脑卒中、冠心病发病报告卡

附件2

脑卒中、冠心病发病报告卡（报告卡正面）

门诊号 ____________ 住院号 _____________ 卡片编号 ______________

身份证号码 ____________________________________ ICD-10编码□□□.□

姓名______________ 性别（□男□女）

出生日期______年______月_____日实足年龄_______

具体工种_____________民族_________家庭电话_______________

工作单位_________________________________________________

户籍地址_______县（市、区）___________街道（乡）_________居委会（村） ___号目前居住地_______县（市、区）___________街道（乡）___ 居委会（村） _号

诊断依据（可多选）：

1.临床症状□

2.心电图□

3.血管造影□

4. CT □

5.磁共振□

6.生化□

7.尸检□

发病日期：______年______月_____日确诊日期______年______月_____日

是否首次发病：□是□否

确诊单位：□

1）省级医院 2）市级医院 3）县级医院 4）乡镇级医院 5）其他 9）不详

报卡单位_________________ 报卡医师______ ____ 报卡日期______年_____月____日

死亡日期______年_____月____日死亡原因________________ 死因编码：□□□.□

填报说明：

1.在各级医疗机构确诊的新发病例均应填写监测卡片。

2.急性心肌梗死、脑卒中发病28天为期；发病28天以后，若再次急性发作，应按新发病例填报卡

片。

3.如果患者同时患有脑卒中和冠心病，应按所患之病种分别予以填报。

4.报告卡的填写字迹要清楚，内容填写要完整，不得缺项，漏项。

5.卡片编号规则由县级登记处确定。

6.门诊号和住院号：如同时有门诊号和住院号时两栏都要填写。

7.“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减两岁，已过生日者为虚岁减一岁；未满一岁者为０岁。

8. 填写职业时须注明工种类别，不能只填写工人或干部等。具体工种见报告卡背面。

脑卒中、冠心病发病报告卡（报告卡背面）