外服员工医疗保障理赔申报单
员工健康保险理赔报告
员工健康保险理赔报告
报告编号: HR-2021-001
日期：2021年10月15日
致：人力资源部
主题：员工健康保险理赔报告
尊敬的人力资源部，
根据员工健康保险政策，我写此报告来提交理赔申请，并提供有关员工健康保险理赔事宜的详细信息。
以下是受影响员工的健康状况、治疗详情和相关费用的说明。
1. 员工信息：
姓名：张三
员工编号：E-001
部门：销售部
入职日期：2018年05月01日
2. 健康状况和诊断：
张三于2021年08月10日就诊于XX医院，经医生诊断为急性阑尾炎。
3. 治疗过程：
张三接受了以下治疗措施：
- 住院治疗：2021年08月10日至2021年08月14日。
- 手术：2021年08月11日进行阑尾切除手术。
- 药物治疗：2021年08月14日至2021年08月30日，处方药费用共计人民币1500元。
4. 医疗费用：
张三的医疗费用总计如下：
- 住院费用：人民币10,000元
- 手术费用：人民币15,000元
- 医疗用药费用：人民币1,500元
5. 相关凭证：
为了支持该理赔申请，附上了以下相关凭证的复印件：
- 医院住院发票复印件
- 手术费用发票复印件
- 药物费用发票复印件
- 医生出具的诊断证明书复印件
请核查以上信息，并协助完成员工健康保险理赔申请的审批流程。
我们期望能够迅速处理此事，以确保员工张三能够及时获得保险公司的理赔款项。
如需进一步讨论或需要补充材料，请随时与我联系。
谢谢您对该理赔申请的关注与支持。
此致，
XXX公司
人力资源部。
医疗险索赔申请书模板
医疗险索赔申请书模板《医疗险索赔申请书》尊敬的保险公司：您好！我是贵公司保险客户，身份证号为：[填写身份证号]，我在此就我的医疗险索赔事宜向您提出申请。
一、保险事故发生经过[填写事故发生日期]，我因[填写疾病名称或意外事故原因]需要就医治疗，具体诊断结果为：[填写诊断结果]。
在治疗过程中，我严格按照医生的建议进行了治疗，共计花费医疗费用：[填写总费用]。
二、保险条款依据根据我所购买的医疗险合同条款，本次疾病治疗费用符合保险赔付范围。
具体条款如下：1. 合同号为：[填写合同号]的医疗险合同中规定，保险公司应对被保险人因疾病导致的医疗费用承担赔付责任。
2. 合同中约定的保障范围包括：[填写保障范围]，本次治疗费用符合保障范围。
三、索赔材料提交为确保贵公司对本次保险事故进行核实，我特此提交以下材料：1. 身份证复印件：[填写身份证复印件]2. 医疗保险合同复印件：[填写合同复印件]3. 医疗机构出具的诊断证明：[填写诊断证明]4. 医疗费用收据及清单：[填写医疗费用收据及清单]5. 其他相关证明材料：[填写其他相关证明材料]四、索赔金额根据医疗机构出具的收费清单，我本次治疗费用共计：[填写总费用]。
请贵公司按照保险合同约定，向我支付相应赔款。
五、联系方式为确保贵公司能够顺利与我联系，请确认以下联系方式无误：联系电话：[填写联系电话]电子邮箱：[填写电子邮箱]通讯地址：[填写通讯地址]特此申请，望贵公司尽快审核并办理赔付事宜。
如有疑问，请随时与我联系。
此致敬礼！申请人：[填写申请人姓名]申请日期：[填写申请日期]。
易才公司员工医疗报销申请单模板
易才公司员工医疗报销申请单
索赔申请温馨提示：
1、申请索赔的医疗费单据请勿粘贴，理赔后单据恕不退还。
2、必须完全正确，同时每次必须在申请单上详细填写开户行信息、户名、银行账号且户行信息必须精确到分行、支行、储蓄所、专柜。
注意：信用卡暂不能支付。
3、子女报销如需索取分割单去配偶方报销的，请提前保留好医疗单据的复印件。
提交分割单的，请连同医疗单据的复印件一同交来，并核对分割单金额与单据复印件金额是否一致。
4、若为外籍员工，请注明出生年月日、及性别及与之相对应的银行卡（存折）号、开户行信息、户名等
5、参加基本医疗保险和生育险的员工，请先到当地的医疗保险机构进行医疗费用报销，之后持医疗机构开具
易才公司员工医疗报销申请单。
2024年医疗保险索赔书信模板
2024年医疗保险索赔书信模板尊敬的保险公司：
我是您的保险客户，我特此向您提出索赔申请。
现将相关事项详细说明如下：
一、被保险人信息：
姓名：
性别：
年龄：
保单号码：
联系地址：
联系电话：
二、事故信息：
1. 事故发生日期和时间：
2. 事故地点：
3. 事故经过及原因：
三、受伤/生病情况：
1. 诊断结果：
2. 需要治疗的具体项目：
3. 预计治疗费用：
4. 医院/诊所名称：
5. 就诊医生姓名：
6. 就诊日期：
7. 医疗记录或诊断报告附件：
四、相关费用明细：
请详细列明与事故相关的费用，并提供与费用相关的发票或收据的副本，以便进行核对。
五、索赔要求：
1. 我希望保险公司能够承担所有与医疗治疗有关的费用，并提供合理的赔偿。
2. 我请求保险公司在收到索赔申请后的合理时间内，尽快核实并办理相关赔付手续。
备注：
请您核实以上情况，并在收到此信后尽快与我联系，以便进行后续的索赔处理。
在此期间，如果有任何需要额外的信息或文件，请随时告知我。
感谢您对我在此次医疗事故中的关注与支持。
我相信您会给予我的索赔申请公正而迅速的处理。
祝好！
此致
敬礼
被保险人签名：日期：。
员工医疗理赔申请单模版
希望本文档能够对您有所帮助！！！感谢使用
3、单据填写申报金额时请填“自付一”金额,其他地区单据填写总金额；
4、“收据张数”是指医疗收据的张数,“单据张数”是指除医疗收据以外所有单据的张数；
5、上述填报及所提交的单据材料应真实有效,如有虚假不实或隐瞒情况,外服有权拒赔并依法追究法律责任。
本人已阅读“温馨提示”,知悉并理解报销注意事项。
员工签名：申请日期：
审核意见(以下内容由外服工作人员填写）
医疗费用拒赔明细及金额:
实赔金额：
审单日期：审单员签字:
复审员/日期：核赔员/日期：
使用说明
为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明：
本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；
使用过程中请根据医疗理赔申请单
No:
员工姓名
商社名称
身份证号
联系电话
单据类型
□门急诊
□住院
□计划生育
□围产
□生育
就诊日期
就诊医院
疾病名称
收据张数
单据张数
申报金额
合计
¥
温馨提示:
1、医疗报销时请您提供医疗收据、处方、明细单、报告单、病历、结算单和诊断证明等单据材料;
2、填写医疗理赔申请单时,请您勾选“单据类型”，每一种类型需填一张理赔申请单;
职工医疗保险理赔申请单模板
理赔申请书（门急诊）
反保险敢诈提示：
诚信是保险合同基本原则.涉嫌保险败诈将承担以下责任：
【刑事责任】进行保险诈狷犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑•井处罚金或者没收财产的刑事处罚保险事故的鉴 定人、证明人故崽提供虚假的证明文件.为他人诈骗提供条件的.以保睑诈骗罪的共犯论处
【行政责任】进行保险诈弟活动.尚不构成犯靠的.可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚：保险事故 的鉴定人、证明人故意提供虐假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务.保睑公司可能不承担始偿或给付保险金的责任“ 被保险人及连带被保险人（家属〉声明：
本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况.本人愿意承担由此产生一切 法律后果。
本人同意提供给平安集团（指XXXXX 有限公司及其直接或间接控股的公司）的信息,及本人享受XXXXX 金融服 务产生的信息（包括本
单证签署之前提供和产生的），可用于XXXXXX 及因服务必要而委托的第三方为本人提供服务及推 肴产品.法律禁止的除外“ XXXXX 及其委托的第三方对上述信息负有保密义务,本条款自本单证签署时生效.具有独立 法律效力，不受合同成立与否及效力状态变化的影
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保险服务人员签收: _______________ 签收1:1期: ________________________________________ 年_月_日
响，同肘本人授权任何医院或其他知情机构或知情人士向XXXX养老保吟股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括但不限于病历、司法鉴定材料等）。
*申请日期：年月日
*申谙人签名:。
FESCOAdecco医疗理赔申请单
□门急诊□住院□女性生育□子女□配偶FESCO Adecco医疗理赔申请单邮箱地址：员工姓名：身份证号码：身份证号码/出生日期：6、离职员工须在离职后一个月之内报销离职前发生的医疗费用，逾期不予办理理赔；7、当年发生的医疗费用须在次年1月31日前提交，逾期不予办理理赔；9、提交理赔材料时，请务必将就诊发票与就诊病历按日期一一对应；2、若您的理赔材料有问题，我司将会尽快与您联系并快递寄送给您（费用需自理），请正确填写您的联系方式： 联系人：_____________ 联系地址：________________________________________________公司名称：姓名：5、为了加快理赔进度，建议您在就诊后3个月内提交理赔申请；唯一号：注意事项1、银行账号以FESCO Adecco代发工资账号为准，如无FESCO Adecco代发工资账号以首次填写账号为准（仅限本人借记卡账号）；医疗费用扣除原因及总金额：理算总金额：实际报销总金额：填单日期：员工签名：就诊日期就诊医院审核签字：日期：发票总金额： 赔付比例：审核意见北京外企德科人力资源服务上海有限公司FESCO Adecco Human Resources Service Shanghai Co.,Ltd客服代表：客服部：咨询电话：23128411 （9:30-1合计：8、次年发生的医疗费用，FESCO Adecco将于3月1日开始正式受理；疾病名称3、员工报销将按《FESCO Adecco补充医疗保障实用手册》执行（电子版即将上线）；银行卡开户行名称： 银行 省 市银行卡账号：手机号码：4、员工账号注销或更改必须通知FESCO Adecco客服专员；病历复印件张数收据原件张数发票金理赔所需材料身份证复印件医疗理赔申请单门急诊病历检查报告产检记录医疗费用收据原件药品费用清单出院小结住院费用清单出生证明复印件门急诊√√√√√√√住院医疗√√√√√√√√√女性生育√√√√√√√√√√报销须知：一、医院的选择1、社保福利在上海的员工：上海市二级（含）以上公立医院，持卡就医。
医疗保险理赔申请表
医疗保险理赔申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
电子邮箱：
身份证号码：
医疗保险编号：
就诊信息：
就诊日期：
就诊医院：
医疗费用总额：
自付金额：
就诊科室：
主要诊断：
治疗方案：
附加材料清单：
1. 就诊发票原件及复印件
2. 医生诊断证明原件及复印件
3. 医院病历复印件
4. 检查报告复印件
5. 医疗费用明细清单复印件
6. 其他相关医疗文件复印件（如手术记录、药品处方等）
申请理赔原因及说明：
（在此处详细描述您的就诊情况、医疗费用产生原因以及其他相关信息）
申请人声明：
本人郑重声明，所提供的申请信息及附加材料真实、准确，不存在虚假、隐瞒或变造情况。
如有不实，本人愿意承担相应的法律责任。
本人同意保险公司对申请材料进行核实，并授权保险公司联系就诊医院、医生及其他相关机构获取必要的信息。
申请人签名：日期：
保险公司审核：
经核实，申请人提供的信息及附加材料真实、准确。
符合医疗保险理赔规定的条件和要求。
保险公司审核人员签名：日期：
备注：请将填写完整的申请表及附加材料寄至保险公司指定地址，或通过电子邮件发送给保险公司指定邮箱。
保险公司将在收到申请后尽快进行审核，并及时通知申请人理赔结果。
以上是医疗保险理赔申请表的格式，您可以根据实际情况填写相关信息，并按要求提供附加材料。
请注意填写时的准确性和完整性，以便顺利进行理赔申请。
祝您早日康复！。
医疗保险索赔申请公函【模板】
医疗保险索赔申请公函【模板】尊敬的医疗保险公司：
我是XXX（被保险人姓名），持有贵公司的医疗保险合同，
我在此向贵公司提出一份医疗保险索赔申请。
根据医疗保险合同的相关规定，我在XX日期因患疾病或遭受
意外伤害而接受了医疗治疗，已经支付了一定的医疗费用。
详细的
费用明细如下：
1. 医疗费用1：金额（人民币）XXX元，包括诊断费、化验费等。
2. 医疗费用2：金额（人民币）XXX元，包括手术费、住院费等。
3. 医疗费用3：金额（人民币）XXX元，包括药费、康复费等。
请根据上述费用明细，尽快审核并处理我的医疗保险索赔申请。
我已经在附件中提供了以下相关文件和资料：
1. 疾病或意外伤害的相关诊断证明。
2. 医院开具的费用明细清单。
3. 医院开具的收据或。
请贵公司审核并核实上述文件和资料的真实性和完整性，如有需要，我会随时提供进一步的证明文件。
我真诚地希望贵公司能够尽快处理我的医疗保险索赔申请，并按照合同约定的方式返还我支付的医疗费用。
再次感谢贵公司对我的关注和支持，期待您的积极回复。
此致，
（被保险人姓名）
日期：XXX年XX月XX日。
医保申请单-医疗保险索赔申请单
医疗保险索赔申请单
员工签名：提交日期：
Signature of Employee Date
索赔须知
1. 请尽可能清楚、完整、正确地填写索赔申请单上每一栏，以便您的索赔申请能准确、迅速地在保险公司得到赔偿。
2. 住院和看门诊时填写索赔申请单的方式是一样的，只需要在“门诊（）或住院（）”相应地打钩就可以了。
3. 每日就诊费用请分栏填写，合计栏请填写本次索赔的所有收据数量与金额。
4. 每日就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并按顺序钉附在索赔申请单后，请勿粘贴。
5. 请打印后“员工签名”，同就医单据一同登记递交至人力资源部商保联系人处。
1。
员工在外代缴保险,公司给保险补助的模板
员工在外代缴保险,公司给保险补助的模板以下是一份员工在外代缴保险，公司提供保险补助的模板示范，供参考：保险补助申请表亲爱的员工，为了更好地关心和保障您的健康与福祉，公司特制定了外出地区代缴保险的政策，并提供保险补助。
请您填写下列信息，以便我们能够按照规定为您提供保险补助。
1. 员工信息：姓名：_____________________________________员工编号：_________________________________所在部门：_________________________________2. 外出地区代缴保险信息：保险种类（例如：医疗保险、意外保险等）：________________________保险公司/机构：________________________________________________保险生效日期：_____________________保险有效期限（起止日期）：_____________________________缴费金额（单位：人民币）：______________________3. 保险补助申请：我申请公司提供保险补助，希望公司按照规定的比例为我支付保险费用。
4. 银行账户信息：为了保障资金安全和及时到账，请提供您的银行账户信息。
银行名称：____________________________________________________账户姓名：___________________________________________________银行账号：____________________________________________________我保证以上提供的信息真实有效，如有变更会及时通知公司。
感谢您的合作！（员工签名）（日期）这份模板中，包含了员工的基本信息、外出地区代缴保险的具体信息、保险补助的申请、以及银行账户信息。
表格-索赔申请单
医疗保险索赔申请单员工签名（中文）：提交日期：Signature of Employee（CHN）Date索赔须知1．请尽可能清楚、完整、正确地填写索赔申请单上每一栏，以便您的索赔申请能准确、迅速地在保险公司得到赔付.Please fill in the each blank with information clearly, completely and correctly; In order to speed up your claim application, please notice.2．请您一定填写员工编号或者身份证号码，员工与家属请分开填写索赔申请单.Please fill in …Employee Code‟;separate employees‟ application from dependants‟.3．每日就诊费用请分栏填写;合计栏请填写本次索赔的所有收据数量与金额.Please fill in the number and the amount of each Medical Receipt separately according to the medical consultation dates.Fill in the “Total” blank with total number and the amount of each Medical Receipt.4．每日就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并按顺序钉附在索赔申请单后，请勿粘贴。
Stapling the Medical Receipt(s) with relevant diagnostic documents on the back of this claim form according to the medical consultation dates，Please do not stick the paper.5．索赔时请提供以下单据：门诊：收据原件以及药品明细清单（北京地区员工需提供处方原件）、病历复印件、检查/化验报告单复印件住院：收据原件、医疗费用明细清单原件、诊断证明/出院小结原件Please provide these documents when claiming:Outpatient: Original Medical Receipt(s) and details of medicine (the employee in Beijing need to provide the original prescription(s))、Copy of medical record、Copy of Medical Examination and laboratory Report(s) Hospitalization: Original Medical Receipt(s)、Original Details of hospitalization espense(s)、Original certificate of diagnosis issued by the hospital6．如果收据原件已提交第三方索赔，可提供第三方返回的费用分割单原件及上述资料的复印件索赔.If your original reception(s) or invoice(s) had already provide to the third party for reimbursement, you can claim to Chinalife by original certification of indemnity proof and copies of documents mentioned above.7．若需要退回收据原件(仅限家属)向第三方索赔，请同时提供退回单据的复印件。
医疗保险理赔申请书
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合计
声明与授权：
本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏。本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构、以及一切熟悉被保险人身体状况之人士，均可以将被保险人身体状况的相关资料向中华联合人寿保险股份有限公司如实提供。本授权的影印件亦属有效。
申请人姓名：日期：
注意事项：
1、以每个被保险人为单位，填写理赔申请书。
医疗保险理赔申请书
保单号：
*员工姓名
*证件号码
*电话
*员工邮箱
*单位名称
北京宝进人源劳务派遣有限公司
双职工
□是□否
*家属姓名
(关系
账户姓名
银行账号
开户银行
申请事项
□门诊□住院□住院津贴
□医疗基金
是否需要医疗费用分割单□是□否
就诊
次数
就诊
医院
就诊
日期
就诊
原因
收据
张数
票据
金额
2、单据请勿粘贴，依单据时间先后，按收据、处方或病历依次排序装订即可。
医疗保险索赔申请书
医疗保险索赔申请书尊敬的医疗保险公司：我是XXX（被保险人姓名），在此向贵公司提出一项医疗保险索赔申请。
根据保险合同中的条款与规定，我希望能够获得对应的保险赔付。
一、基本信息被保险人姓名：XXX被保险人性别：（男/女）被保险人出生日期：YYYY年MM月DD日保单号码：XXX申请理赔日期：YYYY年MM月DD日二、医疗情况我于YYYY年MM月DD日在XXX医院进行了以下医疗治疗：1. 具体治疗项目/手术名称：XXX2. 治疗开始日期：YYYY年MM月DD日3. 治疗结束日期：YYYY年MM月DD日4. 就诊医院名称：XXX5. 住院天数/门诊次数：XXX天/次三、医疗费用明细根据发票及相关医疗相关文件，以下是我产生的医疗费用明细（详细费用清单附后）：1. 住院费用：XXX元2. 手术费用：XXX元3. 检查费用：XXX元4. 药品费用：XXX元5. 其他相关费用：XXX元总计费用：XXX元四、索赔要求根据医疗保险合同的条款，我对以下费用产生索赔要求：1. 住院费用索赔：XXX元2. 手术费用索赔：XXX元3. 检查费用索赔：XXX元4. 药品费用索赔：XXX元5. 其他相关费用索赔：XXX元总计索赔要求：XXX元附：相关证明文件清单1. 住院发票复印件2. 特殊检查或治疗项目费用发票复印件3. 药物购买发票复印件4. 医疗收据复印件5. 医生诊断证明复印件6. 入院证明复印件7. 出院小结复印件8. 其他相关证明文件综上所述，我希望贵公司尽快对我的医疗保险索赔申请进行审核，并按照保险合同约定的条款与规定，支付我所申请的索赔金额。
如有需要，我愿意提供进一步的相关资料或配合贵公司进行核查。
谢谢您对本次申请的关注与支持！此致敬礼！。
员工补充医保理赔申请书
员工福利计划理赔申请书保险合同号： 投保单位： 请您填写以下基本信息：被保人姓名性别年龄职业手机号证件类型证件号码有效期注：若申请人为被保人本人，以下申请人栏位重复部分可以免填申请人姓名性别年龄职业手机号证件类型证件号码有效期与被保人关系□本人 □父母 □配偶 □子女 □其他 E-Mail联系地址邮政编码请您填写以下保险事故相关信息：申请给付事项□身故□伤残□门急诊医疗□住院医疗出险类型□意外 □疾病 □其他 □重大疾病□住院补贴□女性生育□其他 发票张数编号就诊/事故日期就诊医院就诊疾病/事故经过123是否投保有其他保险公司险种，或就本次事故向其他保险公司或单位索赔(如有，请注明公司名称、保单号及获赔金额)□是 □否详细赔付情况公司： 保单号： 赔付金额：备注事项： 请您在以下两种保险金转账方式中选择一项并详细填写账户信息（只能勾选一项）：□转个人银行账户若勾选本项，账户所有人必须是被保险人本人或身故受益人（身故理赔）或法定监护人（子女索赔）。
□转单位银行账户勾选本项，即本人授权同意太保安联健康保险股份有限公司将本次理赔款转入本人在职单位的银行账户，由单位代为领取并转发。
开户银行 银行详细信息 分行 支行账户名银行账号授权与声明：1、 本人声明以上陈述均为事实，并无重大遗漏，可作为太保安联健康保险股份有限公司理赔的依据。
2、 本人授权任何医疗机构、社保或农保机构、保险公司、公安机关、疾病防治中心等有关机构及一切熟悉被保人身体健康状况、相关事故的人士，均可将有关被保人资料向太保安联健康保险股份有限公司如实提供。
3、本授权声明之影印本亦属有效。
4、本申请书提供的账户信息有误而导致的转账纠纷，由申请人负责。
申请人签名：日 期： 年 月 日。