心电图诊断图谱

国内一般采用25mm/s的 纸速，使每毫米横向间距相当 于0.04s（即40ms），可成倍 提高至50mm/s或100mm/s。
在心电图上可以测出心 率，即每分钟内的心动周期 数，可根据60(s)除以每一 心动周期的时距(s)（可取PP或R-R间距）计算出来。
心电图波形、波段的命名及测量
（二）各波段振幅的检测
（二）“损伤性”改变
1、缺血时间进一步延长， 缺血程度进一步加重，就会出 现“损伤性”图形改变，主要 表现为S-T段偏移。
2、内膜面或对侧心肌损伤 时S-T段平直压低，外膜面心肌 损伤时S-T段抬高，明显抬高可 形成单相曲线。一般地说，损 伤不会持久，要么恢复，要么 进一步发生坏死。
（三）“坏死性”改变
1、非透壁性心肌梗塞（心 内膜下心梗）
急性期可仅出现S-T平直 压低，无异常Q波，但S-T 恢复后仍存在T波由倒置逐 渐加深及变浅至恢复的演 变过程。
第六节 心律失常
一、窦性心律及窦性心律失常
凡起源于窦房结的心律，被 称为窦性心律。窦性心律一般属 于正常或基本正常心律。
（一）窦性心律的心电图特征
房性早搏伴室内差异性传导
（三）（房室）交界性早搏
QRS波与窦性者相同或略有变异。 交界区的激动也能同时逆行上传 达心房，产生一个逆行P’波 （II、III、aVF的P’直立）。
第五节 心肌梗塞
一、基本图形
（一）“缺血性”改变
若缺血发生于心内膜面，T波 呈对称性，高而直立；若发生于 心外膜面，使外膜面复极延迟晚 于内膜面，复极程序反常，就出 现对称性T波倒置；
若电极置于前壁，而缺血 发生于对侧（即后壁），则其 图形变化类似前壁内膜面缺血， 即出现对称性高而直立的T波。
（四）陈旧期：常出现在急性 心肌梗塞3-6个月之后或更久。
急性心肌梗塞的图形演变
三、心肌梗塞的定位诊断：以
“异常Q波”出现的导联为定位标
准
I
II
III
下壁
（膈面）
aVR aVL aVF
V1 V2
前间壁
V3 V4
前壁
V5 V6
广泛前壁
侧壁
陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例
四、心肌梗塞的不典型图形
（C）肢体导联六轴系统
与其六轴关系 肢体导联的导联轴
2、胸前导联：属单极导
联。探查之正电极应放于胸前固 定的部位（见下表）；负极均为 设定的“无干电极”（中心电站）
表2-3-2
胸前导联探查电极的位置
第二节 心电图的检测内容 和正常数据
一、心电图图形描绘和检测
（一）各波段时程与心率的检测
心电图记录纸上的横坐标 可用以检测各波段的时距，可 根据对测量精度的要求，改变 走纸速度。
心内膜面缺血T对称性高直立
二、心外膜下心肌缺血
（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）
此时，可引起心肌复极顺序 的逆转，即转为心内膜复极在先 而心外膜复极在后，于是即出现 与正常方向相反的T波。
如，前壁外膜下心肌发生 缺血时，在V2导联可见倒置的 T波，而下壁外膜下心肌发生缺 血时，在II、III、aVF导联可出 现深倒置的T波。
1、有一系列规律出现的P 波，且P波形态表明激动来自窦 房结（即P波在II、III、aVF直 立，在aVR倒置）；
2、P-R间期>0.12s；
3、频率40～150次/分（超越者 甚少）。正常窦性心律的频率一 般规定为60～100次/min。同一 导联中P-P间期差值应小于0.16s。
正常窦性心律
心电图诊断
第一节 临床心电图的 基本知识
一、心电发生的基本原理
（一）极化状态 （二）除极 （三）电偶学说 （四）复极
心肌细胞复极过程
与体表采集到的心肌电位强度 的有关因素为：
1、与心肌细胞数量（心肌 厚度）呈正比关系；
2、与探查电极位置和心肌细胞 之间的距离，呈反比关系；
3、与探查电极的方位和心肌除 极的方向所构成的角度有关， 夹角愈大，心电位在导联上 的投影愈小，电位愈弱。
心电图记录纸上的纵坐标， 可用以检测各波段的振幅。
一般应事先将心电图机上 心电放大器的增益调整好，使 每输入1mV的定标电压，正 好能将心电记录器的描笔上下 移动10mm ，即每1mm振幅 相当于0.1mV的电压差。
（三）平均心电轴的检测
每一次心动周期的心电活 动，可以概括地用一系列顺序 出现的瞬时综合心电向量来表 达。
P波幅度改变在I、II、 aVL导联明显。V1的P波终 末部的负向波变深，Ptf超 过-0.04mm.s。
左心房肥大
三、左房及右房双房肥大
心电图可见既异常高大， 又增宽呈双峰型的P波，常见于 风湿性心脏病及某些先天性心 脏病。
双侧心房扩大
四、左室肥大
心电图诊断标准为：
（一）左室高电压的表现
左、右心室除极过程的 总方向，正常时大多与其最 大向量相一致，在心电图学 中采用“平均心电轴”的名 称，简称为“(心)电轴”。
一般采用与额面心电向量 图相同的坐标，并规定I导联 左（正）侧端为0°，右（负） 侧端为±180°，循0°的顺钟向 的角度为正，逆钟向者为负。 正常心电图的额面平均心电轴 对向左下。
第四节 心肌缺血
在正常情况下，心室的复极 过程是从心外膜开始向心内膜方 向推进的。当心室肌某一部分发 生缺血时，将影响心室复极的正 常进行，从而产生心电图ST-T 的异常改变。
一、心内膜下心肌缺血
此时，缺血使这部分心肌 的复极较正常更为推迟，导致 出现与QRS主波方向一致的高 大T波。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
如，前壁心内膜下心肌缺 血时，V1导联出现高大的T波； 下壁心内膜下心肌缺血时，II、 III、aVF导联出现高大的正向 T波。
（三）电轴右偏，额面平均电轴 ≥90°（重症可>110°）。
（四）aVR导联R/S或R/q≥1 （或R>0.5mV）。
（五）少数病例可见V1导联呈 QS、qR型（除外心肌梗
（六）ST-T改变，右胸前导联 （如V1）T波双向、倒置，ST 段压低。
符合上述阳性指标越多，以及超 出正常范围越大者，诊断的可靠 性亦越大。
窦性静止
（六）病态窦房结综合症（SSS）
常见的心电图表现有：
1、明显而持久的窦性心动过 缓（心率<50次/分，且不易用阿 托品等药物纠正）；
2、多发的窦性静止或严重的 窦房结阻滞；
3、明显的窦性心动过缓而常 出现室上性快速心律发作，故亦 称为心动过缓过速综合症；
4、如病变同时波及房室 交界区，则窦性静止时，可不 出现交界性逸搏，或同时出现 房室结区传导障碍，此即称为 双结病变。
二、过早搏动（简称早搏）
1、代偿间歇（或称间期） 2、插入性早搏 3、二联律（1正常+1早搏）；
三联律（2正常+1早搏）
4、偶联间期
5、偶发；多发；频发；连发 的早搏
6、多源性早搏；融合波 （F）；并行心律
（一）室性早搏 提早出现
一个增宽变形的QRS-T波群， QRS时限常>0.12s，T波方向多 与主波相反。
1、检测方法
通常可根据肢体I、III导联 QRS波群的主波方向，以估测心 电轴的大致方位。
（1）目测法（见下表）
平均心电轴的目测法
（2）、作图法（略）
（3）、查表法：按I、III导 联正负波幅值代数和的二个数 值，从一专用的心电轴表中直 接查得相应的额面心电轴。
正常心电轴与其偏移
2、临床意义
（二）窦性心动过速 （三）窦性心动过缓 （四）窦性心律不齐
窦性心动过缓及窦性心律不齐
（五）窦性静止 亦称窦性停搏，
在规律的窦性心律中，有时因迷 走神经张力增大或窦房结自身原 因，在一段时间内停止发放冲动。
心电图上在规则的P-P间隔 中突然没有P波，而且所失去的 P波之前与之后的P-P间隔与正 常P-P间隔不成倍数关系。窦性 静止后常出现逸搏。
1、肢体导联：包括双肢体
导联I、II、III及加压肢体导联 aVR、aVL、aVF。各导联的正、 负极按统一规定（见下表）
常规肢体导联心电图电极位置
导 联 I II
III
正极L F
F
负 极R R
L
导联轴在六轴 0° +60° +120° 系统的方位
（A）标准双极导联的导联轴
（B）单极加压肢体导联的导联 轴
右心室肥大及心肌劳损
六、左室、右室双侧心室肥大
当左、右心室均发生肥大时， 有可能因两侧心室的综合心电向 量互相抵消而呈现大致正常的心 电图，以致难以显示心室肥大， 或仅表现为左室肥大的图形而掩 盖右心室肥大的存在。
但结合电轴偏移情况及 波形改变仔细分析仍有可能 判断出左室肥大与右室肥大。
右室及左室双侧心室肥大
常规肢体导联心电图电极位置
导 联 aVR aVL aVF
正极 R
L
F
负 极 ～+～ ～+～ ～+～
导联轴在六 -120° -30 ° +90 ° 轴系统的方 位
二、正常心电图波形特点 与正常值
（一）P波 （二）P-R间期 （三）QRS波群
1、时间 2、波形与振幅 3、Q波
（四）ST段 （五）T波
一般认为坏死的心肌细胞不 能恢复为极化状态和产生动作电 流，所以心电图主要表现“异常 Q波（坏死型Q波，病理性Q 波）”，即Q波增宽 （>0.04s）、加深（>同一导
二、心肌梗塞的图形演变及分期
心肌梗塞除了具有特征性图 形改变外，它的图形演变也具有 一定的特异性，因此随访观察心 电图演变对诊断更有意义。
有完全性代偿间歇（早搏 前后两个窦性P波之间的间隔等 于正常P-P间隔的二倍），早 搏的QRS波前无P波，窦性P波 可巧合于早搏波的任意位置。
室性早搏
（二）房性早搏 提前出现
一个变异的P’波，QRS波一般 不变形，P’-R>0.12s，代偿 间歇常不完全。
部分早搏P波之后无QRS波， 且与前面的T波相融合而不易辨 认，称为房性早搏未下传，P’R可以延长，P’波所引起的 QRS波有时也会增宽变形，称房 性早搏伴室内差异性传导。
发生急性透壁性心肌梗塞时， 如果观察及时，可以见到早期 （也称超急性期或梗塞前期）、 急性期、近期（也称亚急性期） 和陈旧期（愈合期）的典型演变 过程（见下图）
（一）早期：见于急性心肌梗 塞的很早期（数分钟或数小时）
（二）急性期：是一个发展过 程，见于梗塞后数小时或数日， 持续数周。
（三）近期：见于梗塞后数周 至数月。
（二）变异性心绞痛，心电图可 出现ST段抬高而常伴有高耸的T 波。
（三）慢性冠状动脉供血不足， 心电图表现与典型心绞痛相似， 一般变化较轻。
（四）判断运动试验的阳性结 果时，心电图出现缺血型ST段 下移的意义，较T波改变的意义 更为重要。
（五）心室肥厚及束支传导阻 滞等情况时出现的ST-T改变， 是由于心肌除极时间延长，与 心肌已开始进行的复极时间相 重叠所致，通常称为继发性STT改变。
心外膜面缺血T对称性倒置
三、ST段的异常改变
心肌缺血时除可出现T波 的改变外，还可出现ST段的 改变。
在心电图上典型的缺血型ST 改变，往往表现为ST呈水平和下 垂形下移≥0.1mv，下移的ST段 与R波的夹角≥90°。
（一）典型心绞痛，心电图出现 一时性的ST段下移，T波低平， 双向或倒置。
1、方向 2、振幅
（六）Q-T间期 （七）U波
第三节 心房、心室肥大
一、右房肥大
心电图表现为P波尖而高耸， 其振幅≥0.25mV，P波的宽度并 不增加，在II、III、aVF导联表 现最突出，称为“肺型P波”， 常见于慢性肺原性心脏病及某些 先天性心脏病。
右心房肥大
二、左房肥大
心电图表现为P波增宽 >0.11s，常呈双峰型，双峰间 期≥0.04s，以在V1导联上最 为显著，典型者多见于二尖瓣 狭窄，故称为“二尖瓣型P
1、V5或V6的R波>2.5mV或 V5的R波+V1的S波>4.0mV （男性）或>3.5mV（女性）。
２、Ｉ导联的Ｒ波>1.5mV， aVL的Ｒ波>1.2mV或Ｉ 导联Ｒ波+III导联S波 >2.5mV。
左心室肥大
五、右室肥大
心电图特征为：
（一）V1（或V3R）导联 R/S≥1。
（二）V1的R波+V5的S波 >1.05mV（重症可>1.2mV）。
二、临床心电图
心脏特殊传导系统示意图
（一）心电图各波段的 组成与命名
1、P波 2、P-R段 3、P-R间期 4、QRS波群及命 名 5、ST段；T波
R
心脏除、复极与心电图关系示意图
（二）心电图导联
在长期应用临床心电图的过程中， 已形成了一个由Einthoven创设而为 目前大多数心电图工作者所采纳的国 际通用导联体系，称为“标准导联”， 共包括12个导联。