（或住院医师）提出的诊疗问题，对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；5、对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进行进一步的询问和检查；6、对下级医师的治则、治法、方药提出指导意见，对病因、病机、顺逆、预后进行分析估计，对疑难病提出指导性的参考文献。

二、疑难病讨论记录本：对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。

经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。

三、急危重症抢救记录本：要求记录抢救时间（具体到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。

详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或失败），记录者签全名。

四、死亡病例讨论记录本：对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论（尸体解剖者尸解前讨论）。

要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，主治以上医师或医务科组织），经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断（包括中医、西医两种诊断），详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。

五、医疗质控记录本：此本占全科质控分数的50%，它集中反映科内医疗技术质量的水平，根据医院分级管理对各科的要求，对科内病历书写存在的问题进行分析，找出原因，提出下一步整改措施，对各种率进行统计分析，对未完成的指标应找出原因，并提出解决办法和整改措施，可每月、季、半年和年终各分析一次。

上级医师查房记录

上级医师查房记录2014 年2月日10时 45分上级医师姓名、专业技术职务及查房记录：许彪内科主治医师查房记录内容：一：诊断及诊断依据：诊断：诊断依据：二：鉴别诊断：三：诊疗计划：四：预后：上级医师签名：医师签名：上级医师查房记录今请外科主治医师、业务院长朱志成医师看病人，朱志成主治医师看病人后指出：1、目前诊断明确，正确；2、辅助检查、治疗用药适度、合理；3、治疗效果好，病情正逐步好转，患者满意；4、继续目前治疗；5、继续观察病情变化；故按照朱志成主治医师指示意见执行；继续密切观察病情变化。

今请业务院长朱志成医师看病人，朱志成院长看病人后指出：1、目前诊断明确，正确；2、辅助检查、治疗用药适度、合理；3、治疗效果好，病情正逐步好转，患者满意；4、继续目前治疗；5、继续观察病情变化；故按照朱志成院长指示意见执行；继续密切观察病情变化。

今请内科主治医师邹立华医师看病人，邹立华主治医师看病人后指出：1、目前诊断明确，正确；2、辅助检查、治疗用药适度、合理；3、治疗效果好，病情正逐步好转，患者满意；4、继续目前治疗；5、继续密切观察病情变化；故按照邹立华主治医师指示意见执行；继续密切观察病情变化。

今请内科主治医师刘会胜医师看病人，刘会胜主治医师看病人后指出：1、目前诊断明确，正确；2、辅助检查、治疗用药适度、合理；3、治疗效果好，病情正逐步好转，患者满意；4、继续目前治疗；5、继续密切观察病情变化；故按照刘会胜主治医师指示意见执行；继续密切观察病情变化。

入院日期：出院日期：住院天数天科室（包括入院时科别及转科科别）：转归：痊愈好转√未愈死亡入院诊断：入院情况及诊疗经过：患者因“”入院。

既往史：。

入院查体：。

入院检查：。

入院予治疗后，好转/治愈，要求出院。

出院诊断：出院情况：出院医嘱：特殊检查编号： X线号 CT号无 MRI号无病理号无出院记录时间：医师签名：术前讨论摘要姓名：性别：年龄：病房：床号：主持人：朱志诚参与讨论人员：病史摘要：讨论意见：1、诊断明确：右侧腹股沟斜疝；2、有手术指征，无手术禁忌症；3、一致同意手术。

上级医师查房记录范文

上级医师查房记录范文一、首次查房（患者入院第2日）查房医师：王主任医师。

查房时间：上午10：00。

今天跟着王主任去查房，那真叫一个收获满满。

一进病房，王主任就像自带聚光灯一样，整个病房的气氛都不一样了。

王主任先走到1床李大爷那儿。

李大爷是因为肺炎住进来的，这两天还老是咳嗽。

王主任看着病例，眉头微微一皱，就像个侦探在寻找线索一样，然后就开始问李大爷：“大爷，您这咳嗽感觉是深咳还是浅咳啊？就像您咳痰的时候，是从嗓子眼儿出来的，还是感觉从肺里头很深的地方往上顶的呢？”李大爷想了想回答说：“感觉是从挺深的地方，每次咳得我胸口都疼。

”王主任点点头，一边给李大爷做肺部听诊，一边和我们说：“你们看啊，这个肺炎的患者，咳嗽的深度能反映出炎症的位置和严重程度。

深咳说明炎症可能在肺部比较靠下的位置，而且痰液排出不畅，这就是为啥大爷会胸口疼。

”接着，王主任又看了看李大爷的痰液标本检查结果，表情有点严肃地说：“这痰液里的白细胞可不少啊，而且还有些耐药菌的迹象。

咱们之前用的抗生素可能得调整一下。

”然后转头对管床医生说：“小刘啊，把抗生素换成那个三代头孢，再加上一点化痰的药，像氨溴索，让大爷能把痰顺利咳出来。

还有啊，这两天要多关注大爷的体温和呼吸情况，要是有啥变化，及时告诉我。

”然后到了3床的张姐那儿，张姐是因为肚子疼进来的。

王主任先是问了问张姐肚子疼的具体位置，是左边疼还是右边疼，是一阵一阵的疼还是一直疼。

张姐捂着肚子说：“就这儿，右边，老是一阵一阵地绞着疼。

”王主任按了按张姐的肚子，张姐疼得叫了一声。

王主任直起身子说：“从这个症状和体征来看，很可能是胆囊炎。

不过咱们还得再做个腹部超声确定一下。

”说完，又对着我们这些小医生开始“上课”了：“你们啊，肚子疼可不能马虎，就像这个胆囊炎，它的疼痛特点很典型，但是也容易和其他疾病混淆，所以一定要详细地问病史、做体格检查，再结合辅助检查，才能准确判断。

”这一圈查房下来，王主任那是把每个患者的情况都分析得透透的，还不忘给我们这些小喽啰传授经验。

肺炎上级医师查房记录范文

肺炎上级医师查房记录范文英文回答：Pneumonia Attending Physician's Progress Notes.Patient Name: [Patient's Name]Medical Record Number: [Medical Record Number]Date of Admission: [Date of Admission]Date of Examination: [Date of Examination]Chief Complaint: Pneumonia with [Specify associated symptoms]History of Present Illness:The patient is a [Age]-year-old [Sex] with a past medical history of [List of past medical history] whopresents with a [Duration] history of [List of symptoms]. The patient reports [Describe the onset of symptoms], including [List of symptoms]. The patient has [Describe any associated risk factors] that may have contributed to the development of pneumonia.Physical Examination:General: The patient is in [Describe the patient's general appearance], [Describe the patient's vital signs].Respiratory: Auscultation of the chest reveals [Describe any abnormal breath sounds], including [List of abnormal breath sounds]. Percussion of the chest reveals [Describe any dullness or hyperresonance].Cardiovascular: Auscultation of the heart reveals [Describe any abnormal heart sounds], including [List of abnormal heart sounds].Gastrointestinal: Examination of the abdomen reveals [Describe any abnormalities], including [List ofabnormalities].Neurological: Examination of the nervous system reveals [Describe any abnormalities], including [List of abnormalities].Laboratory and Imaging Studies:Chest X-ray: The chest X-ray shows [Describe thefindings on the chest X-ray], including [List of findings].Blood tests: The blood tests show [Describe the results of the blood tests], including [List of results].Sputum culture: The sputum culture shows [Describe the results of the sputum culture], including [List of results].Assessment:The patient has pneumonia based on the [List ofclinical findings] and [List of laboratory or imaging findings]. The patient is at [Describe the patient's riskfor complications] of pneumonia.Plan:The patient will be treated with [List of medications], including [List of medications and dosages]. The patient will also receive [List of other treatments], including [List of other treatments]. The patient's progress will be monitored closely, and [Describe any necessary follow-up appointments].中文回答：肺炎上级医师查房记录。

上级医师查房记录1

姓名：叶玉青年龄：57岁床号：56 住院号：10120245 2010年12月02日08时30分徐云峰主治医师查房记录患者诉左侧腰痛缓解，舌红，苔黄腻，脉滑数。

徐云峰主治医师查房指出病历特点：1.患者入院2年前，无明显诱因出现左侧腰痛，无肉眼血尿、发热、腹痛、腹胀、盗汗等不适。

未正规诊治，1周前左侧腰痛再次发作，2010年11月25日在福泉市第一人民医院查B超示：左肾结石；左侧输尿管膀胱壁内段结石并左肾轻度积水。

未正规治疗，上述症状无缓解，现就诊我院，门诊拟"左侧肾结石；左侧输尿管结石并左肾轻度积水。

"收入我科。

患者病后神清，精神萎顿，眠差小便如上述，大便正常，体重无明显变化。

入院症见：慢性痛苦面容，神清、神萎，步入病房，左侧腰部胀痛不适，舌红，苔黄腻，脉滑数。

2.查体：生命征平稳，慢性病容，神志清楚，精神欠佳，步入病房，查体合作。

心肺阴性。

腹部平坦，无胃肠型以及蠕动波，无腹壁静脉曲张以及蜘蛛痣，肝脾肋下未扪及，morphy征阴性，左侧上腹部深压痛，未见反跳痛及肌紧张，莫非氏征（-），麦氏点未见压痛，左侧肾区压叩痛、肋脊角叩痛，上输尿管点压痛明显，移动性浊音阴性，肠鸣音约3-4次/分。

3.辅助检查：B超示：左肾结石；左侧输尿管膀胱壁内段结石并左肾轻度积水。

辨病辩证依据：患者男57岁，因"反复左侧腰痛2年，再发1周"入院。

刻下证见：腰腹部隐痛不适伴腰背部胀满感，有尿频，尿急，尿后淋漓不尽感。

舌红，苔薄黄，脉弦。

患者平素喜食辛热肥甘之品，脾胃运化失常，积湿生热，下注膀胱，乃成淋证，湿热久蕴，熬尿成石，遂致石淋。

病位在膀胱与肾，涉及脾胃，病性虚实夹杂。

舌红，苔薄黄，脉弦均是湿热下注膀胱之象。

同意诊断：中医诊断：石淋湿热蕴结证；西医诊断：左侧肾结石；左侧输尿管结石并左肾轻度积水。

鉴别诊断：肾结石应与胆囊炎、胆结石、阑尾炎相鉴别，胆囊炎、胆结石、阑尾炎血常规常有白细胞升高，胆囊炎、胆结石常合并发热，腹部检查也可发现异常体征，肾结石合并感染时有发热、尿频、尿急、尿痛、尿混浊等症状，临床检测一般可发现镜下血尿，有时可出现肉眼血尿。

上级医师首次查房记录范文(优选6篇)

1、在院领导带指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

3、书写病历。

新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。

检查和改正实习医师的病历记录。

并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。

对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6、参加科内查房。

对所管病员每天至少上午、下午各巡诊一次。

科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。

请他科会诊时，应陪同诊视。

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技木、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

实践期间，主要是八点前准时到达中医科的医生值班室，八点钟和中医科的所有医护人员进行每天的例行交班，交班时期由前晚值班医生护士汇报值班情况，主要为病人情况，再由科室主任决定各事项。

交班完毕，即随主任、医师一间间地查房，了解病人情况，聆听病人痛楚，对病人进行必要检查，作为一个医学生更需仔细聆听主任与医师研讨病人病情的过程，先有自己想法，再结合他们的意见进行思考、汲取更多有用的知识。

查房完毕，即整理当天查房遇到的各种问题，主动向医师、主任提出问题，寻求解决问题的方案，并互相交流各自对这个问题的延伸，例如这个问题的医学学派情况，弥补自己对医学知识的某些漏洞，扩展自己的医学眼界，并抄下医生们给病人的处方，为日后学了方剂的自己再看看那些方子结合病人情况回味思考。

肺炎上级医师查房记录范文

肺炎上级医师查房记录范文
姓名: 性别: 年龄:岁
主诉:发热两天,咳嗽,咳出痰。

胸闷气促。

现病史:发病两天前患者感觉发热,最高体温可达39°,伴有咳嗽,咳出白色痰液。

咳嗽一夜未愈,且咳嗽后胸闷气促加重。

既往史:无特殊既往史。

体格检查:浅表淋巴结未见肿大,两肺亚拉锐音略粗,吸入性细雨音可闻到左肺下叶。

实验室检查:略增高,血小板计数正常,反应蛋白增高。

胸部示:左下叶中下段见潮湿性结节影及弥漫性浸润影。

诊断:肺炎。

根据病史,体征及实验室检查结果,初步诊断为左下叶肺炎。

处理意见:给予阿莫西林苯朴林静吊滴2每12小时1例;同时对症支持治疗,吸氧,降温镇咳。

予以监测观察,必要时更换抗生素。

本次查房情况:肺查护好,体温偏高原因待查,注意密切监测,必要时联合心律失常等其它部门处理。

本报告由医师于20年月日查房结束填写。

上级医师查房、疑难讨论记录示例

上级医师查房记录示例2003-01-01 9:10 张**主任医师查房记录张**主任医师今日查房分析：患者系“急性广泛性前壁心肌梗死”，急行“PTCA+Stent”术后第3天，目前仍处於低血压状态，血压波动于80/55mmHg左右。

查体：体温37.5℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压80/55mmHg。

口唇无紫绀，双飞未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。

心律规整，无异常搏动，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心尖区第一心音极低，余查体同前。

患者血压低考虑与下列因素有关：①心脏射血能力急剧下降；②血容量不足；③神经反射性血管扩张。

其中①应为主要因素。

嘱停用“洛丁新5mg，qd”，加706代血浆500ml、复方丹参20ml，5%葡萄糖溶液500ml，参麦60ml静滴，1次/d，待血压控制后，可尽早加用ACEI类制剂以改善心肌重塑，密切观察心率、血压及心电图活动。

疑难病例讨论记录示例2001-03-05 9:00 疑难病例讨论记录主持人：戴**主任医师参加人员：李**（病理科），王*（骨科），董**（骨肿瘤科）副主任医师，王**主治医师，肖*住院医师，进修医师李*和实习医师多名。

病例讨论纪要：肖*住院医师：患儿，男，14岁，学生，因左髋痛、跛行并逐渐加重半年入院，无发热、咳嗽、消瘦、盗汗等症状。

查体：体温36.5℃脉搏96/min 呼吸20/min 血压100/68mmHg，发育正常，营养中等，神志清醒，五慢性病容貌。

全身皮肤无黄染，心肺腹（-）。

左腹股沟可触及数个蚕豆大小淋巴结，无压痛。

脊柱及外生殖器未见异常。

生理反射存在，病理反射未引出。

骨科情况：跛行，下蹲困难，双下肢等长。

左腹股沟中部轻度压痛，未见明显肌萎缩。

左髋关节活动受限，屈伸80°-20°-0°，内外旋功能严重受限，Thomas征（+），4字试验（-）。

右髋正常。

辅助检查：X线：左髋关节周围骨质疏松，闭孔变小，内侧关节囊明显肿胀，股骨头骨骺内下方有直径 1.5cm大小的骨质破坏透亮区，边缘清晰，密度增高。

上级查房病程记录范文

上级查房病程记录范文日期：[具体日期]查房上级医师：[上级医师姓名]患者姓名：[患者姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄] 住院号：[住院号]一、查房前情况。

患者因“[主要症状及入院原因]”于[入院日期]入院。

目前患者主要表现为[详细描述患者当前的症状，如发热、咳嗽、腹痛的具体情况等]，生命体征平稳，体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。

二、上级医师查房过程。

今天上午，[上级医师姓名]大驾光临我们病房查房啦。

[上级医师姓名]一进来，那气场就不一样，感觉整个病房都充满了智慧的光芒（此处略带幽默）。

[上级医师姓名]先走到患者床边，那眼神就像扫描仪一样，把患者从上到下打量了一番。

然后满脸和蔼地问患者：“感觉咋样啊，老弟/老妹儿（根据患者性别选择）？”患者就把自己这两天的感受啊，像倒豆子一样都说了出来，什么“还是有点疼，尤其是晚上的时候”之类的。

接着，[上级医师姓名]查看了患者的各种检查报告，一边看一边微微点头，又时而皱皱眉头。

那表情就像在看一部悬疑大片，每一个细节都不放过。

查看完报告后，[上级医师姓名]又仔细地对患者进行了体格检查。

在检查腹部的时候，还不忘调侃患者：“你这肚子啊，可得少吃点油腻的啦，都有点像个小皮球喽。

”（幽默化的语言让患者不会那么紧张）三、查房后的指示。

查完房后，[上级医师姓名]站在病床边开始给我们这些小喽啰（年轻医生的自谦说法）讲解。

# （一）病情分析。

[上级医师姓名]说，从目前的情况来看，患者这个病啊，就像是一场复杂的战斗。

之前的诊断方向是没错的，但是呢，还得考虑一些其他的“小喽啰”（指可能存在的其他因素或并发症）在里面捣乱。

比如说，虽然现在症状看起来是[主要诊断相关的症状]，但是患者的[某个特殊检查结果或者身体表现]可能暗示着有潜在的[另一种可能的情况]。

就好比敌人可能有个隐藏的小分队，我们得把他们都找出来才能彻底打赢这场仗。

上级医师查房记录模板

上级医师查房记录模板时间：XXXX年XX月XX日病区：XXX病区床号：XXX患者基本情况：姓名：XXX 年龄：XXX岁性别：X主要诊断：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日病情概述：XXX患者于XXXX年XX月XX日入院，主诉：XXXX，经多科检查，确诊为XXX。

经过治疗，患者的XX已经有所好转，并且在医生和护士的共同治疗下，患者的身体状况得到了有效控制和改善。

目前，患者的生命体征平稳，病情稳定，无明显不适。

今日病情变化：患者无发热、无寒战、无腹泻、无呕吐，心率XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXXmmHg，体重XXkg，体温XX℃。

患者今日早上已完成大便一次，排便正常。

患者今日下午起床活动，情绪舒畅，食欲正常，未发生不正常情况。

主治医生对患者的治疗计划和用药情况汇报：XXX患者的主治医生XX医生对患者的治疗计划和用药情况进行了详细汇报。

目前，患者已经开始应用XXX治疗，并且观察患者的治疗效果和不良反应。

同时，医生还要求患者多加锻炼，增强体质，提高免疫力。

诊疗方案：根据患者的实际情况，制定出以下诊疗方案：1. 用药方案：XXX药物，1日3次，每次XXmg。

2. 休息和饮食：保证患者足够的休息时间和良好的饮食调理，多喝水，适量运动，增强体质。

3. 观察指标：监测患者生命体征和病情变化，并及时做好记录和交流。

4. 其他方案：根据患者的实际情况，进行必要的补充和调整。

总结：XXX患者的病情较为特殊，需要多科医生综合治疗和关注。

目前，患者的病情已经得到有效的控制和管理，并且在医生和护士的共同努力下，患者的生命体征稳定，情绪平稳。

今后，我们将进一步优化治疗方案，做好患者的护理工作，争取使患者尽快恢复健康。

术后上级医师查房记录范文

术后上级医师查房记录范文一、患者基本信息。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，床号：[床号]，住院号：[住院号]。

于[手术日期]行[手术名称]手术。

二、查房时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上][具体时间]三、上级医师姓名。

[上级医师姓名]四、查房情况。

# （一）进入病房。

上级医师[上级医师姓名]带着一贯的沉稳步伐走进病房，眼睛就先看向了患者。

那眼神，就像是一个老猎人在查看自己精心守护的猎物有没有什么闪失一样。

# （二）查看患者状态。

1. 一般情况。

先到患者床边，微笑着跟患者打了个招呼：“咋样啊，今天感觉？”患者有点虚弱但还是礼貌地回答说：“大夫，还是有点疼。

”上级医师轻轻拍了拍患者的肩膀说：“这是正常的啊，手术就像在你身上打了一场小仗，哪能一下子就完全好了呢。

”然后就开始仔细查看患者的面色、神志这些情况。

“嗯，面色还不错，神志也很清楚，这就是个好兆头。

”2. 手术切口。

小心翼翼地揭开患者手术切口的纱布，一边揭一边还跟患者说：“可能会有点不舒服，你稍微忍一下啊。

”那动作轻柔得就像在摆弄一件易碎的宝贝。

看了看切口，皱了下眉头然后又舒展开来，对我们这些小大夫说：“切口愈合目前看起来还可以，没有红肿，也没有明显的渗液，但是咱们可不能掉以轻心，还是要密切观察。

”3. 生命体征。

拿过患者的病历，看了看体温单上记录的体温、血压、心率等生命体征数据。

“体温稍微有点高，不过术后有点低热也是常见的现象。

血压和心率都还在正常范围内波动，这就挺好的。

”# （三）询问患者情况。

1. 转过来又问患者：“排气了没有啊？”患者摇了摇头说：“还没有呢，大夫。

”上级医师就耐心地解释道：“这也不用太着急，手术之后胃肠功能需要一段时间来恢复，等排气了就说明胃肠开始工作了，你就能慢慢开始吃东西了。

”2. 接着又问：“那你现在小便怎么样啊？”患者回答说：“小便还挺正常的，就是每次感觉有点疼。

”上级医师点了点头说：“这是因为插尿管对尿道有点刺激，过几天就好了。

上级医师查房记录示例

上级医师查房记录示例
（1）手术科室上级医师查房记录示例
2012年01月31日14点32分
今日XXX主任医师查房，患者精神好、一般情况良好、无不适主诉，查体：T：36.6℃，余查体同前。

我院胃镜及其病理回报：贲门小弯侧可见溃疡状新生物，边缘隆起，侵及全周.上界至齿状线上约2cm，齿线距门齿约40cm，下界约至胃体上部。

病理示：腺癌。

XXX 主任医师向患者及其家属详细交待病情及诊断：1、根据胃镜及病理结果，修正诊断为贲门胃体腺癌侵及食管；2、患者目前无明显手术禁忌，治疗方案自选为手术治疗，可行胃癌根治术；3、为提高胃癌手术切除率，提高手术效果，也可以术前先行辅助放化疗，以使肿瘤体积缩小、降低分期，提高切除率。

患者及其家属表示理解，拒绝术前先辅助放化疗，强烈要求手术。

经全科病例讨论，同意目前诊断及治疗方案定于明日在全麻+连续硬膜外复合麻醉下行胃癌根治术。

XXX主任医师再次向家属详细交待病情，术中及术后可能出现的意外及并发症，并向家属交待除手术外的治疗方案（化疗、放疗、中医中药、免疫治疗等）。

家属强烈要求手术，并签署手术同意书。

遵嘱已下达术前医嘱，并进行术前准备。

XXX/XXX。

上级医师查房

2011-1-11 13时20分 **主治/副主任医师查房患者目前情况，症状：体查：实验室检查：（出现的新症状，补充的病史、体征要进行分析；当日的化验单和前面没有分析过的化验单均要进行分析）**主治/副主任医师查房后指示：1、诊断。

包含中医诊断及西医诊断，书写过程中先写中医内容后写西医内容，如果主治/副主任医师同意入院诊断并明确诊断可简写（如依据本患者病史、症状、体格检查、及辅助检查诊断明确，可确诊中医诊断XX西医诊断XX）。

如主治/副主任医师对入院诊断进行修订。

（1）修订中医诊断时应从症状、中医辩证辨病依据、中医鉴别诊断等方面书写（例：依据患者病史、症状、四诊及辅助检查，患者目前中医诊断考虑为胸痹心痛；患者平素劳累体弱，加之饮食不节，以致脏腑耗损，脾肾亏虚，温煦气化推动无力，气血运行不畅，痰瘀内生痹阻心脉经络，心失所养而发为本病。

舌淡暗，苔白腻，脉缓，病位在心，属本虚标实之证，以脾肾亏虚为本，痰瘀内阻为标；本病可与以下疾病相鉴别，至少鉴别两种疾病。

对诊断进行确诊）（2）修订西医诊断时应从西医诊断依据、西医鉴别诊断书写（例：依据患者病史、症状、体查及辅助检查，患者目前西医诊断考虑为冠状动脉粥样硬化性心脏病，本病可与以下疾病相鉴别，至少鉴别两种疾病。

对诊断进行确诊）（3）如果修订中医、西医诊断上述（1）（2）内容都要书写，先中后西。

2、治疗方案。

中医包括治疗大法、治则治法；西医包括治疗原则。

如果治疗原则出现变化，必须分析，并列举相关依据。

3、用药（包括中医和西医）：主要治疗用药用法用量（针灸、理疗、推拿、牵引等），如出现超剂量使用，需进行说明。

如果治疗原则未出现变化，但具体用药进行调整，必须分析调整理由，并有必须的临床依据。

在饮食，起居等注意事项，可以另起一行书写，不书写序号。

上级医师查房记录示例

2010-03-12,09:10
刘XX主任医师今天查房询问病情基本同前。

查体：T 37.5 o C，P 90次/分，R 18次/分，BP 80/50mmHg。

口唇无发绀，双肺未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心率90次/分，律规整，无异常搏动，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心尖区第一心音极低，余查体同前。

患者系急性广泛性前壁心肌梗死，急性经皮冠状动脉腔内成形术及支架术（PTCA+Stent），术后第3天，目前仍处于低血压状态，血压80/55mmHg左右。

患者血压低考虑与下列几方面有关：1．急性广泛性前壁心肌梗死，心脏射血能力急剧下降；
2．血容量不足；
3．神经反射引致周围血管扩张。

其中（1）应为主要因素。

现患者已无胸痛，嘱停用硝酸酯类药物，停用洛丁新5mg。

qd，加用706代血浆500ml，复方丹参20ml，
5%葡萄糖500ml，参麦60ml静滴，每日一次，待血压恢复后，可再考虑加用ACEI
类制剂以改善心肌重塑，应从小剂量开始，密切观察心率，血压等变化。

刘XX/杨XX。

上级医师查房记录模板

病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内）注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑：①结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施②中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内）例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录格式同上，①结合病史、体检、化验单分析病情②诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目③中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。

今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。

病例特点：①病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史②主诉③病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据）根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，①xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；②xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；②xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。

诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。

目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。

相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。

执行情况，已遵医嘱执行。