危重病医学第篇PPT课件

V、收缩、CO、瓣膜 CO、P、阻力
中（微创）
高（有创）
局限性
敏感性 特异性
分析 用途
束支和其他传导阻滞、 食管疾病、技术原因
Q波导联、开胸
中
高
高
中
易、自动
困难、人工
围术期
术中
瓣膜病 严重PH
低 低 之间 围术期
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心肌缺血的诊断
最常见体征。变化很大。ECG诊
ECG
断标准：J点后0.06sST段水平或 经下食垂道压彩低超至(T少EEo.)1也m是V；最早J点、后最敏 感0通的.0过体8s插征S入T。段漂冠弓浮脉背导血向管流上(S减压w少a低n2至-5G%少a，nz既
TEE
可0导观.2管察m)V、到；监RSW测TM段PAC上W(r升egPi至o的na少变l w0a化l.l1，5m也V。 mo此可ve外较me，早nt a发Tb波n现or倒m心a置li肌ty、)。缺Q远血T较间。E期C延G敏长感、。
QRS波增宽、新出现的心律失常
Swan-Ganz 或传导阻滞。监测时最常用Ⅱ或/
和V5导联。
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心肌梗死的诊断
诊断标准 临床表现 ECG 心肌酶谱 其他
ECG诊断依据：有Q波者，心
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RCA distribution
LAD LAD LAD LAD
Area at Risk
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主要内容
围手术期心肌缺血的原因 围手术期心肌缺血的诊断 围手术期急性心肌梗死的诊断 围手术期急性心肌缺血及心肌梗死的防治
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Causes of myocardial ischemia
冠脉血氧含量不足 影响血。压。
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心肌氧需增加
HR
收缩力
室壁张力 1前负荷 2后负荷
心应三应率维联维H需素效动重室荷室产前性血导加后室力高影适氧收持指持R心耗之取加减因。的力要壁）容生负。容致、最缩在数在负内。血响当需肌能增决）少素因调学目张积室荷指量前氧*压<(<为荷压可压较的增LT收会加于、）11中此控和标力。壁左过负耗=VI乘25重)L指力将对为血加=缩增。增降的E00最，成防。心张多荷增=室V积00要DHA维，心复压、收E加正强低净力00(易对为止肌力或增加内RPoR0。D。持是肌杂水确缩。收，性收室效增（PX变其临心能或回加。舒V是P射射氧，平保压收缩对变缩壁应强后化进床肌耗室心、张)*=影血血需临对冠视缩1压氧力（张。、H负的 行 上 氧 主 内 血 室末/响R压左所 的 （ 床 避 脉为的 药 氧 力（做荷关 经 维 耗 要 压 量 壁静X心室X需 主 耗 上 免 灌后需 的 需 （前功）键 常 护 增 用 力 增 张息收P肌顺的 要 ） 维 心 注负求 影 增 氧负增*C缩性 的 血 加 于 。 加 力张心氧应W左 阻 的 持 肌荷随 响 需加压因 有 流 的 均 增力P。。，。。 （氧供）十分重要。
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Myocardial O2 consumption and supply
×
▲
imbalance
心肌 氧耗↓
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√
▲
balance
心肌 氧供↑
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× 增加氧耗
减少氧供
危险！！
心率增快
前、后负荷 过低及过高 (室壁张力)
冠脉血 供不足
血液氧 合不良
紧张、焦虑 疼痛
麻醉过浅 低血容量
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心肌氧供减少
冠脉灌流不足
1、冠脉狭窄 2、主动脉低压 3、HR增快
冠血别因经应冠度摄脉冠受心度H心人脉管是素功激R脉和取血脉氧冠重足减狭性张流张降动肌肌应X痉。原包能、越血几氧血合S状要的少窄，脉压灌期低脉灌灌特舒挛导有括失血快p氧乎含流H动。最的程偏灌-注。的瓣流流别a右张可致缺钙管调，bO含无量的脉慢常程度心注主主主关量量注离房总2发心血介活、舒量储降增粥性见度及性压要动要闭。越/意解压时m生肌突导性交张取备低加样 冠 原 取 形 ） 发 脉 原 不=心少避曲i。间n于急然收物感主总决能时，硬 脉 因 决 态 。 生 舒 因 全肌。免线冠=/正 性 加 缩 质肾动时m血于 力 需 并化 血 。 于 （ 于 张 有 、对CH改脉i常 缺 重 、 异上脉间nAR流， 依 且H最 流 血 管 同 舒 压 主 低氧变。血D或 血 。 植 常腺舒越增b速冠 赖 易为 不 流 腔 心的的浓病病 、 诱 物 等兴短快变 特 发 神 。奋，。、
心肌氧供减少
冠脉血流↓ 冠脉狭窄：CAD、冠脉痉挛 主动脉舒张压↓ ：低血压、As、Ai HR↑：紧张、疼痛、低血容量 血液携氧力↓ Hb ↓：失血、贫血 血氧饱和度↓：肺换气或/和通气异 常 氧合Hb离解异常：碱中毒
心肌需氧增加
心率（HR） ↑：麻醉浅、 发热、 疼痛、正变时药 室壁张力↑： 1前负荷↑：血容量过多 2后负荷↑：高血压 心肌收缩力↑：强心药（正变力 药）、交感-肾上腺（应激反应）
防治贫血 确保肺功能 提高血氧分压 防氧离曲线左移
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LAD LAD
结 扎 前
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结 扎 后
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梗死区域
7
6
5
4
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3
2
1
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心肌缺血监测方法
评价
ECG
TEE
PACP
缺血检测 电变化：异常
室壁运动、顺应性
顺应性
其他途径 创伤性
心律、传导 低（无创）
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低血容量 体液过荷
高血压 低血压
冠脉痉挛 低血压 HR过快
贫血 肺功能障碍 氧离曲线左移
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√降低wenku.baidu.com耗
提高氧供
管理！
控制心率
控制前 后负荷 (室壁张力)
确保冠 脉血供
确保血 液氧合
消除紧张 B受体阻断
镇痛 麻醉深度
防治低血容量
扩血管(V) 降压(A) 合理使用正变力药
扩冠 防止冠脉痉挛 防止低血压
第二十四章 围手术期急性心肌缺血 与心肌梗死
(perioperative acute myocardial ischemia and infarction)
魏继承
泸州医学院麻醉系
前言
心肌缺血性疾病(如CAD)患者围术 期并非少见，如缺乏认识、缺乏重视、
管理不当常会导致心肌缺血 (myocardial ischemia)（加重），甚至 急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)。特别是陈旧性MI患者， 其围术期AMI发生率及再梗死后死亡率 均成倍增加。