急性脑梗塞血管再通流程优化

动脉溶栓
其不足之处 对设备和人员的要求高 启动时间延迟 耗费时向长 有些栓子药物难以溶解
血管再通及再灌注策略
静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
机械取栓
采用机械手段开通血管比单纯动脉溶栓具有优势 再通时间更快，可在器材到达病变部位后数分钟取得血管
再通，而动脉溶栓可能要长达120分钟 再通率更高，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更
静脉溶栓
静脉溶栓有其局限性：治疗时间窗窄、效率低 ➢ 静脉溶栓时间窗为4.5小时，事实上能在时间窗内
到达医院并具备溶栓条件的患者非常有限 ➢ 研究显示即使应用r-tPA治疗，前循环大血管近端
闭塞脑卒中患者，90天内残死率仍达60%-80%
N Engl J Med 2013;368:893-903 N Engl J Med 2015;372:11-20
急性缺血性脑卒中 血管再通流程优化及相关问题
2020/6/3
主要内容
o 缺血性脑血管病血管再通诊治现状 o 多科室协作与流程优化 o 血管内治疗术后处理及护理
2020/6/3
我国急性缺血性卒中现状
随着人口老龄化进程 急性缺血性卒中已经成为当前我国国民的第一死因 是影响国计民生的重大疾病 存活患者不同程度残疾遗留率高达75%
➢ 2012年，卫生部调査结果显示，我国40岁以上脑卒中人口 超过1000万，并呈现年轻化趋势
➢ 其中缺血性卒中占80% ➢ 年发病率以8.7%增长
缺血性脑卒中本质
脑动脉供血减少或中断 局部脑组织缺血或梗死
血管再通与再灌注
对急性缺血性脑卒中的首要治疗即再灌注治疗 ➢ 急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前 ➢ 每一分钟将会死亡190万个神经元，140亿个神
血管再通与再灌注
时间窗
太晚的血管再通
不会产生有效的组织再灌注 甚至发生再灌注损伤，加重脑水肿 引起出血性转化 ➢ 近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别
容易发生脑出血
血管再通及再灌注策略
静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
介入治疗
静脉溶栓发展史
1995年NINDS证实rt-PA对急性脑梗死发病3小时内疗效及 安全性 1996年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓进 行开放性研究 1998年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓随 机、双盲、对照研究，证实尿激酶溶栓相对安全、有效。
➢ 许多患者错失溶栓良机
急性缺血性卒中的血管再通与再灌注治疗
血管再通及再灌注策略
静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
动脉溶栓
动脉溶栓
动脉溶栓有几方面的优势 ➢ 可以通过微导管直接在血栓内部注射溶栓药物 局部溶栓药物浓度更高 减少了溶栓药物剂量，理论上可以降低全身或
颅内出血并发症 同时导丝操作有一定的碎栓作用 动脉溶栓时间窗超过静脉（6小时）
o rt-PA剂量 0.9mg/kg，最大剂量90mg：将10%剂量1min 静脉推注，其余60min滴完
o 如果出现严重头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，立即 停用溶栓药物，急诊头颅CT检查
o 监测血压，最初2h 每15min 一次，随后的6h 每30分钟 一次，之后每小时一次至rtPA治疗后24小时
髙再通率 无需使用溶栓药物：减低了出血风险 进一步延长了治疗时间窗（6小时） 对于溶栓禁忌的病例，如近期手术或凝血功能异常者血管
内机械性方法可能是唯一选择
静脉溶栓发展史
o 2004年国内rt-PA用于临床（相隔9年） o 2008年ECASSⅢ证实4.5小时内溶栓有效性，历经13年，
使溶栓时间窗提高了1.5小时。 o 溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年全世界有
关溶栓文献前所未有。
2020/6/3
静脉溶栓入选标准
o 诊断为缺血性卒中，导致可测的神经功能 缺损
2020/6/3
静脉溶栓排除标准
2、发病3-4.5小时静脉rtPA溶栓补充条件 o 年龄大于80岁 o 基线NIHSS＞25 o 口服抗凝剂，无论INR值为何 o 来自百度文库像学证实缺血损害大于1/3大脑中动脉供血区 o 同时具有糖尿病和缺血性卒中史
2020/6/3
静脉溶栓用药及监测
o 如计划启动血管内治疗或需导尿者,应在静脉溶栓前行留 置导尿。
2020/6/3
静脉溶栓用药及监测
o 如果收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，增加监 测频率；给予降压药维持血压≤180/105mmHg
o 如果患者可安全的管理，应推迟鼻胃管、留置尿管或 动脉内测压导管
o 静脉rtPA输注后24小时，在开始抗凝或抗血小板药物 前复查头颅CT或MRI.
2020/6/3
o 年龄≥18岁 o 患者或家属知情同意并签字
2020/6/3
静脉溶栓排除标准
1、发病＜3小时静脉rtPA溶栓 o 近3月有明显的头颅外伤或卒中 o 症状提示蛛网膜下腔出血 o 近3月有脑梗死，不包括腔隙脑梗死 o 近7天有不可压迫部位的动脉穿刺 o 颅内出血史 o 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 o 近期颅内或脊髓内手术 o 血压高（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）
2020/6/3
静脉溶栓排除标准
o 活动性内出血 o 急性出血素质，包括但不限于血小板 ＜100 X 109/L o 最近48小时内接受肝素治疗，致aPTT＞正常范围上限 o 正在口服抗凝剂：INR＞1.5或PT＞15秒 o 血糖＜2.7mmol/L o CT提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3大脑半球）
经突触以及7.5英里长有髓神经纤维 对症支持 静脉溶栓 动脉溶栓 机械取栓
时间就是大脑
争取时间 挽救大脑
血管再通与再灌注
血管再通 使闭塞的血管重新开放，恢复血液供应 再灌注 处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应
➢ 血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得再 灌注，避免坏死发生，从而改善临床结局
静脉溶栓
美国平均溶栓比例达8.5%左右
➢ 中国脑卒中治疗评估协作组在62家医院参与下对 6416例急性脑梗死患者进行调查，溶栓治疗患者仅 占1.9%
➢ 我国AIS患者仅有16%在发病3小时内被送到医院（四 个较大卒中登记中心数字） ，而院内从影像学检查 到溶栓治疗时间显著长于美国或加拿大时间，平均 为85.5分钟