终末期心衰的外科治疗
心衰的非药物治疗进展
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184名房颤快室率患者行AVN消融 LVEF46±18%，心功能2-3级 随机植入双室起搏和右室起搏 随访6个月 结果：相对于右室起搏，双室起搏 显著改善患者生活质量，提高EF，降低死亡率
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绝对禁忌证 1.全身活动性感染病灶 2.恶性肿瘤 3.肺、肾、肝及脑功能衰竭 4.全身性疾患，生存时间短5.MPAP＞8kPa 6.全肺阻力＞8Wood单位 7.不服从治疗或滥用毒品者 8.HIV抗体阳性者 9.精神病或心理障碍者
相对禁忌证 年龄＞60岁 肺梗塞 活动性胃溃疡 糖尿病（I型） 全肺阻力为5-7Wood单位 周围血管病或无症状的脑血管病 精神和心理状态不稳定 慢性活动性肝炎 活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎
晚期难治性CHF的诊断标准
晚期难治性慢性心力衰竭占约10%以上
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国内现状 最早1978年上海瑞金医院 最成功1992年哈医大二院 累计100余例，存活最长>12年
一、心脏移植
1964年美国：黑猩猩 →人原位心脏移植 1967年南非：人→ 人，同种原位心脏移植 2001年全球总数>5万，存活率1年79%，10年48%
在标准强化内科药物治疗后，仍然有显著心功能不全，运动耐量严重下降，病情进行性恶化的一种临床状态 晚期难治性心力衰竭（CHF）应该结合非药物治疗
晚期难治性慢性心力衰竭
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标准强化药物治疗 >3个月 静息 LVEF< 30% 心功能 3-4级 症状限制性运动试验峰值氧耗 <14ml/kg·min 血去甲肾上腺素 >900pg/ml 三尖瓣返流 >2.5ml/s（提示肺动脉高压） 非ACEI治疗患者血钠 <130mmol/L
国家心力衰竭指南2023(精简版)
同时伴有以下至少一项组织 3 器官低灌注的临床表现或实
验室指标异常
意识状态改变
动脉血乳酸水平升高
尿量明显减少
肢端或皮肤发冷、出汗（湿冷 ）、苍白或发绀或网状青斑
A（At risk）期：危险期 B （Beginning）： CS 开始期 C （Classic）：典型期 D（Deteriorating）：恶化期 E（Extremis）：极端期或终末期
Ⅰ类
A级
无中重度风湿性二尖瓣狭窄和 ( 或 ) 机械瓣置换术后的房颤/房扑患者，推荐优先选择 DOAC 用于预防血栓栓塞
Ⅰ类
A级
对于 CHA2DS2-VASc 评分男性 1 分、女性 2 分的心衰合并房颤/房扑患者，若无抗凝禁忌证，应该考虑长期口服抗凝药物治疗
Ⅱa类
B级
具有抗凝禁忌证的心衰合并房颤/房扑患者可以考虑行左心耳封堵术
③心室率控制
④节律控制
室性心律失常：β受体阻滞剂能够降低HFrEF患者的
SCD 风险
缓慢性心律失常：临床应用His 束起搏或左束支起
搏等生理性起搏方式
诊治流程和管理措施见图8，推荐意见见表15
药物治疗：首选药物为 β 受体阻滞剂
冠状动脉疾病
血运重建治疗：对于适合手术的 CAD 患者，特别是糖尿病和多支病变患者
(1) 存在严重的进行性或持续性心力衰竭症状 (NYHA 心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级 ) (2) 存在严重心脏功能障碍，满足以下至少一条标准：
① LVEF ≤ 30%； ②孤立性右心衰竭； ③存在不能手术的严重瓣膜性心脏病； ④存在不能手术的严重先天性心脏病； ⑤ LVEF ≥ 40%，利钠肽水平持续升高 ( 或较前升高 )，存在严重的心脏舒张功能不全或左心室结构异常的证据 (3) 过去 1 年内发生 >1 次由于下列原因引起的计划外门诊或急诊就诊或住院： ①肺循环或体循环淤血需要高剂量静脉应用利尿剂或利尿剂联合治疗； ②心输出量降低导致低血压需要应用 ( 或依赖 ) 正性肌力药或血管活性药； ③恶性心律失常 (4) 估计由心脏原因引起的活动耐量严重受损导致不能运动，或 6 分钟步行距离 <300 m，或心肺运动试验提示峰值耗氧量 <12~14 ml/(kg·min)或 <50% 预计值
心力衰竭诊断、处理及护理
心力衰竭诊断、处理及护理概述心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是任何引起心脏结构和功能异常的因素均可导致心脏泵血不能满足组织代谢需求，或心脏仅在心室充盈压升高情况下才能泵血正常的病理生理状态，包括迅速发生(如大面积心肌梗死)或缓慢进行性心功能受损，表现为肺静脉或体循环静脉淤血的症状和体征。
一、心力衰竭的临床分类(一)急性或慢性心力衰竭根据心力衰竭症状发生的速度以及机体是否具有足够的时间启动心力衰竭的代偿机制克服组织间质内的液体潴留，将心力衰竭分为急性和慢性。
急性心力衰竭是由于突然发生心脏结构或功能的异常，导致短期内心输出量明显下降，器官灌注不良和受累心室后向的静脉急性淤血。
如大面积的心肌梗死或心脏瓣膜突然破裂引起的急性心功能不全。
急性心力衰竭可以表现为急性肺水肿或心源性休克，这时建议直接使用急性肺水肿或心源性休克的术语。
慢性心力衰竭是逐渐发生的心脏结构和功能异常，或急性心力衰竭渐变所致。
心室重塑是其特征，临床表现可从无症状到需辅助循环的支持的终末期心衰。
临床上常见稳定的慢性心力衰竭患者突然出现急性加重期表现，如伴有急性肺水肿等，又称慢性心力衰竭急性失代偿期。
(二)收缩性或舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭是指因心肌收缩力下降引起心脏泵血功能的低下。
舒张性心力衰竭系因心室松弛和充盈的异常导致心室接受血液的能力受损，表现为心室充盈压升高，肺静脉或体循环静脉淤血和心室充盈容量减少致心搏量降低。
这种松弛和充盈的异常，可以为一过性，如心肌缺血引起的舒张功能不全；也可以是持续的，如发生在向心性心室肥厚或限制性心肌病的舒张功能不全。
很多病人常是收缩性或舒张性心力衰竭共存。
常见于慢性冠状动脉粥样硬化性心脏病，收缩功能的降低既可因心肌坏死，心肌细胞减少所致，又可因暂时性心肌缺血导致急性收缩能力减弱引起；舒张功能的不全则因心室顺应性降低，无弹性的纤维瘢痕组织替代了正常能够舒缩的心肌细胞，且心肌缺血也能引起心室舒张功能的低下。
心衰终末期病人压疮的预防和处理
心衰终末期病人压疮的预防和处理【摘要】心衰终末期患者常因被迫卧位，营养不良，重度水肿，皮肤潮湿，摩擦力、剪切力等原因，临床中极易发生压疮，且不易愈合，通过施有效护理干预有效减少和预防压疮的发生。
【关键词】心衰终末期；压疮；预防及处理褥疮是局部组织长期受压、血液循环障碍、持续缺血低氧、营养不良而形成的组织坏死。
重症心力衰竭心功能ⅳ级的患者，急性期常因被迫端坐位、全身营养不良、重度水肿、多汗、大小便失禁以及局部皮肤的摩擦和剪切的共同作用而极其容易发生压疮[1]。
这类患者符合现代对压疮形成原因的新观点，即压力性溃疡和营养性溃疡[2]。
据统计，有33%的患者在患上严重压疮后的3个月内死亡，1年后这个数字达到73.3%[3]。
因此，针对可能生压疮的住院患者进行危险因素评估，并对评估结果给予相应的护理措施，预防住院的终末期病人发生压疮或对已发生的压疮如何进行护理，是值得讨论和深思的问题。
1 评估我科会在病人入院时运用braden表，从患者的感觉、可动性、活动度、摩擦和剪切力以及皮肤潮湿、营养状况、水肿程度等七个方面进行评估，每个因素为四个分值等级（1-4分），仅摩擦力和剪切力为3个等级，对患者发生压疮危险进行评估，计分标准：累计得分<9分为极高危险，9-11分为高度危险，12-14为中度危险，15-18为低度危险，18分以上为无风险。
2 护理2.1 根据braden评分及病情变化时及时重新评估，做好相应护理措施。
2.2 建立翻身卡，督促翻身 q2h翻身，并在巡视卡上建立翻身记录。
翻身卡可使护理措施具有连续性，同时也可督促护士加强责任心。
2.3 使用翻身枕、脚圈、尾骶圈等辅助工具减少受压部位如c 型医用尾骶圈，是选用纯棉软布包覆高密度海绵内芯，可使外套更柔软舒适、吸汗易干、透气性好，高密度海绵内芯具有较好的支持力度、松软适中。
在遇到污染时方便整体水洗、平整、易洗[4]。
并避免了圆圈形状所造成的紧圈起骶尾部皮肤，使局部组织缺血缺氧加重的情况；尤其对会阴部有伤口或阴囊发生水肿的危重患者，可以坐姿使用骶尾圈，保护骶尾部皮肤。
终末期心力衰竭机械循环支持的治疗进展
㊃心脏机械循环支持专题㊃终末期心力衰竭机械循环支持的治疗进展陈静㊀吴明祥㊀苏晞430056武汉亚心总医院重症医学科通信作者:吴明祥,电子信箱:cipajiu122389@DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2024.01.005㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀心脏的机械循环支持(MCS)是代替或辅助心脏功能㊁向心外提供血液灌注㊁改善机体缺氧状态㊁促进器官功能恢复的人工器械㊂在过去的20年中,MCS更多地应用于心力衰竭程度更严重㊁合并症更复杂的患者,同时还包括因急性心肌梗死或心脏骤停而紧急复苏的心原性休克患者㊂近年来,随着终末期心力衰竭患病率的持续上升及此类患者因心功能受限所致生活质量的严重下降,且对这类患者的药物治疗无效,使以心室辅助装置应用为主的MCS日渐成为顽固性心力衰竭患者的一种重要替代治疗手段㊂ʌ关键词ɔ㊀机械循环支持;㊀心室辅助装置;㊀心原性休克;㊀终末期心力衰竭Progress in mechanical circulatory support for end-stage heart failure㊀Chen Jing,Wu Mingxiang,SuXiDepartment of Intensive Care Unit,Wuhan Asia General Hospital,Wuhan430056,ChinaCorresponding author:Wu Mingxiang,Email:cipajiu122389@ʌAbstractɔ㊀Mechanical circulatory support(MCS)system is an artificial instrument that replaces orassists heart function,provides blood perfusion,improves hypoxia in the body,and promotes organ function recovery.In the past20years,MCS has been increasingly used in patients with severe heart failure andcomplex complications,as well as in patients with cardiogenic shock who have undergone emergency resuscitation due to acute myocardial infarction or cardiac arrest.In recent years,with the continuousincrease of the incidence and the serious decline of quality of life of end-stage heart failure patients,MCS treatment,mainly using ventricular assist devices,has become an important alternative treatment for refractory heart failure patients.ʌKey wordsɔ㊀Mechanical circulatory support;㊀Ventricular assist device;㊀Cardiogenic shock;End-stage heart failure㊀㊀心力衰竭(简称 心衰 )预后差㊁死亡率高,尤其是终末期心衰[1]㊂最新的流行病学数据显示,中国心血管病患病率处于持续上升阶段,心衰发病率为1.3%,患病人数约1370万人,其中终末期心衰患者达130万人[2]㊂原位心脏移植虽是严重心衰患者的金标准治疗方法[3],但由于供心短缺严重制约心脏移植发展,全球每年完成心脏移植仅6000例左右,无法满足持续增长的终末期心衰救治需求,大量心衰患者在等待心脏移植过程中死亡[4]㊂经过近50年的发展,机械循环支持(mechanical circulatory support,MCS)技术日趋成熟,目前已成为终末期心衰的有效替代治疗手段之一[5]㊂MCS是代替或辅助心脏功能㊁向心外提供血液灌注㊁改善机体缺氧状态㊁促进器官功能恢复的人工器械,它可提供短期和中长期循环支持,帮助患者渡过疾病危险期㊁桥接心脏移植(bridge to heart transplant,BTT)或长期循环支持治疗㊂由于重症终末期心衰患病率的持续上升㊁药物治疗效果不佳㊁心脏移植供体不足及心功能受限所致生活质量的严重降低,使以心室辅助装置(ventricular assist device,VAD)应用为主的MCS日渐成为终末期顽固性心衰患者的一种重要替代治疗手段㊂自2006年以来,VAD特别是左心室辅助装置(left ventricular assist device,LVAD)的植入数量急剧增加, 2010 2019年全球有25000余例LVAD植入[6]㊂本文将系统阐述MCS的种类㊁适应证㊁禁忌证㊁并发症㊁临床证据及国内外应用进展㊂1㊀MCS的分类MCS可按不同维度进行分类:(1)按照使用时长:分为短期和长期装置,短期MCS装置主要用于高危经皮冠状动脉介入治疗㊁急性心肌梗死后并发症㊁各种心原性休克㊁心脏骤停后复苏㊁外科术后无法脱离体外循环支持或术后早期心室功能衰竭,而长期MCS装置越来越多地用作移植的桥梁㊁决策的桥梁或作为终末疗法[7-8](图1);(2)按照临床应用场景:分为双心室辅助装置(biventricular assist device, BiVAD)㊁LVAD㊁右心室辅助装置(right ventricular assistdevice,RVAD)和全人工心脏(total artificial heart,TAH);(3)按照使用方式:分为植入式㊁体外式及经皮介入式;(4)按照运作原理:分为搏动式㊁旋转式(离心或轴流)装置㊂图1㊀目前机械循环支持时限及在心衰中的应用2㊀短期MCS短期MCS 装置可用于暂时增加心原性休克患者的心排血量,在过去的15年中,这些设备的使用大幅增加,尽管它们价格昂贵,与主要并发症相关,并且缺乏高质量的证据来支持它们的使用,但短期MCS 装置侵袭性较小,在危重患者中植入相对简单和便宜㊂不过,需要选择合适的患者和最佳的植入时机来建立短期MCS,因为有50%~60%的患者可通过药物治疗幸存,而25%~35%的患者由于合并缺氧性脑损伤㊁不可逆的多器官衰竭等严重并发症而使用短期MCS 装置无效,仅有15%~25%的心原性休克患者可能从短期MCS 中获益[9]㊂严重心原性休克患者需由心脏病学家㊁心胸外科医生㊁重症监护医生㊁专业护士和其他卫生保健专业人员组成的休克小组联合评定,为其选择最合适的策略,以改善患者的预后㊂目前,短期MCS 的常用器械有主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)㊁Impella㊁TandemHeart㊁体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)和CentriMag,这些装置通过不同的技术原理可为心原性休克患者提供部分或全部循环支持(表1)㊂2.1㊀IABPIABP 是目前临床应用较广泛而有效的机械性辅助循环装置,由动脉系统植入一根带气囊的导管至降主动脉内左锁骨下动脉开口远端,远端位于肾动脉上方,进行与心动周期相应的充盈扩张和排空,使血液在主动脉内发生时相性变化,从而起到机械辅助循环作用的一种心导管治疗方法㊂IABP 可降低主动脉阻抗,增加主动脉舒张压,从而降低心肌耗氧,增加氧供,达到改善心功能的目的㊂心脏舒张气囊充气使血流向前,提高舒张压和冠状动脉的灌注;气囊在心脏收缩之前放气,降低收缩压(心脏后负荷)从而改善了左心室射血㊂通过控制台可在每一个心动周期内气囊充放气一次(1ʒ1模式),也可在每两个(1ʒ2模式)或每三个(1ʒ3模式)心动周期内气囊充放气一次㊂控制台可根据进入气囊的气体量多少来调整气囊的大小㊂该装置增加冠状动脉灌注和增加心排血量从0.5至1.0L /min,球囊长度从22至27.5cm 及充气量从25至50ml 不等,以适应不同体型的患者,通常通过8.5F 鞘管插入动脉,在透视引导下送到主动脉弓下几厘米内㊂在临时MCS 装置选择中,IABP 最为常用,主要优点是便宜且容易操作㊂由于IABP 能增加冠状动脉灌注㊁减轻心脏后负荷,可能应用于以下几种临床场景:新发急性心衰㊁心脏骤停㊁慢性心衰急性加重㊁心脏外科围术期和急性心肌梗死[10]㊂虽经股动脉是IABP 植入的常用路径,但也有研究人员报告了经左锁骨下或腋动脉IABP 植入的安全性和可行性[11-13],还可外科切开植入,也可采用透视或超声指导下经表1㊀短期机械循环支持装置的应用比较设备路径心排血量支持水平(L /min)禁忌证并发症主动脉内球囊反搏主动脉0.5~1中重度主动脉瓣功能不全㊁严重周围血管疾病㊁主动脉夹层肾或肠道缺血㊁球囊破裂㊁主动脉斑块栓塞㊁肢体缺血Impella(心室内轴㊀流泵)左心室至主动脉(左心室) 2.5~6.2中重度主动脉瓣功能不全㊁左心室血栓㊁机械主动脉瓣㊁严重周围血管疾病㊁主动脉夹层恶性室性心律失常㊁心脏或血管损伤㊁溶血㊁肢体缺血(左)右心房至肺动脉(右心室)机械性三尖瓣或肺动脉瓣㊁严重的三尖瓣狭窄㊁严重的肺动脉瓣狭窄或功能不全㊁腔静脉或右心房或心室血栓形成TandemHeart(经皮㊀心室辅助装置)左心房至股动脉(串联心脏)(左心室) 5.0中重度主动脉瓣功能不全㊁严重周围血管疾病空气栓塞㊁肢体缺血㊁卒中右心房或心室至肺动脉(右心室)机械性三尖瓣或肺动脉瓣㊁严重的三尖瓣狭窄㊁严重的肺动脉瓣狭窄或功能不全㊁腔静脉或右心房或心室血栓形成㊁上腔静脉或颈内静脉狭窄或闭塞心脏损伤㊁压塞体外膜氧合右心房至股动脉(或腋窝动脉)7.0严重的主动脉瓣功能不全㊁严重周围血管疾病肢体缺血㊁肺水肿㊁心内血栓㊁卒中CentriMag(体外㊀离心泵)左心房或心室至主动脉(左心室)10患者不适合外科手术胸骨切开术或开胸手术的并发症㊁出血㊁卒中肺动脉(右心室)皮经肱动脉或腋动脉路径植入IABP,优选左侧,因右侧入路易进入主动脉弓,导致大脑前循环的潜在并发症风险㊂经腋动脉或肱动脉植入的优点是可以留置更长时间,并且患者可直立㊁坐起来或移动,更加人性化㊂IABP的禁忌证包括主动脉夹层㊁中重度主动脉瓣关闭不全㊁严重外周血管疾病㊂IABP相关的主要并发症发生率约2.6%,包括肢体缺血㊁血管损伤㊁脓毒症㊁球囊破裂和栓塞等[14]㊂由于IABP应用的临床场景均针对危重患者,循证医学研究较难开展,高质量证据不多㊂IABP-SHOCKⅡ是一项大型随机对照研究,它将使用IABP治疗的急性心肌梗死合并心原性休克患者与传统治疗相比,结果显示IABP对患者30d㊁6个月及6年的死亡率无改善[15-17]㊂因此,在2019年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中,IABP已不被推荐常规使用[18]㊂不过,IABP-SHOCKⅡ研究存在以下局限性:入选患者严重程度变异性较大,且未对不同程度心原性休克患者间的差异进行对比;IABP使用时机较晚,大多数患者是在经皮冠状动脉介入术后以及出现严重组织灌注不足时才使用㊂尽管IABP-SHOCKⅡ研究发现IABP治疗并不能降低急性心肌梗死合并心原性休克患者的死亡率,IABP的使用率也有所下降[19],但仍有研究显示部分患者可从IABP治疗中获益,并且对影响预后的相关因素进行了深入探讨㊂虽然IABP在美国的使用总体呈下降趋势,但因其容易获得㊁有益的血流动力学效应和相对容易植入,仍被用于血流动力学不稳定患者的管理,而且其作为心脏移植的桥梁用于支持终末期心衰患者的情况还有所增加[20]㊂IABP应用于急性心肌梗死合并心原性休克的患者,能够帮助其稳定血流动力学,并且不增加额外出血㊁感染㊁败血症㊁脑卒中等并发症,因此对于药物治疗无法维持血流动力学稳定的此类患者,IABP 治疗是合适的选择,能够为下一步的血运重建提供更多的机会[21]㊂所以临床医生在考虑应用IABP治疗时,应以患者为核心,多方面评估患者情况,制定个体化的治疗方案,使患者得到最佳治疗效果㊂今后,IABP可能会在心衰及心外科领域发挥更多的作用,而与ECMO的联合应用也是IABP发展的一个重要方向㊂随着治疗手段的增多,IABP的应用也会有更广泛的未来㊂2.2㊀ImpellaImpella(Abiomed,Danvers,MA,USA)是目前全球最小的心脏泵,已被美国㊁欧盟㊁日本等地批准用于心原性休克/左心室卸负荷(与ECMO联合)㊁高危经皮冠状动脉介入治疗㊁室性心动过速消融和右心室衰竭(right vetricular failure, RVF)的治疗㊂Impella是一种经皮介入的微型轴流泵,能够抽取左心室的氧合血液并直接将其泵入升主动脉,其导管的流入道位于左心室,一般为主动脉瓣下3.5cm,流出道位于升主动脉,泵体位于套管内,转速可高达51000r/min,血液通过位于左心室的套管排出主动脉,其尾部的猪尾管为弯曲设计,用于防止在高速吸血时直接接触心室壁引发心室壁损伤㊂整个系统由Impella控制器来控制㊂Impella系列分为Impella2.5㊁Impella CP㊁Impella5.0㊁Impella5.5㊁Impella LD 和Impella RP(右心辅助)等多个型号,心排血量为2.5~ 6L/min,直径为9~21Fr,所有系列均已获得美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)批准用于临床,最长使用时间为4~14d㊂Impella的禁忌证包括严重主动脉瓣狭窄(主动脉瓣口面积ɤ0.6cm2)㊁左心室血栓㊁主动脉瓣为机械瓣及严重外周动脉病变㊂Impella相关的并发症有器械移入左心室导致心肌穿孔/心脏压塞㊁室性心律失常㊁急性二尖瓣反流㊁溶血和血栓等㊂Impella2.5和Impella CP的安全性及可行性已有大型注册中心报道[22-23]㊂与IABP相比,使用Impella是安全的,能提供更多的血流动力学支持,但死亡率方面并无差异[24]㊂PROTECTⅡ研究显示,对于高危经皮冠状动脉介入治疗患者,Impella的血流动力学支持力度大于IABP,但30d的主要不良心脏事件二者并无差异[25]㊂IMPRESS试验比较了在严重急性心肌梗死后心原性休克患者中应用Impella或IABP的死亡率和安全性,结果显示在30d和6个月时,两组患者的死亡率都很高且相似(6个月时约为50%)[26-27]㊂目前对于使用Impella装置预后的研究仍然不充分,对于Impella应用的时机及场景均存在争议,需要大规模临床试验来进一步探讨㊂2.3㊀TandemHeartTandemHeart(Cardiac Assist,Inc.,Pittsburgh, Pennsylvania,USA)是一种经皮离心式VAD,通过将含氧血液直接从左心房泵入远端降主动脉来卸载衰竭的左心室㊂其由体外控制台㊁21F穿房间隔引流管㊁15~19F的动脉导管及离心泵组成㊂TandemHeart系统既可通过抽吸左心房血液而减轻左心室的前负荷,同时又可将血液回输到动脉从而达到循环辅助作用,其主要应用于高风险经皮冠状动脉介入治疗㊁心脏切除术后心衰和临时桥接桥或心脏移植期间㊂目前,有研究显示,与IABP相比,TandemHeart虽能够改善血流动力学和代谢指标,但植入患者的生存率未提高,且并发症发生率增加(如严重出血㊁肢体缺血)[28-29]㊂其他报道的并发症还包括左心房插管从左心房脱入右心房后,出现右至左分流和缺氧㊁心脏压塞和卒中[30]㊂该装置的禁忌证包括严重外周血管疾病㊁心房血栓和凝血功能障碍㊂目前该项技术尚未在我国开展㊂2.4㊀ECMOECMO是一种呼吸循环支持技术,适用于高危心脏手术或心肺移植前的过渡;心脏手术后急性心肺功能衰竭,预期短时间内可恢复者,可逆性肺动脉高压;新生儿胎粪吸入㊁气管内异物吸入㊁婴幼儿室上性心动过速㊁重症心脏介入手术㊁先天性膈疝㊁严重心肺外伤㊁烧伤科患者的吸入性肺损伤㊁全身性中毒㊁不同原因的严重肺炎及多器官功能衰竭等多种病症㊂其原理是经导管将静脉血引到体外,在血泵的驱动下,经过膜式氧合器氧合,再回输患者体内㊂一方面使肺部得到休息,减少使用呼吸机造成的肺部损伤,另一方面可辅助心脏功能,增加心排血量,改善全身性循环灌注㊂近年来,国内外ECMO支持的发展突飞猛进,根据国际体外生命支持组织(ELSO)统计,2015年1月至2021年12月,世界范围内累计62003例患者接受了ECMO支持治疗[31]㊂然而,使用ECMO系统会带来一系列并发症,包括出血㊁肾衰竭㊁感染,另外静脉-动脉ECMO(VA-ECMO)模式血栓形成风险大,而采用股静脉ңECMOң股动脉模式的患者,由于经过氧合的血液直接进入股动脉,造成股动脉水平以下氧合供血良好,但股动脉水平以上氧合供血较差,可能导致脑㊁肺㊁心等重要脏器缺血缺氧,如何减少这些并发症也可能是ECMO技术未来重要的探索方向㊂ECMO的使用尚缺乏大型临床试验㊂一项包含1866例心原性休克和心脏骤停接受ECMO治疗患者的荟萃分析显示,其出院存活率为20.8%~65.4%[32]㊂在原生心脏功能严重受损的情况下,高流量的VA-ECMO可导致左心室射血功能减退㊁左心室膨胀㊁耗氧量增加和恢复时间延长㊂在VA-ECMO期间,有几种处理左心室膨胀的方法,如IABP㊁经皮左心房或左心室引流㊁开放式手术左心室引流㊁经皮血管内LVAD以及院内的手术植入式LVAD㊂2.5㊀CentriMag雅培旗下的循环支持系统CentriMag,2004年被首次报道使用,于2019年12月获得FDA批准㊂当不确认心脏术后患者的心脏功能是否会恢复,或不确认患者是否需要替代性的长期治疗时,CentriMag可提供一个小于30d的临时性血液循环支持以治疗暂时无法脱离体外循环的患者,其可用于左心室辅助㊁右心室辅助和双心室辅助[33-39]㊂CentriMag系统包括CentriMag泵㊁第二代CentriMag主控制台㊁CentriMag电机㊁Mag监视器㊁流量探头和CentriMag 引流和回流套管,分为CentriMag(成人款)和PediMag(儿童款)两款,流量分别为1.5L/min和10L/min,均采用全磁悬浮离心泵驱动技术,泵转速为5500r/min的低转速,器械相关血栓发生率低至2.5%[34-35]㊂当泵插入电机并启动时,内部叶轮电磁悬浮并居中(全磁悬浮技术)㊂在患者支持期间,控制台用于控制泵速㊁产生血流,并监控系统的运行㊂除此之外,CentriMag系统还可接入氧合器模块,用于<6h的紧急心肺支持㊂使用CentriMag的缺点是相比经皮装置, CentriMag需要正中开胸,技术要求较高,创伤较大㊂目前国内尚未开展此项技术㊂2.6㊀短期RVAD短期RVAD包括轴流泵装置和体外离心泵装置,可直接降低右心房和右心室压力,增加通过肺动脉的血流量,在保留或辅助左心室功能的情况下,使平均肺动脉压㊁左心室前负荷及心排血量增加[40-41]㊂包括Impella RP㊁Tandem RVAD㊁ProtekDuo RVAD㊁VA-ECMO及CentriMag RVAD等几种装置(图2)㊂RVF行MCS的指征包括急性右心室心肌梗死㊁急性肺栓塞㊁严重肺动脉高压和LVAD植入后RVF相关的心原性休克㊂RVAD植入的禁忌证包括机械性三尖瓣或肺动脉瓣㊁重度三尖瓣或肺动脉瓣狭窄或反流㊁不利于支持装置插入的肺动脉壁病变及右心房或腔静脉壁血栓㊂2.6.1㊀Impella RP㊀Impella RP(Abiomed)是一种经皮轴流泵RVAD,其工作原理与其他Impella设备相同㊂它是用一个23F鞘将系统通过股静脉送入肺动脉,入口在下腔静脉或右心房,出口在肺动脉,将血液从下腔静脉或右心房直接输送到肺动脉循环㊂尽管缺乏在RVF情况下普遍或常规使用Impella RP的数据,但其已获得紧急使用授权,专门用于治疗与新型冠状病毒感染相关的RVF,包括肺栓塞患者㊂目前还缺乏针对右心室MCS装置的大型随机对照试验㊂2015年,RECOVER RIGHT试验前瞻性研究了12例急性心肌梗死和18例心脏手术后患者使用Impella RP装置治疗难治性RVF的效果,Impella RP启动后即刻中心静脉压和心脏指数改善,强心药及升压药撤离[43]㊂虽然该试验未观察其对临床结果的影响,但Impella RP患者的30d(或出院)生存率约为73.3%,出院患者生存超过180d,最常见的不良事件是出血和溶血[44]㊂2.6.2㊀TandemHeart RVAD㊀TandemHeart RVAD(TH-RVAD)使用体外离心泵和2个静脉管道将血液从右心房输送到主肺动脉,第一个21F流入管放置在右心房中,第二个21F流出管插入主肺动脉中㊂大多数TH-RVAD置管通过两侧股静脉通路开展,流出端经右股静脉植入主肺动脉,流入端经左股静脉植入右心房㊂在躯干较长的患者(从股静脉到第五肋间的距离超过58cm),可通过右侧颈内静脉将流出端放置在主肺动脉中㊂如果存在股静脉通路的限制,包括Direct RV Bypass:直接右心室搭桥;Indirect RV Bypass:间接右心室搭桥;RA:右心房;PA:肺动脉;RVAD:右心室辅助装置;VA-ECMO:静脉-动脉体外膜氧合;Axial Flow:轴流;Extracorporeal Centrifugal Flow:体外离心流图2㊀几种不同的右心室辅助装置及原理[42]感染㊁血栓形成或下腔静脉滤过器,也可使用这种方法㊂当使用右颈内入路时,流出端通过右颈内入路放置在主肺动脉中,而流入端通过股静脉放置在右心房中㊂也可使用ProtekDuo双腔管与TandemHeart泵联合使用,一个管腔作为流入端放在右心房,一个管腔作为流出端放在主肺动脉,并且可接氧合器进行体外氧合㊂TandemHeart(LivaNova)尚未被FDA批准用于右心室支持(右心室到肺动脉),但已有报告显示了其可行性,并且是在多种情况下报告的,包括急性心肌梗死[45-47]㊁LVAD植入后[42]㊁严重肺动脉高压[48]㊁严重急性二尖瓣反流[49]及原位心脏移植后排斥综合征[50]㊂2011年,一项单中心经验报告了9例不同病因RVF患者在TH-RVAD植入24h内平均动脉压㊁右心房压㊁心脏指数㊁右心室每搏量和混合静脉氧饱和度的改善,院内死亡率为44%,在TH-RVAD放置延迟的患者中死亡率最高,器械植入过程中或植入后均未观察到机械并发症[51]㊂2014年,THRIVE注册研究回顾性分析了8个中心接受TH-RVAD的46例患者,主要病因包括心肌炎㊁心肌梗死㊁慢性左心衰竭㊁瓣膜手术前㊁冠状动脉旁路移植㊁原位心脏移植和LVAD植入后,在TH-RVAD植入后48h,血流动力学参数包括平均动脉压㊁右心房压㊁肺动脉收缩压和心脏指数均明显改善,院内死亡率为57%,继发于急性心肌梗死或LVAD植入后的RVF患者死亡率最低,年龄增加㊁双心室衰竭和心肌梗死溶栓后严重出血是死亡的主要原因[52]㊂目前,TH-RVAD尚需更多大型临床试验来证实其疗效㊂2.6.3㊀ProtekDuo RVAD㊀ProtekDuo RVAD(CardiacAssist, Inc.)在设计上与Impella RP不同,它是一种双腔经皮RVAD,可将血液从右心房引入肺动脉,并连接到外部离心泵㊂该系统支持高达5L/min的血流量,并可插入氧合器进行ECMO㊂ProtekDuo有两种尺寸(29F和31F),通常通过右颈内静脉插入,从右心房引流同时回输血液到肺动脉㊂ProtekDuo需要与体外离心泵结合完成右心室辅助,目前可连接的体外离心泵有TandemHeart(LivaNova)㊁CentriMag (Abbott)等㊂ProtekDuo RVAD尚缺乏大型临床试验证据㊂在一项ProtekDuo RVAD支持下的17例RVF患者的双中心经验报道中,23%的患者成功撤离,然而超过40%的患者在泵流充足的情况下死亡[53]㊂该装置的优点包括避免胸骨切开,特别是在可能曾做过手术或可能是移植候选者中,在某些情况下,被预先用于接受持久LVAD植入的患者的右心室支持[54]㊂目前国内尚无此技术㊂2.6.4㊀CentriMag RVAD㊀CentriMag RVAD(Abbott)由一个体外离心泵㊁一根流入管连接右心房及一根流出管连接肺动脉组成,可产生10L/min流量,使用时间可达1个月㊂一般来说,CentriMag RVAD需要胸骨正中切开,并且在外科手术室内进行植入,创伤较大,技术要求较高㊂但也有报道CentriMag与ProtekDuo双腔管组合成经皮右心室辅助是可行的[55],并且创伤小㊁并发症少㊁支持时间长㊁必要时可联合氧合器㊂目前国内尚未开展此技术㊂2.7㊀短期MCS的主要并发症短期MCS的预后与并发症有一定关系,这些并发症可能跨越心血管㊁血液学㊁免疫和神经系统,也可能是机械泵本身固有的并发症㊂并发症各不相同,必须对个别患者的潜在临床益处进行权衡(表1)㊂2.7.1㊀心血管并发症㊀可能与直接的心脏损伤或血管通路有关㊂直接的心脏并发症包括瓣膜损伤(主动脉瓣损伤更多见于经主动脉装置,导致主动脉瓣功能不全的早期或晚期发展)以及腔室穿孔(来自心房插管),可能导致分流㊁心包积液和心脏压塞㊂血管并发症包括远端肢体缺血和空心血管的剥离,远端肢体缺血的风险与插管大小㊁患者血管粗细㊁部署的紧急性和伴随的血管升压剂使用有关㊂在极端情况下,肢体缺血可能需要截肢㊂用于ECMO的大股动脉插管导致的肢体缺血危害大,需要采取远端肢体灌注和近红外光谱监测等策略,以帮助减少这一毁灭性并发症的发生㊂2.7.2㊀血液学并发症㊀包括(但不限于)出血㊁贫血㊁血小板功能障碍㊁血小板减少和血栓形成㊂尽管有常规的抗凝治疗,但泵内血栓形成的风险仍然存在㊂对于某些形式的短期MCS(特别是ECMO),心内血液淤滞可增加这种风险,并导致泵内血栓形成和随后的血栓栓塞事件㊂MCS相关的出血是多因素的,继发于获得性凝血缺陷㊁高剪切力引起的溶血㊁血小板减少㊁通路相关问题和必要的抗凝血等㊂2.7.3㊀感染性并发症㊀在短期MCS中常见,因为多个通路外部插管,同时出现危重疾病和住院时间延长㊂感染性并发症范围从局部通路部位感染到全身疾病,包括菌血症和脓毒症㊂虽然一些机构对接受MCS的患者使用预防性抗生素治疗,但尚无证据支持这种普遍的做法㊂2.7.4㊀神经系统并发症㊀危重症患者的神经损伤可能是多因素的,但通常归因于MCS装置中微栓子的迁移㊂短期MCS的血流动力学不稳定的患者往往伴有脑灌注不足㊁缺氧或代谢紊乱,从而导致脑血管事件㊂IABP㊁TandemHeart及其他经皮MCS装置的脑卒中发生率相似,但在ECMO支持的患者中明显更高㊂3㊀中长期MCS中长期MCS装置主要用于未能进行心脏移植的慢性终末期心衰患者,包括美国国立卫生研究院-各机构间机械辅助循环支持协会(Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support,INTERMACS)分级1~4级的患者和具有高危风险特征的INTERMACS分级5~6级的患者[56]㊂中长期MCS针对慢性心衰患者可提供较长的机械循环辅助,直到患者等到心脏供体或恢复心脏功能㊂当患者符合终末期充血性心衰的诊断标准,根据标准需要进行心脏移植治疗时,可考虑将MCS治疗作为BTT应用㊂其实,MCS并不仅仅是作为心脏移植前过渡治疗手段而发展起来的,最初的设计想法是用它作为一种能取代心脏移植的治疗心衰患者的方法,也就是为心衰患者实施终点治疗(destination therapy,DT)㊂由于60岁以上人群心衰的患病率明显上升和。
2014中国心力衰竭诊断和治疗指南
、心肌炎和心肌病等） 、有各种常见的伴发病和/或合并症[如糖尿病、伴快速心
室率的房颤和其他心律失常、肾功能损害、贫血、慢性阻塞性肺疾病（COPD） 、心理和精神障碍等]，还可伴其他危险因素，如高脂血症、肥胖、高尿酸血症、
高龄等。
• 这一概念清楚解释和描述了该病的多面性、临床表现的复杂性、病情多变和结局 的难以预测性。
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014
日期 2014年11月29日
中国心力衰竭指南
中国心力衰竭 诊治和治疗指南
定义、流行病学 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断治疗 急性心衰 难治性终末期心衰 心衰病因和合并症的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理
慢性心力衰竭 急性心力衰竭 诊断治疗指南 诊断和治疗指南
X 一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生
X
二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应（RAAS系 统和交感神经系统过度兴奋起着主要作用）
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
A期 • 心衰高危患者 • 无结构性心脏病变 • 无心衰症状 B期 • 有结构性心脏病变 • 无心衰症状或体征 C期 D期 • 顽固性心衰，需要 特殊干预
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
所有NYHA II-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物
药物 适应症 推荐类别 证据水平 代表药物
利尿剂
有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂
I类，C级
袢利尿剂 噻嗪类：氢氯噻嗪 保钾利尿剂 血管加压素V2受体拮抗剂
万患者
终末期心衰的外科治疗
鉴别诊断
其他原因导致的心脏疾病
其他原因导致的乏力
如心肌病、心肌炎、心包炎等，需通 过相关检查进行鉴别。
如贫血、甲状腺功能减退等，需通过 相关检查进行鉴别。
其他原因导致的呼吸困难
如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等，需根 据患者的病史和体征进行鉴别。
04 外科治疗方法
心脏移植
01
总结词
作为终末期心衰的最终治疗手段，心脏移植为患者提供了长期生存的机
详细描述
人工心脏辅助装置通过机械方式帮助心脏泵血，减轻自然心脏的负担，从而改善心衰患者 的症状和生活质量。适用于终末期心衰患者等待心脏移植期间或作为永久治疗手段。
注意事项
人工心脏辅助装置需要定期维护和更换电池或部件，患者需要接受长期的术后管理和监测 。
其他外科手术方法
总结词
除心脏移植和人工心脏辅助装置外，还有其他一些外科手术方法可用于治疗终末期心衰。
提高。
生存率
接受外科治疗的患者生存率较未接 受治疗的患者有明显提高。
心脏功能恢复
外科治疗有助于改善心脏功能，提 高心脏泵血能力。
预后影响因素
患者年龄
年龄较大的患者术后恢复可能较 慢，预后相对较差。
合并症
患者是否患有其他疾病，如高血 压、糖尿病等，会影响预后。
手术方式
不同的手术方式对预后有不同的 影响，需根据患者具体情况选择
详细描述
这些方法包括心肌成形术、心室重建术等，旨在改善心脏结构和功能，提高泵血能力。 适用于特定类型的心衰患者，需要根据患者的具体情况选择合适的外科手术方法。
注意事项
这些手术方法的效果和预后因个体差异而异，患者需要在医生的建议下选择合适的治疗 方案。
05 治疗效果和预后
终末期心力衰竭护理
要旳治疗
拒用和撤消治疗
❖ 一种进阶式旳措施：4个环节 ❖ 营建治疗计划：
制定一种以提供舒适（抚慰）与支持性治疗 为要点旳特殊治疗计划，并继续调整 ❖ 撤消生命支持： 亲密注意患者和家眷旳情感需要：允许接近 患者；转移到独立房间；扶助止痛和治疗呼 吸困难及其他症状旳药物无限制予以等
❖ 一般按照阶梯镇痛法
❖ 对中度疼痛病人如需要强阿片药物，也能够 直接选用强阿片类药物
❖ 药物旳使用最佳剂量即能使个体疼痛明显减 轻甚至消失，而不应过于严格控制使用剂量
❖ 使用某些更加好旳新产品，如无创给药方式 旳芬太尼透皮贴剂镇痛效果与吗啡相当，不 良反应（如便秘）明显不大于吗啡
❖ 连续旳慢性疼痛，能够24h按时定量给药
❖ 除常规服用药物外，还可采用某些非药物措 施，如中医五行音乐结合音乐电针疗法、暗 示疗法
改善心理状态， 提供心理和社会支持
❖ 告知病人和家眷病情及进程
❖ 共同商议治疗方案和护理计划，及时反馈治 疗效果
❖ 对病人不断变化旳病情，应向家眷提供及时、 清楚、可接受旳解释，提供征询和向病人告 别旳时机
❖ 若家眷希望参加护理，应予以满足，尽量让 病人及其家眷快乐地渡过最终旳时光
影响终末期心衰病人舒适状态旳 主要原合征，严重影响了病人旳生活质量
❖ 尽管癌症病人旳预后较心力衰竭病人更加好 些，但心力衰竭病人旳终末期护理落后于癌 症病人20 年
❖ 全方面评估病人旳舒适状态，分析其影响原 因，以此为根据指导护理措施旳实施和评价
影响终末期心衰病人舒适状态旳 主要原因
帮助病人平静地面对死亡
❖ 评估病人和家眷对目前疾病状态旳认识程度 ❖ 对死亡旳有关话题进行适度地、谨慎地探讨 ❖ 在重症监护病房，护士应尽量做到：
顽固性心衰、移植前终末期心衰
顽固性心衰、移植前终末期心衰顽固性心衰是指患者的心功能严重受损，反复出现心力衰竭的症状，且无法通过药物治疗或其他治疗手段得到有效改善的一种心脏病症。
而移植前终末期心衰则指心功能衰竭已经到达严重程度，需要进行心脏移植手术来治疗的阶段。
顽固性心衰的主要表现是呼吸困难、乏力、水肿等症状。
患者心肌的收缩力明显下降，心脏无法提供足够的血液给身体各个器官，因而导致的症状。
病情严重时，甚至可能出现心脏骤停等危险情况。
此时，药物治疗往往无法满足患者的需求，因此需要寻找其他的治疗方式。
在应对顽固性心衰时，需要综合考虑患者的年龄、身体状况以及病情的严重程度。
首先，对于一部分患者，药物治疗可能依然是有效的。
这些药物包括强心药物、利尿药物等，可以提高心脏的收缩力，减轻水肿等症状。
但是，对于某些患者来说，药物治疗的效果有限，需要进行其他的治疗手段。
除了药物治疗外，顽固性心衰还可以考虑其他的治疗方法，如心脏再同步化治疗、心脏搏动补偿装置等。
心脏再同步化治疗通过在心脏的不同部位植入起搏器，调整心脏的收缩节律，使心脏收缩更加协调，提高心功能。
心脏搏动补偿装置则是通过在心脏的左室植入装置，增强心肌的收缩力，改善心功能。
这些治疗手段可以在一定程度上改善患者的症状，提高生活质量。
然而，对于一些严重病情的患者来说，以上治疗手段也无法达到理想的效果。
此时，心脏移植可能成为唯一的治疗选择。
心脏移植手术是将患者的病态心脏移除，然后用健康的捐赠者心脏代替。
这样可以使患者的心功能得到彻底的修复，恢复正常的生活。
然而，由于心脏移植手术的复杂性和供体的匮乏，心脏移植并非适用于所有患者。
对于那些无法获得心脏移植的终末期心衰患者，一些新的治疗方法也在不断研究和尝试中。
例如，干细胞移植可以通过将健康的干细胞注入患者的心脏，促进心脏的再生和修复。
基因治疗则是通过改变患者的基因表达，修复心肌细胞的功能。
这些新的治疗手段虽然仍处于实验阶段，但给患者带来了新的希望。
心力衰竭常见病因及合并症的处理(完整版)
心力衰竭常见病因及合并症的处理（完整版）心力衰竭（心衰）是心血管疾病的严重阶段，常出现多种合并症。
心衰病因与合并症如未得到及时处理和纠正，将显著增加患者住院和死亡风险。
《心力衰竭常见病因及合并症的基层处理专家建议》对基层医院常见心力衰竭病因与合并症（包括心血管疾病和非心血管疾病两大类）临床治疗内容予以更新，并对及时向上级医院转诊提出专家建议，指导基层医师临床实践。
心衰的心血管病因与合并症处理1. 心律失常去除诱因与心衰优化管理：①早期处理诱发因素，如甲状腺功能异常、电解质紊乱、高血压、心脏瓣膜病和感染等；②尽早减轻心脏负荷、改善心衰，有利于恢复正常窦性心律。
（1）房颤/房扑预防血栓栓塞A.如无禁忌，所有心衰合并房颤/房扑患者均应长期抗凝，尤其CHA2DS2VASc评分≥2（男性）或≥3（女性）的患者。
B.首选新型口服抗凝药（NOACs），但患有中重度二尖瓣狭窄和（或）机械瓣膜置换者应选择华法林抗凝。
考虑转诊：有口服抗凝药禁忌证、拟行左心耳封堵术。
心室率控制A.心衰合并快速房颤/房扑时，心室率控制目标为60~100次/min；B.首选β受体阻滞剂，若仍控制不佳或禁忌/不耐受，可加用或使用地高辛，或加用胺碘酮；C.射血分数保留的心衰（HFpEF）患者可用非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）控制心室率；D.严重心衰或血流动力学不稳定者，静脉应用胺碘酮或洋地黄类药物可降低心室率。
考虑转诊：疑似心动过速心肌病和（或）药物控制不佳/不耐受、拟导管消融。
节律控制A.紧急电复律：房颤/房扑导致心衰急性加重，血流动力学不稳定；B.胺碘酮药物复律：房颤/房扑导致心衰急性加重，血流动力学稳定且排除心房血栓。
考虑转诊：药物禁忌、控制不佳/不耐受、拟房室结消融+双心室起搏或心脏再同步化治疗（CRT）。
（2）室性心律失常A.积极纠正低钾血症、药物作用、酸碱平衡紊乱等可逆因素。
B.首选β受体阻滞剂以减少射血分数降低的心衰（HFrEF）患者猝死风险。
终末期心脏病的外科治疗进展
决 终末期 心脏 病扩大 的心 脏 问题 。早 期左 心室 减容
术 可用 于各种 终末 期 心 脏 病 ， 如病 毒 对 缺 血 性 心 肌病 手 术
气 动泵 向电动泵 发展 ； 人 工 心 脏 的 能量 来 源 上讲 从
正 在 由外 置 型能源 向 内置 型 能源 发 展 ， 固定 型能 由
期 冠状 血管病 都 限制 了心脏移植 在 治疗终 末期 心脏 病 中的作用 ｌ ］ 目前 针对 上 述 问题 ， 们 积 极 开 ＿ 。 ２ 人 展 相关 技术研 究 ， 特别 是 以转 基 因技 术 为 基础 的异 种 心脏 移植 有 望 为 终 末 期 心脏 病 提 供 进 一 步 的治 疗 ［ 。转 基 因动物研 究是 人类 按着 自己 的意愿 有 ６ ］ 目的 、 计划 、 有 有根 据 、 预 见 地 改变 动 物 的遗 传 组 有 成， 是基 于现代 分子 生物 学 、 物胚 胎和配 子生 物工 动 程 技术 的一项 实验 技术 。转基 因处理 的 主要 目的在
源 向可 移动 型能源 发展 。 目前 能源 研究 的主要 方 向
是 高能 电池 、 高效储 电瓶 、 经皮 充 电三 个 方 面 ； 选 从 用 的人 工心脏 材料 情 况 看 ， 在逐 渐 由高 分 子 材料 正
转 向人 工合 金 ； 人工 心脏 的调节 方 式 上 讲 正 在 由 从 集 成 电路 芯 片 向生物 传感 器方 面发展 。
病施 行左 心室 减容术 ， 取得 了令 人注 目的临床疗 效 。
Ｂ ｔ ｔ 手 术 的基本 原理 是 ： ａｉ ａ ｓ Ｐ—Ｋ ・Ｔ Ｒ（ 中 Ｐ代 ／ 其
慢性心衰门诊方案
慢性心衰门诊方案慢性心衰是一种严重的慢性疾病，通常指心脏无法有效泵血，导致心脏负荷过重、组织缺血缺氧等问题，严重者可能会引起心律失常、肺水肿等严重并发症，甚至危及生命。
由于慢性心衰的特殊性质，通常需要长期的治疗和管理，同时，随着医疗技术的进步和患者对自身健康的关注度不断提高，慢性心衰的门诊治疗越来越受到重视。
本文将介绍一些常见的慢性心衰门诊方案。
1. 药物治疗药物治疗是慢性心衰门诊治疗的核心内容之一，目的是通过药物控制心脏的负荷，维持心脏功能的稳定。
常用的药物包括利尿剂、ACEI、ARB、β受体拮抗剂等等。
•利尿剂：主要用于控制体液过多和水肿，可分为袢利尿剂和非袢利尿剂两种，推荐使用袢利尿剂，比如托拉塞米、氢氯噻嗪等等，剂量视病情而定。
•ACEI/ARB：ACEI和ARB是抗高血压、保护肾脏等多种药理作用的药物，在心衰患者中主要发挥降低心脏负荷的作用，保护心肌不受进一步的损害。
通常从小剂量开始，逐渐调整到最大耐受剂量。
•β受体拮抗剂：β受体拮抗剂是通过阻断肾上腺素和去甲肾上腺素影响心脏β受体而起到控制心率、降低心脏负荷等作用的药物，常用的包括美托洛尔、比索洛尔等等。
除了上述药物，还有其他辅助药物可根据患者具体情况进行使用，如强心苷、利钾剂、抗凝等。
2. 营养与饮食管理慢性心衰患者需要合理保证营养和饮食，且要忌口一些高盐、高脂肪、高糖分的食物。
•控制盐的摄入：患者每日摄入盐分应保持在5g以下，适宜少吃加盐量高的食物，并且注意查看包装，避免进食过多的含盐物品。
•限制饮水：由于一些患者可能会出现水肿现象，需要适当限制饮水量，每日应控制在1500ml以内。
•饮食调节：推荐多吃一些富含维生素和矿物质的食物，如蔬菜、水果、鱼类等等，同时要避免过多食用高脂肪、高糖分的食物和饮料，如油炸食品、糖果、软饮料等。
3. 运动康复与生活方式改变慢性心衰患者适当进行运动康复和生活方式改变也非常重要，可有效改善身体状况，提高患者生活质量。
心脏移植
心脏移植现状山东省千佛山医院心外科心脏移植（Heart Transplantation）是治疗终末期心脏病人的有效方法。
在发达国家已成为一项常规手术。
近年来，在我国已开始迅速发展。
今天评介心脏移植，不仅要看术后病人存活的时间，同时也要看考术后病人生活质量提高的程度。
发展史心脏移植经历了一个漫长的发展过程。
1905年，法国医生Alexis Carrel 和Charles Guthrie，首次报道将小狗的心脏移植在大狗的颈部与颈动脉、静脉吻合，供心复跳持续收缩了近2个小时。
这是心脏移植的开端，这种手术方法至今仍在动物实验中应用。
1946年，苏联的Vladimir Demikhov 完成了首例犬胸腔内异位心脏移植的实验，术后犬存活32天。
此后不久，在没有体外循环和低温条件下他又完成了首例心肺移植及单肺移植的动物实验，极大的推动了心脏移植研究的发展。
1960年，美国Stanford大学的Norman Shumway和Richard Lower 应用中低温、体外循环技术，对心脏移植的手术方法进行了改良，确定了沿用至今的吻合左右心房，主动脉及肺动脉的经典方法（标准法），为心脏移植的广泛开展奠定了基础。
1964年，美国Mississppi 大学的James Hardy 施行了人类首次心脏移植术，以黑猩猩的心脏为供体的异种心脏移植，供体心脏仅复跳了1个小时。
1967年12月3日，南非的Christiaan Barnard，在开普顿Groote Schuur 医院完成了他的惊世之举，成功的施行了人类第一例同种异体原位心脏移植术，患者术后存活了18天。
这次手术的成功极大的推动了心脏移植的发展。
使心脏移植的临床开展进入了第一次高潮。
世界各地的医疗中心先后建立心脏移植实验室，仅仅在二三年间就完成了心脏移植150多例。
但由于供心保存、㎜排异反应、感染等问题未能解决，大多数病人术后短期内死亡，存活率极低，导致心脏移植热很快消失，陷入了心脏移植的低潮期，大部分医学中心纷纷停止了这项工作。
终末期心衰只能进行心脏移植吗
54互矛盾的临床本质，一方面这是一种轻微的单症状疾病，另一方面，又是常见的进展性疾病，有显著的临床变异。
本病的震颤，在注意力集中、精神紧张、疲劳、饥饿时加重，多数病例在饮酒后暂时消失，次日加重，这也是特发性震颤的临床特征。
特发性震颤易与其他疾病产生的震颤混淆。
症状严重的患者建议可进行脑起搏器治疗——脑深部电刺激（DBS），这是功能神经外科领域重要的治疗方法之一，对帕金森病、肌张力障碍、特发性震颤等运动障碍疾病有效，且其长期疗效的稳定性已得到世界公认。
脑起搏器治疗特发性震颤的效果明确，术后可根据患者症状变化调整电极参数，能使疾病得到很好的控制，恢复正常人的生活质量。
中国人民解放军武汉总医院神经外科副主任医师 宋健尿微量白蛋白异常如何治疗我今年73岁，患高血压30余年，长期服用非洛地平缓释片，血压135/80mmHg左右。
两年前遵医嘱加服依那普利降压片后出现尿酸增高，右脚大拇指阵发性刺痛，停药后尿酸降至390umol/L左右。
两年前曾出现尿泡现象，未引起重视。
历年检查血糖、血脂、肌酐正常。
彩超双肾正常，右心稍大。
现查：血糖6.26m m o l/L（正常值3.9～6.4），同型半胱氨酸13.9μmol/L（正常值4～10），尿酸397umol/L（正常值210～430），尿微量白蛋白49.5mg/L（正常值0～20），尿常规正常。
现遵医嘱服用羟苯磺酸钙分散片。
请问专家：尿微量白蛋白49.5mg/L，提示肾损伤在哪个程度？预后如何？应怎样治疗？四川 吴先生吴先生：尿内蛋白质分为长期性和暂时性蛋白尿两种。
（1）有肾脏疾病患者，血浆中蛋白质通过肾小球进入尿内，含量比较多。
您经B超和肾功能检查，报告结果都属正常，可以排除这方面原因；（2）暂时性蛋白尿，多发生于运动后和因病发热时，您在来信中未提到这方面原因。
（3）73岁老先生难免有前列腺增生（肥大）排尿不尽，膀胱内残余尿并发轻微膀胱炎，尿内少量白血球，红血球死亡分解后也会产生轻微蛋白尿。
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佛山市第一人民医院 心外科 封加涛
全球心衰患者情况
目前
2250万
每年增加
200万
中国心衰情况
年份 年龄大于60岁人口 2014 210,000,000(2亿) 2035 400,000,000(4亿) 心衰患者数量 10,500,000(1千万) 20,000,000(2千万) 四年内死于心衰人数 5,250,000(5百万) 16,000,000(1千6百万)
机械辅助
IABP
辅助时间 天
ECMO
周
左心室辅助
年
机械辅助可以显著延长患者存活时间
左心辅助的演变发展
第一种左心辅助 泵是在患者体外 所有装置置入体内
全人工心脏 2000年发明出平流辅助
2013年发明的微型左心辅助，流量达到10L/MIN
反复四次安装左心辅助装置等待供心
心脏移植
全国前五名医院的历史总移植数排名
国家心血管病中心 2015年数据
心衰的发展过程
终末期心衰内科治疗存活率
终末期心衰的外科治疗方法
外科手段
心脏成型
机械辅助
心脏移植
心脏成型--手术风险高难度大，部分术式开展少，效果有限
术左 心 室 成 形 左 心 室 减 容 术
形机 械 装 置 心 室 复
背 阔 肌 心 室 成 形
机移植让心衰患者重“心”开始
心脏移植长期生存情况
阜外医院2004年至2015年共完成545例心脏移植
我院开展心脏移植情况
• 我院从2012年1月开始成为全国第一批DCD器官移植试点医院，至 今已完成了99例供者的器官捐献工作，其中包括196颗肾脏、98 颗肝脏和14颗心脏。其中本院完成了7例心脏移植手术，取得了 较好疗效，1例死于急性排斥反应，其余六例还在具有很好的生 活质量存活。