济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构评估量化标准

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山东省基本医疗保险定点医疗机构卫生信用档案考核评价标准

1
保证为参保人员提供一般住院病房床位, 住超原则病房旳, 须经参保人员同意
1
每接到1次病人投诉, 经查实扣0.5分
1
按规定为病人提供住院费用一日清单（纸质）, 建立自费项目和高值医用材料参保患者知情确认制度
2
无一日清单扣0.5分, 无自费项目和高值医用材料参保患者知情确认扣0.5分
2
异地就医管理
为本统筹区外异地就医参保人员和异地医疗保险经办机构提供服务
1.5
每增长1个百分点扣0.5分
1.5
严格执行医院制剂旳管理规定
0.5
未按规定管理不得分
0.5
新开展旳诊断及服务设施项目及高值医用材料使用, 应持有关部门批文到医疗保险经办机构立案审批
1
未及时到医保经办机构立案审批旳, 发现一例扣0.5分
1
医疗费用结算管理
（20分）
资料
提供
按规定旳时间、种类、数量报送结算报表
1
政策宣传培训
显要位置悬挂定点医疗机构标牌
0.5
未悬挂显要位置不得分
0.5
制度政策规定上墙公布, 明示医保就医流程
1
制度政策未上墙扣0.5分；未明示就医流程扣0.5分
1
设置医保政策征询台、投诉箱, 并有专人负责
0.5
一项不符合扣0.2分
0.5
制定详细、详细旳医保政策培训计划并实行
0.5
无培训计划扣0.3分；无培训记录扣0.2分
2
每增长1个百分点扣0.5分
2
乙类药物费用占总药费旳比例到达同级同类医院旳平均数以上。
1.5
到达平均数旳得1.5分, 低于平均数旳每减少一种百分点扣0.5分
1.5
药费占总住院费用旳比例：三级医院不得高于(50%), 二级医院不得高于(55%), 其他医疗机构不得高于(65%)

山东省医疗机构信用评价标准

-40
最多-80分
大于10万
-60
最多-120分
被吊销诊疗科目
-100
最多-200分
医疗机构不良执业记分（不含因行政处罚的记分）
/
按实际记分10倍计算
违反信用承诺
-50
医疗卫生技术人员
优良信息
获得省部级及以上表得市厅级表彰或记功奖励的
+10
最多+50分
不良信息
被警告、通报批评
附件
《山东省医疗机构信用评价标准》
优良、不良信息
赋分
备注
医疗机构
优良信息
获得省部级及以上表彰或记功奖励的
+30
最高+60分
获得市厅级表彰或记功奖励的
+20
最高+40分
不良信息
被责令限期改正
-5
最多70分
被警告、通报批评
-10
最多-20分
被罚款、没收违法所得
小于1万（含1万）
-20
最多-40分
大于1万且小于10万（含10万）
-5
最多-10分
被罚款、没收违法所得
小于1万（含1万）
-10
最多-20分
大于1万且小于10万（含10万）
-20
最多-40分
大于10万
-30
最多-60分
被暂停执业
-50
最多TOO分
被吊销执业证书或资格证书（医师、护士）
-100
最多-200分

定点医疗机构考核标准

2 加分项目 2 2 2 1
身份不符的扣2分医院发现并通知管理机构1例加2 分，最多加10分。未即时结报的扣2分发现（或参合人员举报）1例扣2 分发现1例违规扣2分发现（或参合人员举报）1例扣1 分发现（或参合人员举报）1例扣2 分发现（或参合人员举报）1例扣1 分依据工作开展情况酌情打分发现（或参合人员举报）1例扣2 分发现（或参合人员举报）1例扣2 分
每减少一个百分点，扣1分。
检查发现存在上述现象之一者扣 15分。
考核组成员（签字）：
医疗机构负责人（签字）：
考核时间：
考评方法查阅相关资料，结合日常检查现场抽查日常检查查看新农合病人登记情况与报销记录查阅相关资料，结合日常检查现场抽查，结合日常检查现场抽查，结合日常检查现场抽查，结合日常检查现场抽查，结合日常检查现场检查，查阅资料日常检查日常检查
分数：
考评标准未实行扣1分得分考核记录
附件：
济宁市新农合总额预付制考核细则
单位：
目标分类目标内容分值（100 分） 1 1.参合身份核定一、新农合服务情况 2.报销情况 3.告知情况考核内容建立医疗和护理人员双审核制度审核参合患者新农合证（卡）、身份证或户口簿，核实参合人员身份，认真填写身份核定表发现冒名顶替就医，暂扣参合证件并通知所属统筹地区管理机构参合农民住院即时结报使用目录外药品、项目，患者有知情权、同意权，自费项目由患方签字并随病历存档严格掌握出、入院指征，严禁门诊转住院，严禁诱导门诊病人住院严禁开搭车药，严禁无医嘱用药按规定执行出院带药量，一般急性疾病7日量、慢性病15日量及时向参合患者提供住院费用清单和住院日费用清单认真开展“三好一满意”活动不推诿、拒诊参合患者严格执行临床路径，合理检查、合理治疗、合理用药

基本医疗保险定点医疗机构考核指标标准

基本医疗保险定点医疗机构考核指标标准医疗保险定点机构考核指标标准是根据国家相关政策和规定，为了保障医疗保险参保人的合法权益而设立的一套考核评估体系。

该体系主要用于对医疗机构的质量、效率、成本等方面进行综合评估，从而确保定点机构能够提供高质量的医疗服务。

以下是基本的医疗保险定点机构考核指标标准：1. 基本服务能力：定点机构应具备一定的医疗技术和设备水平，能够满足参保人员基本医疗服务的需求。

2. 服务范围和种类：定点机构应提供一定范围和种类的医疗服务，包括基本的门诊、住院治疗、手术等服务项目。

3. 医疗质量和安全：定点机构在医疗质量和安全方面必须符合国家的相关规定和标准，包括严格遵守手术操作规范、药品使用规范等。

4. 医疗费用控制：定点机构应在医疗费用的控制上具有合理性和公平性，不得擅自提高药品、检查和治疗的价格，不得诱导参保人进行不必要的医疗服务。

5. 服务态度和沟通能力：定点机构应具备良好的服务态度和沟通能力，对参保人员进行友好、细致、耐心的服务，及时解答疑问并提供必要的帮助。

6. 报销效率和服务效果：定点机构应及时准确地向参保人员提供医保费用的报销服务，并确保报销效率。

7. 医疗信息化：定点机构应具备一定的医疗信息化建设水平，能够提供电子病历、电子处方等电子化服务，方便参保人员查询和管理自身的健康信息。

8. 违规行为监管：定点机构应遵守国家相关法律法规，不得从事违法违规行为，如虚假报销、滥用医疗保险资金等。

9. 培训和继续教育：定点机构应定期组织医务人员进行培训和继续教育，提升医疗技术和服务水平。

以上是基本的医疗保险定点机构考核指标标准，这些标准的制定能够保障医疗保险参保人员的权益，提高医疗服务的质量和效率，推动医疗保险制度的有效运行。

医疗保险定点机构考核指标标准是医疗保险制度有效运行的重要组成部分，也是保障参保人合法权益的重要保证。

下面将详细介绍每个指标的具体内容和意义。

1. 基本服务能力：定点机构应具备一定的医疗技术和设备水平，确保能够提供参保人员基本的医疗服务。

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未提供书面整改情况
说明的，一次扣 0.5 分
1 每缺席一次扣 0.25 分 1
1
未配备专兼职管理责
任人的扣 1 分
未配备日常维护人员
1 扣 0.5 分，未培训上岗
扣 0.5 分。
2 未建立备案制度扣 2 分
医保信息系统出现故
2 障未及时处理的，一次
扣1分
信息传输中断 1 天以
上的，一次扣 1 分；24 3 小时内未实时上传的，
医疗
相符
住院即时结算 100%（二级及以上医院）
费用严格执行物价部门制定的收费标准，无
结算
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。

济宁市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

济宁市基本医疗保险定点医疗机构管理办法各县（市、区）人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会、财政局、物价局，任城区医疗保险管理服务中心，济宁高新区人事劳动保障处、济宁太白湖新区人力资源和社会保障局、济宁经济技术开发区党政办公室，兖矿集团员工保障服务中心，市直医疗保险各定点医疗机构：现将《济宁市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请贯彻执行。

2015年3月25日济宁市基本医疗保险定点医疗机构管理办法第一章总则第一条为加强和规范我市基本医疗保险（城镇职工和居民基本医疗保险）定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）管理服务工作，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）、《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发[2014]54号）、《济宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（济政发〔2000〕46号）及《济宁市居民基本医疗保险办法（试行）》（济政发〔2014〕21号）等文件规定，结合工作实际，制定本办法。

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经人力资源和社会保障行政部门资格审查，并经社会保险经办机构确定的，为医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的定点医疗机构。

第三条市人力资源和社会保障行政部门负责全市定点医疗机构的规划、政策制定等工作，县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责本辖区定点医疗机构的资格认定工作，市及县（市、区）人力资源和社会保障行政部门对定点医疗机构执行医疗保险政策的情况实施监督管理。

社会保险经办机构负责与定点医疗机构签订医疗服务协议，并对其履行服务协议的情况进行日常监督和检查。

第二章定点资格确认第四条定点医疗机构资格审查和确定的原则（一）合理布局，方便参保人员就医并便于管理；（二）兼顾专科与综合、中医与西医；（三）注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的合理配置；（四）提高医疗卫生资源的利用效率，有效控制医疗服务成本的增长；（五）引入竞争机制，建立退出机制，促进医疗服务质量的不断改进和提高。

医共体基本医疗保险定点医疗机构服务质量评价标准

现场检查
开展多种形式政策宣传
1
无扣 1 分
现场检查 2020 年宣传材料
公布主要医疗服务项目和药品名
称、价格
1
无扣 1 分。不相符一处扣 0.2 分，最多扣1 分
现场抽查结算价格与公示价格比对
医保政策学习培训情况
2
经常组织医保政策学习，培训资料保存完整。一级医院集中学习，二级以上可科室组织学习（医保协议应集中学）。年度下发文件学习有缺项，每项扣 0.2 分，组织不严密扣 1－2 分
六、社会评价（满分 3 分）
序号
项目
主要内容
分值
考核标准
考核方式
18
住院参保人员满意度调查
参保人员对医院服务质量、就医
环境等方面的评价
3
满意度低于 90%，每降 5%扣 1 分，最多扣3 分
问卷调查与电话回访相结合。5—10 人
以现场抽查的病历为主
是否存在挂床住院、分解住院等
现象
12
发现一例扣 2 分，最多扣 12 分
现场检查与日常检查相结合，以日常检查为主
3
知情权
目录外诊疗项目、药品使用，患
者有知情权、同意权
2
无费用一日清单或清单内容不完整、自费未告知等违规现象一例扣 0.5 分，最多扣2 分
以现场检查为主
二、医疗服务质量管理（满分 28 分）
5
根据医保住院统计，较上年住院就诊率降低2个百分比扣1分，最多扣5分
查阅医保住院
17
上转诊率
医共体牵头单位上转诊率
5
根据医保系统统计较上年住院就诊率提高2个百分点扣1分，最高扣5分
查阅医保住院
下转诊率
医共体牵头单位下转诊率

XX市定点医疗机构(住院)医保工作质效考核评价办法及年度考核指标

XX市定点医疗机构（住院）医保工作质效考核评价办法及年度考核指标XX市定点医疗机构（住院）医保工作质效考核评价办法及年度考核指标一、背景介绍为了促进医保工作的规范、高效进行，提高医疗机构的服务质量和效率，XX市制定了定点医疗机构（住院）医保工作质效考核评价办法及年度考核指标。

该办法旨在基于医保工作要求，通过定量化指标和综合评价的方法，对医疗机构的医保工作进行全面评估和考核。

二、评价办法1.基本原则（1）公平公正原则：评价办法要公开、公平、公正，保证医疗机构公平竞争。

（2）科学可行原则：评价办法要依据真实可行的数据和测算方法，具有科学性。

（3）绩效导向原则：评价办法要通过对绩效的考核，激励医疗机构提供高质量的医保服务。

2.考核指标（1）服务质量指标：包括医疗质量、服务态度、医疗安全等方面的指标。

（2）效率指标：包括医疗资源利用率、人员配备等方面的指标。

（3）费用控制指标：包括医疗费用比例、药品费用控制等方面的指标。

（4）信息管理指标：包括电子医保结算、患者信息管理等方面的指标。

（5）医保政策遵守指标：包括医保政策执行、报销流程合规等方面的指标。

三、年度考核指标1.服务质量指标（1）门诊服务质量：患者满意度调查、门诊就医质量评价等。

（2）住院服务质量：手术及麻醉安全、院内感染率、并发症发生率等。

（3）医患沟通满意度：患者满意度调查、医患沟通记录等。

2.效率指标（1）门诊工作效率：就诊平均时间、门诊排队时间等。

（2）住院工作效率：床位使用率、平均住院时间等。

3.费用控制指标（1）各项费用占比：药品费用占比、检查费用占比等。

（2）医保费用报销比例：医院报销费用比例、医保报销费用比例等。

4.信息管理指标（1）电子医保结算率：医院电子结算比率、患者电子结算比率等。

（2）医患信息管理：患者信息管理系统使用率、医院信息录入准确率等。

5.医保政策遵守指标（1）医保政策执行：医院医保政策执行情况、医保政策宣传情况等。

山东省医疗保障局关于开展基本医疗保险市级统筹等重点工作调研评估的通知（2020）

山东省医疗保障局关于开展基本医疗保险市级统筹等重点工作调研评估的通知（2020）文章属性•【制定机关】山东省医疗保障局•【公布日期】2020.07.08•【字号】鲁医保函〔2020〕44号•【施行日期】2020.07.08•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文山东省医疗保障局关于开展基本医疗保险市级统筹等重点工作调研评估的通知鲁医保函〔2020〕44号各市医疗保障局、胜利油田医疗保险管理服务中心：为全面掌握各市基本医疗保险市级统筹等工作开展情况，推动待遇保障各项重点工作落地落实，促进我省医疗保险制度稳健运行，决定在全省范围内开展基本医疗保险市级统筹等重点工作调研评估，现将有关事项通知如下：一、工作目标2020年10月底前，对各市基本医疗保险市级统筹、生育保险和职工基本医疗保险合并实施、居民高血压糖尿病门诊用药保障机制落实情况进行调研评估，全面总结各市工作进展情况和工作成效，梳理各市典型做法和经验，查找工作中存在的薄弱环节和问题，督促各市进一步改进工作，完善政策措施，提升管理服务水平，切实保障群众医疗保险待遇。

二、工作重点重点评估各市贯彻落实《山东省医疗保障局山东省财政厅国家税务总局山东省税务局关于全面推进基本医疗保险市级统筹工作的通知》（鲁医保发〔2019〕84号）、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（鲁政办发〔2019〕27号）、《山东省医疗保障局山东省财政厅山东省卫生健康委员会山东省药品监督管理局印发〈关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案〉的通知》（鲁医保发〔2019〕87号）情况和工作成效。

三、工作安排本次调研评估采取各市自查与省局委托第三方核查相结合方式进行。

调研评估按照相关文件规定进行，通过召开工作座谈会、实地评估工作档案、核查业务数据、走访当地医疗机构及当地患者群众等形式，评估各项重点工作落实情况。

山东省综合医院评价标准实施细则样本

每缺少一种专科门诊扣0.5分。
③三级医院普通门诊副主任医师以上人员比例≥60%，二级医院普通门诊主治医师以上人员比例≥60%。
一科室达不到规定扣0.5分。
④3次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医师复诊或请有关科室会诊或收治入院
发现1例3次门诊未确诊病人没有请上级医生复诊或请相应科室会诊或收治入院扣1分。
少1类设备扣2分；无急救设备、药物交接班记录各扣1分；无维修保养记录扣1分；无调配方案扣1分；未定位放置扣1分
②惯用急救器械、无菌包齐全（必备气管切开包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包、开胸包、开腹包等），洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内使用。现场查看各种无菌包及治疗盘使用状况
1项不合格扣1分
③医用救护车满足需要，处在应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、急救药物等，完好率100%）现场查看救护车车况及随车必备急救设施、物品状况
1项不合格扣1分
④医护人员可以纯熟、对的使用急救设备。现场考核2名医护人员操作急救设备状况
1名医护人员不能纯熟运用急救设备扣2分
5、急诊专业医护人员纯熟掌握急救技能。
一项达不到规定扣2分。
4、急救设备齐全完好，满足急救工作需要。医护人员可以纯熟操作，对的使用。
5
①急救器材、药物、物品管理、定位放置，定期检查、保养、维修，设备性能良好，处在应急状态。急救室内必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机，各类设备有应急调配预案。现场查验急救设备数量及与否完好、急救设备、药物交接班记录、设备维修保养记录、与否定位放置、设备调配方案
4
①有技能培训筹划和记录。
达不到规定扣2分。
②现场考核急救技能。

定点医疗机构考核评分细则

4、参保患者在院率每日上午9-11点低于90%、下午15-17点低于80%
、晚上20点至次日上午7时低于70%的，每降低1个百分点扣0.5分。
若出现此项分值不够扣的，在年终考核总分进行抵扣。
2.3.严格执行医疗服务价格标准
和医疗服务行为规范，做到合
抽查病历，发现有提高标准收费、分解收费、分解到门诊缴费、自
0.25分，购销单据管理混乱扣0.25分。
1.5.按规定实施便民措施。
2
1.分别建立城镇职工、城乡居民“一站式”结算窗口。1分，每少建一项扣0.5分。 2.开展“基本医疗、大病保险、医疗救助（公务员补助）“一站式”结
现场查看，抽查出院病人结
算清单
算服务。1分，查实一例未开展不得分。
2.1.认真核实就诊患者身份信息。
履盖不扣分。
查阅资料
1、按规定悬挂基本医疗保险定点医疗机构标牌。1分，未悬挂或悬
一、组织
挂标牌不合规定不得分。
建设与制 1.3.按规定悬挂定点机构标牌；
度管理（12分）
实施“三公开一公示一公布”。
2
2.医疗保障政策公开；就诊及报销流程公开；药品、诊疗目录及价格公开；医疗费用报销情况公示(含日常巡查监管）；公布医疗保障咨询、举报和投诉电话。1分，内容每缺一项或未及时更新扣0.2分
。
现场查看
1.有专门的财务管理人员。0.5分；建立职工医保财务专账。0.25
1.4.建立有医保基金收入财务专帐、财务管理规范、帐目清晰。
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
分；建立城乡居民医保财务专账。0.25分。
2.全年有月会计报表。0.25分，每缺一个月不得分；有年度会计报表现场查阅相关
。0.25分。

医疗保障定点医疗机构评估指标打分表

6
基础数据库
是否已设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，〃否〃即为不合格。
7
执业范围
是否以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围，〃是〃即为不合格。
8
医药价格政策
基本医疗服务是否执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，〃否〃即为不合格。
9
信用制度
4
建立完善的医疗质量安全核
根据首诊负责制度等18项医疗质量安全核心制度要求，结合实际，建立完善本机构的核心制度、配套文件和工作流程。未建立制度，此项
心制度（5分）
不得分；制度不健全，扣3分；制度执行不到位，扣3分。
5
配备医保要求的硬件装置（5分）
配备相关医保电子凭证设备、医保联网设施设备，并与其它网络间有安全隔离措施，与互联网物理隔离。未按要求配备，此项不得分。
9
设置监控设备
在收费结算处等公共场所安装监控设备，确保正常使用，角度正确，
（Io分）
能清晰辨认出参保人员面部特征，并能提供营业期间不少于三个月不间断的监控影像资料。未安装，此项不得分，使用不正常或不能提供完整影像资料，扣3分。
10
对医保基金影响的预测性分析
（5分）
纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告应客观、正确，符合医疗机构规模、经营收入和医保基金利用等实际情况。未提供预测性分析报告、预测性分析报告不符合实际情况的，扣5分。
16
医保目录诊疗服务占比（5分）
已开展的医疗服务项目中，医保目录内服务项目所占比例达60%以上的，得3分；达到80%以上的，得5分。
评估指标合计分值：IOO分
评估指标合计得分：
备注：基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分80分以下，评估结果即为不合格。

山东省医疗保障局关于印发《山东省基本医疗保险定点医疗机构DRGDIP付费评价办法（试行）》的通知

山东省医疗保障局关于印发《山东省基本医疗保险定点医疗机构DRG/DIP付费评价办法（试行）》的通知文章属性•【制定机关】山东省医疗保障局•【公布日期】2023.08.14•【字号】鲁医保函〔2023〕50号•【施行日期】2023.08.14•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文山东省医疗保障局关于印发《山东省基本医疗保险定点医疗机构DRG/DIP付费评价办法（试行）》的通知鲁医保函〔2023〕50号各市医疗保障局，省医疗保险事业中心，省医保基金稽核中心，胜利油田医疗保险管理服务中心：为高质量推进我省DRG/DIP支付方式改革工作，加强对定点医疗机构DRG/DIP 付费过程和结果的监督管理，提高支付方式改革精细化管理水平，不断提升医保基金使用绩效，省局研究制定了《山东省基本医疗保险定点医疗机构DRG/DIP付费评价办法（试行）》，现印发给你们，请认真遵照执行。

在执行过程中遇到的重大问题，请及时向省局报告。

山东省医疗保障局2023年8月14日山东省基本医疗保险定点医疗机构 DRG/DIP付费评价办法（试行）为高质量推进我省DRG/DIP支付方式改革工作，加强对定点医疗机构DRG/DIP 付费过程和结果的监督管理，规范定点医疗机构诊疗行为，提高基金使用绩效，根据山东省医疗保障局《关于印发山东省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（鲁医保发〔2021〕61号）有关要求，制定本办法。

一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，不断深化DRG/DIP支付方式改革，建立健全定点医疗机构DRG/DIP付费运行评价机制，引导定点医疗机构协同推进改革，自觉规范诊疗行为，提高医保基金使用效益，不断提升参保群众的满意度和获得感，推动医疗保障事业高质量发展。

二、评价原则（一）坚持安全规范。

DRG/DIP付费评价以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、控制不合理费用、保障参保群众权益为导向，努力实现医保基金合理、高效使用，确保基金运行安全、可持续。

济宁市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法

济宁市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法第一章总则第一条为完善城镇职工和居民基本医疗保险制度，提高基金抵御风险能力，保障参保单位和参保人员合法权益，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和省人力资源社会保障厅、省财政厅《关于推进城镇基本医疗保险市级统筹的指导意见》（鲁人社发〔2010〕58号）等规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称城镇基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。

第三条市人力资源社会保障行政部门统一负责全市城镇基本医疗保险市级统筹监督管理工作。

县（市、区）人力资源社会保障行政部门负责本行政区域城镇基本医疗保险扩面、基金征缴等工作。

市、县（市、区）社会保险经办机构具体承办城镇基本医疗保险事务。

财政、审计等部门按照各自职责，做好城镇基本医疗保险市级统筹监督管理的有关工作。

第四条城镇基本医疗保险市级统筹遵循以下原则：（一）统筹规划、整体设计、分步实施、逐步完善；（二）统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。

第二章参保范围和项目第五条城镇职工基本医疗保险参保范围为全市城镇所有用人单位的职工（包括稳定就业的农民工）和退休人员、城镇个体工商户业主及其雇工等从业人员。

城镇居民基本医疗保险参保范围为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大专院校和中小学校学生（包括民办高校、科研院所中接受普通高等教育的全日制本专科生、全日制研究生、职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。

第六条城镇职工基本医疗保险市级统筹项目，包括统筹基金、个人账户和大额医疗救助金。

城镇居民基本医疗保险市级统筹项目，包括个人缴费部分和财政补助资金。

公务员医疗补助和离休人员医疗保障暂不纳入市级统筹。

第三章缴费标准第七条城镇职工基本医疗保险按以下标准缴纳：（一）用人单位以上一年度单位职工工资总额为基数，按6%缴纳；在职职工个人以本人上一年度工资收入为基数，按2%缴纳；退休人员不缴纳基本医疗保险费；（二）医疗保险缴费基数低于全省上一年度在岗职工平均工资60%的，用人单位和个人以全省上一年度在岗职工平均工资60%作为缴费基数；高于全省上一年度在岗职工平均工资300%的，用人单位和个人以全省上一年度在岗职工平均工资300%作为缴费基数；（三）凡参加城镇职工基本医疗保险的人员，按每人每年96元（个人36元、单位60元）的标准缴纳大额医疗救助金；（四）参加城镇职工基本医疗保险的职工达到法定退休年龄，办理退休手续并按月领取基本养老保险金，医疗保险实际缴费年限不满10年的，应一次性补齐10年的基本医疗保险费后，方可享受城镇职工基本医疗保险退休待遇。

医疗保险定点医疗机构(门诊住院)年度考核内容及评分标准

医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准主要包括以下几个方面：1.服务质量（占比30%）：评估医疗机构的医疗质量、技术水平和诊疗效果，包括手术成功率、住院感染率、病人满意度等指标。

2.医疗费用控制（占比20%）：评估医疗机构的医疗费用是否合理、节约，包括手术费用、药品费用、检查费用等指标。

评分标准根据医疗机构的费用控制能力和比较分析得出。

3.医生和护士的资质与培训（占比15%）：评估医疗机构的医生和护士的职业资质和培训情况，包括医生和护士的执业证书、参加继续教育的情况等指标。

4.医疗设备和设施（占比15%）：评估医疗机构的设备和设施的完善程度，包括医疗设备的先进性、精密度和维护情况，还有医疗环境的卫生程度等指标。

5.医疗纠纷处理（占比10%）：评估医疗机构对医疗纠纷的处理能力和效果，包括纠纷处理流程的规范性和公正性，以及纠纷处理的满意度指标等。

6.信息化建设（占比10%）：评估医疗机构的信息管理和电子病历等信息化建设情况，包括信息化设备和系统的完善程度、信息安全和隐私保护等指标。

7.突发事件应急处理（占比10%）：评估医疗机构在突发事件发生时的应急处理能力和效果，包括突发事件应急预案的完备性和应急演练的情况，以及突发事件处理的满意度指标等。

以上是医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准的主要方面，可以根据实际情况进行合理的调整和补充。

不同地区和不同医保机构可能会有具体的细节和指标要求，因此具体的考核内容和评分标准还需结合实际情况进行制定。

医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准是为了监督和评估医疗机构的服务质量、医疗费用控制情况、医生和护士的资质与培训、医疗设备和设施的完善程度、医疗纠纷处理能力、信息化建设进展以及突发事件的应急处理能力等关键指标。

通过年度考核，可以及时发现医疗机构存在的问题，并采取相应的措施加以改进，提高医疗服务的质量和效率。