妊娠合并自身免疫性疾病临床监察与处理

妊娠合并自身免疫性疾病临床监察与处理

随着免疫学的进展，妊娠合并自身免疫性疾病(autoimmune disease，AID)越来越多地被发现。妊娠与AID之间的相互影响，往往与不良妊娠结局相联系。因此，如何在孕前识别高危人群或潜在发病者、如何在孕期发现患病者，以及如

何对已确诊AID患者进行恰当的病情评估及管理，减少AID对母胎的影响，是

产科及多学科共同关注和管理的重要问题。

自身免疫性疾病(autoimmune disease，AID)在育龄期女性并不少见。妊娠合并AID时，自然流产、早产、胎儿生长受限(FGR)、羊水过少、胎死宫内、子痫前

期-子痫(preeclampsia eclampsia，PE-E)、HELLP综合征等各种并发症明显增加。由于孕前的隐匿性以及妊娠和分娩激素水平的变化，有部分隐匿和不典型

病例显性化，有部分病情复发或加重。因此，如何在妊娠前、妊娠期及分娩期、甚至产后，及早识别AID，实施监测与管理，是产科与多学科医师共同面临的

问题，是降低AID母儿损害的关键。

1 妊娠相关且常见的自身免疫性疾病

AID是机体免疫系统呈现出的各种疾病状态，共同特征是存在一种或多种自身

免疫抗体(AAB)。可单独存在，常为多种AID合并存在。分为系统性和器官特异性AID，前者也称为自身免疫性结缔组织病(autoimmune connective tissue disease，ACTD)。ACTD特点是：以血管和结缔组织慢性炎症病理改变为基础，

病变可累及多个系统。产科常见的AID包括：系统性红斑狼疮(SLE)、未分化结缔组织病(UCTD)、抗磷脂综合征(APS)、多发性肌炎-皮肌炎(PM/DM)、干燥综合征(SS)、系统性硬化症(SSc)、类风湿性关节炎(RA)、特发性血小板减少性紫癜(ITP)等。另外，桥本甲状腺炎(HT)、甲状腺功能亢进症(Graves病)、1型糖尿病(DM)等为器官特异性AID。关于混合性结缔组织病(MCTD)是一种综合征，可

有SLE、PM/DM、SSc等临床表现和高效价的抗核糖核蛋白(RNP)抗体，被认为是某种疾病的中间过程或亚型，为有特色的未分化类型。而UCTD虽有较少的多个AID临床和免疫学特点，但不能满足任何一种疾病特定标准，属于全身性自身

免疫病。对非妊娠期女性来说，血清AAB阳性而无临床症状者，不足以诊断某

种AID，也无需干预。但在妊娠期可影响胎盘发育，进而导致胎盘性相关的母

胎并发症。无论是MCTD还是UCTD，即便被认为不典型和轻度损害者却都可相

关于各种妊娠并发症。

2 AID相关免疫学和生物化学指标

了解AID相关免疫学和生物化学指标有助于围孕期和孕期主动、及时查找和识

别AID。

2.1 非特异性自身免疫抗体

抗核抗体(ANA)是一类能与多种细胞核抗原反应的AAB，许多AID都可以出现阳性。在SLE、SS、PM/DM、SSc、RA及自身免疫性甲状腺病(AITD)等绝大多数患

者均可检出ANA，未经治疗的SLE患者几乎95%以上能够检出较高滴度的ANA。

因此，ANA可作为AID的筛选试验。在非孕期一般认为血清ANA滴度在1∶80

以上才有临床意义，而且与疾病的活动无关。但在妊娠期，要注意依据母体-胎盘-胎儿表现的病理倾向和状况在异常滴度者中进行追查。

2.2 常见特异性自身免疫抗体

2.2.1 SLE相关特异性抗体抗ds-DNA抗体：

SLE的标志性抗体之一，活动期70%～90%抗体阳性；抗Sm抗体(抗核糖蛋白抗体)： 30%的SLE病人可检测到抗Sm抗体；抗nRNP抗体(抗核糖核酸蛋白抗体)：约40%SLE可检出抗nRNP抗体，与抗ds-DNA抗体同时存在时，则可出现肾损害。抗nRNP抗体阳性者，雷诺现象、瘢痕盘状损害发生率增加；抗rRNP抗体(抗核糖体P蛋白抗体)：在精神症状发作前及发作期抗rRNP抗体效价升高。

2.2.2 APS相关抗体

(1)抗心磷脂抗体(ACA)：主要是IgG和IgM型。血栓形成、血小板减少和复发

性自然流产(RSA)主要与IgG型有关；而IgM型与溶血性贫血和中性粒细胞减少有关。ACA阳性SLE患者血管炎、溶血性贫血、心脏及中枢神经系统损害率明

显增高，血清及脑脊液中ACA的检测有助于神经精神性狼疮的临床诊断。(2)狼疮抗凝物(LA)：为IgG、IgM或两者混合型，主要存在于SLE、APS等，还可见

于动静脉血栓形成患者。LA在体外具有抗凝作用，在体内则具有促凝及血栓形

成作用。应在抗凝治疗前或停用口服抗凝药至少l周后进行检测[1]。(3)抗β

2-糖蛋白1抗体(抗β2-GP1抗体)：主要抗原是β2-GP1，无论ACA还是LA与

带负电荷的磷脂结合时，都需要辅助因子β2-GP1的参与。当ACA与其反应后

易形成血栓。有人认为检测β2GP1抗体可能比ACA更有意义。

2.2.3 PM/DM相关特异性抗体抗Jo-1(抗合成酶抗体)：

阳性率为20%～40%。抗Jo-1阳性典型的三联征为：PM、关节病变、肺泡或肺

纤维化。

2.2.4 SS相关特异性抗体抗SSA(Ro)抗体：

Ro抗原与SSA抗原是同一种物质，称为SSA/Ro抗原。在SLE中的阳性率为25%～60%，SSA/Ro-52ku多见于SS，而SSA/Ro-60ku多见于SLE。在SS患者抗SSA常与抗SSB抗体同时存在；SLE患者抗SSA可单独存在，常伴有皮肤光敏感和肾脏受累。母亲抗SSA抗体阳性可通过胎盘引起新生儿狼疮综合征(NLE)。抗SSB(La)抗体：为SS的相关抗体， SSB抗原与胞浆抗原La也是同一物质，称

之为SSB/La抗原。在SS的诊断中较抗SSA具有更高的特异性。在SLE中的阳

性率为10%～35%。

2.2.5 SSc相关特异性抗体抗