大病历书写病历书写实例

住院病历

姓名：李** 职业：教师

性别：女住址：黑龙江省哈尔滨市南岗区

年龄：56岁出生日期：1951年10月9日

病史供述者：李** 可靠程度：可靠

婚姻状况：已婚出生地：黑龙江省哈尔滨市

民族：汉族邮政编码：150001

入院日期：2007年05月07日 09：00 时记录日期：2007年05月07日 11：10 时

主诉：劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天。

现病史：该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重

视。1周内共发作2次，每次疼痛持续时间，性质，放散与前相同，分别在劳累

和生气后出现，在休息后缓解，未予治疗。入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压

榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕

厥等。自患病以来饮食正常，睡眠良好，二便正常。为求进一步诊治来我院，门

诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。

既往史：1、高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；否认糖尿病病史。

2、否认肝炎，结核病病史。

3、否认手术，外伤及输血史。

4、预防接种史不详。

5、否认药物及食物过敏史。

个人史：1、出生于哈尔滨本市,并长期居住于此,未到过其他有流行病和传染病的地区。

2、吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。

3、否认工业毒物，粉尘，放射线接触史。

4、否认重大精神创伤史。

5、否认冶游史。

6、患者于24岁结婚，现有1个儿子30岁，1个27岁女儿，其配偶及子女均健康；

妊娠2次，

正常自然产2胎，无早产或流产，无绝育史。

7、15岁*4天/28—30天*50岁。（分号应为横线）

家族史：1、其父亲有高血压病,父母仍健在,身体健康。

2、否认家族性遗传病病史。

3、否认家族性传染病病史。

体格检查

体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：165/100mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，步入病室，体位自如，正常病容，语言流利，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。

淋 巴 结：周身浅表淋巴结未触及肿大。

头 颅 ：颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。

眼 ：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角

膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存

在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。

耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。

鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。

口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔黏膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍

垂居中。

颈 部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，

未闻及颈部血管杂音。

胸 部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉

曲张及皮下气肿。

肺脏：

视诊:双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

触诊:双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊:呈清音,肺下界位于右锁骨中线第Ⅵ肋间,双侧肩胛线第Ⅸ肋间,。肺下界移动度

在左侧肩胛线为7.5cm,在右侧肩胛线为8.0cm

听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。

心脏:

视诊: 心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。

触诊:心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm 处,搏动直径1.0cm,无抬举性心尖

搏动,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。

叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如下:

注:左锁中线与前正中线距离约8.5cm 。

听诊:心率78次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无

心包摩擦音。

桡 动 脉:双侧脉搏搏动有力、对称,节律规则,脉率78次/分,无奇脉。

周围血管征:无水冲脉及毛细血管搏动征,无股动脉枪击音及双重杂音。

腹 部:

视诊:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉

着,无瘢痕及疝。

触诊:腹软,无肌卫,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点

无压痛。

叩诊:呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。

听诊:肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。

右(cm) 肋间 左(cm) 2.5 Ⅱ 2.5 3.5 Ⅲ 4.5 4.5

Ⅳ 6.0 Ⅴ 8.0

肛门及外生殖器:未查。

脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。

神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒

置

辅助检查

未提供。

病历小结

患者,李**,女,56岁,主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周,加重1天”入院, 该患于入院

前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，疼

痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，为求进一步诊治来我院。高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用

药物，血压控制不理想；吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5

两白酒。查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—

V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。

临床确定诊断：冠心病不稳定型心绞痛临床初步诊断：冠心病不稳定型心绞痛

高血压病3级极高危组高血压病3级极高危组

经治主治医师签字经治主治医师签字/记录者签字

2007-05-08 2007-05-08

补充诊断：XXXXXXXXXXXXXXX 病历书写认真、及时，甲！

经治主治医师签字经治主治医师签字

2007-05-22 2007-05-08

2007-05-07 09：30首次病程记录

患者，李**，女，56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”于2007年

05月07日入院。该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、

咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。1周

内共发作2次，每次疼痛持续时间，性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在

休息后缓解，未予治疗。入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，

疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。自患病以来饮食正常，睡眠良好，二便

正常。为求进一步诊治来我院，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。高血压病病

史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；否认糖尿病病史；吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。