社会保险介绍
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的； （七）按照国家和本市规定应当由个人自付的。
企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有 关规定执行。
基本医疗保险待遇
基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本 市职工平均工资的１０％左右确定。个人在一个年 度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医 疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工 平均工资的５％左右确定。 以2002年为例，第一次住院的起付标准为1300元， 第二次及之后再住院的起付标准均为650元。 2002年的社会平均工资为20728元。
高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的住院医疗 费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排 异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付７０％，个人 支付３０％。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最 高数额为１０万元。
大额医疗费用互助制度
职工和退休人员的门诊、急诊大额医疗费用先由个人支付，由用 人单位汇总。用人单位每月1至20日到参保地的区、县医疗保险事 务经办机构报销门诊、急诊大额医疗费用。
缴费比例： 单位：１％ 个人：每月３元。
大额医疗费用互助制度
支付： （一）职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过２000元的部
分，大额医疗费用互助资金支付５０％，个人支付５0％。 （二）大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人
员门诊、急诊医疗费用的最高数额为２万元。 （三）职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最
42000元，则统筹基金可为他支付： （10000-1300）×80%+（30000-10000）×85%+
（40000-30000）×90%+（42000-40000） ×95%=34860元 个人自付为42000-34860=7140元
大额医疗费用互助制度
建立大额医疗费用互助制度。大额医疗费用互助资 金按比例支付职工和退休人员在一个年度内累计超 过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗 保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以 及个人负担部分）的医疗费用。
职工和退休人员的住院大额医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化 学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊大额医疗费用，按 规定应由个人负担部分，由个人与定点医疗机构直接结算；由大 额医疗费用互助资金支付部分，先由个人支付，由用人单位汇总。 用人单位每月1至20日到参保地的区、县医疗保险事务经办机构报 销住院等大额医疗费用。
基本医疗保险待遇
个人帐户支付下列医疗费用： （一）门诊、急诊的医疗费用； （二）到定点零售药店购药的费用； （三）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用； （四）超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的 医疗费用。
基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用： （一）住院治疗的医疗费用； （二）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观７日内的医疗费用； （三）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门 诊医疗费用。
基本医疗保险待遇
基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用： （一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； （二）在非定点零售药店购药的； （三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； （四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害
的； （五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； （六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗
视为第二次住院。精神病的住院结算周期为360天。
基本医疗保险待遇
在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级
和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险
统筹基金医和院个人按照以一级下医比院例分担： 二级医院
三级医院
支付段
比例
统筹 支付
个人 支付
统筹 支付
个人 支付
统筹 支付
职工和退休人员未经转诊到非本人的定点医疗机构（紧急抢救除 外）或擅自赴外地医疗机构就医发生的大额医疗费用，大额医疗 费用互助资金不予支付。
医疗费用
参保人员跨年度住院的医疗费用，按当年和次年分别累加计算， 当年12月31日前发生的医疗费累计到该年支付的医疗费用中。 次年1月1日起发生的医疗费用计算到次年累计支付的医疗费总 额中，其住院次数、基本医疗保险统筹基金支付的起付标准与上 年住院次数连续计算，医疗费用分段支付的比例不变。基本医疗 保险统筹基金支付的最高限额按上年、次年分别计算。本次出院 后或结算期满后，当年再次住院或进入下一个结算期，按第一次 住院计算起付标准。
个人 支付
起付标准—1 万元 85% 15% 82% 18% 80% 20%
1 万元以上—3 万元 90% 10% 87% 13% 85% 15%
3 万元以上—4 万元 95%
5%
92%
源自文库
8%
90% 10%
4 万元以上—封顶线 97%
3%
97%
3%
95%
5%
基本医疗保险待遇
举例： 2002年，××在某三级医院住院，费用总计
社会保险介绍
保险名称
社会保险： 1、医疗保险 2、养老保险 3、失业保险 4、工伤保险
医疗保险
包括： 基本医疗保险 大额医疗费用互助 补充医疗保险
基本医疗保险基金
缴费比例： 个人：缴费基数的2%（从本人工资中代扣代缴）
下限：上一年本市职工月平均工资的60%， 2003年为1036元
基本医疗保险待遇
基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医 疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的４倍左 右确定。 （2002年为5万元）
一个年度内住院报销超过最高支付限额的部分，由大额医疗费 用互助资金支付70%，个人支付30%，年度内累计最高支付10万 元。
基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。 普通疾病的住院结算期为90天，超过90天计下一个起付线
上限：上一年本市职工月平均工资的300%， 2003年为5182元
无法确定的，按上年本市职工月平均工资为缴费基数 单位：缴费基数的9%
基本医疗保险个人帐户
构成： 职工个人缴纳的基本医疗保险费 按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险
费 1）年龄﹤ 35岁，0.8% 2）35岁≤年龄﹤45岁，1% 3）年龄≥45岁，2% 个人帐户存储额的利息 依法纳入个人帐户的其它资金
企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有 关规定执行。
基本医疗保险待遇
基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本 市职工平均工资的１０％左右确定。个人在一个年 度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医 疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工 平均工资的５％左右确定。 以2002年为例，第一次住院的起付标准为1300元， 第二次及之后再住院的起付标准均为650元。 2002年的社会平均工资为20728元。
高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的住院医疗 费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排 异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付７０％，个人 支付３０％。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最 高数额为１０万元。
大额医疗费用互助制度
职工和退休人员的门诊、急诊大额医疗费用先由个人支付，由用 人单位汇总。用人单位每月1至20日到参保地的区、县医疗保险事 务经办机构报销门诊、急诊大额医疗费用。
缴费比例： 单位：１％ 个人：每月３元。
大额医疗费用互助制度
支付： （一）职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过２000元的部
分，大额医疗费用互助资金支付５０％，个人支付５0％。 （二）大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人
员门诊、急诊医疗费用的最高数额为２万元。 （三）职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最
42000元，则统筹基金可为他支付： （10000-1300）×80%+（30000-10000）×85%+
（40000-30000）×90%+（42000-40000） ×95%=34860元 个人自付为42000-34860=7140元
大额医疗费用互助制度
建立大额医疗费用互助制度。大额医疗费用互助资 金按比例支付职工和退休人员在一个年度内累计超 过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗 保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以 及个人负担部分）的医疗费用。
职工和退休人员的住院大额医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化 学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊大额医疗费用，按 规定应由个人负担部分，由个人与定点医疗机构直接结算；由大 额医疗费用互助资金支付部分，先由个人支付，由用人单位汇总。 用人单位每月1至20日到参保地的区、县医疗保险事务经办机构报 销住院等大额医疗费用。
基本医疗保险待遇
个人帐户支付下列医疗费用： （一）门诊、急诊的医疗费用； （二）到定点零售药店购药的费用； （三）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用； （四）超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的 医疗费用。
基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用： （一）住院治疗的医疗费用； （二）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观７日内的医疗费用； （三）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门 诊医疗费用。
基本医疗保险待遇
基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用： （一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； （二）在非定点零售药店购药的； （三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； （四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害
的； （五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； （六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗
视为第二次住院。精神病的住院结算周期为360天。
基本医疗保险待遇
在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级
和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险
统筹基金医和院个人按照以一级下医比院例分担： 二级医院
三级医院
支付段
比例
统筹 支付
个人 支付
统筹 支付
个人 支付
统筹 支付
职工和退休人员未经转诊到非本人的定点医疗机构（紧急抢救除 外）或擅自赴外地医疗机构就医发生的大额医疗费用，大额医疗 费用互助资金不予支付。
医疗费用
参保人员跨年度住院的医疗费用，按当年和次年分别累加计算， 当年12月31日前发生的医疗费累计到该年支付的医疗费用中。 次年1月1日起发生的医疗费用计算到次年累计支付的医疗费总 额中，其住院次数、基本医疗保险统筹基金支付的起付标准与上 年住院次数连续计算，医疗费用分段支付的比例不变。基本医疗 保险统筹基金支付的最高限额按上年、次年分别计算。本次出院 后或结算期满后，当年再次住院或进入下一个结算期，按第一次 住院计算起付标准。
个人 支付
起付标准—1 万元 85% 15% 82% 18% 80% 20%
1 万元以上—3 万元 90% 10% 87% 13% 85% 15%
3 万元以上—4 万元 95%
5%
92%
源自文库
8%
90% 10%
4 万元以上—封顶线 97%
3%
97%
3%
95%
5%
基本医疗保险待遇
举例： 2002年，××在某三级医院住院，费用总计
社会保险介绍
保险名称
社会保险： 1、医疗保险 2、养老保险 3、失业保险 4、工伤保险
医疗保险
包括： 基本医疗保险 大额医疗费用互助 补充医疗保险
基本医疗保险基金
缴费比例： 个人：缴费基数的2%（从本人工资中代扣代缴）
下限：上一年本市职工月平均工资的60%， 2003年为1036元
基本医疗保险待遇
基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医 疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的４倍左 右确定。 （2002年为5万元）
一个年度内住院报销超过最高支付限额的部分，由大额医疗费 用互助资金支付70%，个人支付30%，年度内累计最高支付10万 元。
基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。 普通疾病的住院结算期为90天，超过90天计下一个起付线
上限：上一年本市职工月平均工资的300%， 2003年为5182元
无法确定的，按上年本市职工月平均工资为缴费基数 单位：缴费基数的9%
基本医疗保险个人帐户
构成： 职工个人缴纳的基本医疗保险费 按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险
费 1）年龄﹤ 35岁，0.8% 2）35岁≤年龄﹤45岁，1% 3）年龄≥45岁，2% 个人帐户存储额的利息 依法纳入个人帐户的其它资金