胆道感染及治疗原则

临床表现：
临床上肝外胆道梗阻导致的胆道感染时主要表现为上腹疼痛、 高热寒战和黄疸的Charcot三联征，严重者伴发感染性休克及神志改变 称Reynolds五联征。如有胆囊坏疽或穿孔情况病人可有腹膜炎体征。 肝内胆道梗阻引起的胆道感染则主要以反复的发热寒战为主要症状， 可有肝区触叩痛表现，实验室检查血象升高，可有肝功能损害。因而 如何迅速明确诊断并及时评估病人病情，从而选择适当的治疗手段是 降低其病死率的关键。
胆道感染及治疗原则
主讲人：裴斐
胆道感染定义
1.定义：胆道感染是指胆道内有细菌感染， 可单独存在，但多与胆石病同时并存，互 为因果。
2.胆道感染是胆系结石、胆管肿瘤及其他 胆道疾病最常见的并发症，是造成全身炎 症反应综合征（SIRS）、多器官功能损害 （MOF）和病人死亡的重要原因之一。
胆道解剖结构
病因分析
病因和临床特点：
1.结石是发生胆道感染最主要的原因。回顾对我院1988-2015年 的432 例急性胆管炎病人的危险因素进行的回顾性分析研究证实 ，因结石引起的急性胆管炎所占比例高86.4%。91%以上的胆道感 染由于胆道结石嵌顿、胆道阻塞程度的突然改变引起胆道内压增 高，胆囊扩张、血供减少、组织坏死、细菌在胆囊中繁殖所致。 2.只有5%左右病人由于肿瘤性梗阻合并感染。 随着胆囊及壶腹部 周围肿瘤发病率的升高，恶性梗阻所致胆道感染的发生率也在不 断增加。 3.除此之外，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及外科手术造成的 医源性胆管损伤致狭窄、硬化性胆管炎、先天性胆管囊状扩张等 也是胆道梗阻感染的成因。
胆道感染病因
正常情况下胆汁为一无菌的体液，细菌侵入 和胆道梗阻导致的胆汁淤滞是胆道感染发生的 两个重要因素。
胆科道室感床染位病数原菌
胆道内的细菌直接或间接来自于肠道，以革兰染色阴性（G-）菌为 主，最常见者依次为大肠埃希菌（23.7%）、肺炎克雷伯菌（19.1%）、 肠球菌（14.8%）、肠杆菌（12.3%）等，随着检验技术的提高，文献报 道发现有40.82%的胆汁培养阳性结果病例合并有厌氧菌感染，其中多数 为G-菌。G-菌产生的β-葡萄糖醛酸苷酶可促进形成不溶性的胆红素，继 而导致胆道结石的形成，进一步加重胆道梗阻诱发感染，而反复的胆管 炎可以引起胆管的纤维化梗阻，这三者构成了加重上述病变发展的复杂 关系。
• 抗菌药必须保持在胆汁中的较高浓度方能有效杀灭细菌，控制感 染。但能否形成较高浓度，除抗菌药自身特点外，尚取决于肝功 能和胆管有无梗阻。凡肝功能异常及胆管梗阻时，均可致胆汁可 抗菌药浓度下降。在胆道感染疾病中常有胆管不同程度的梗阻现 象，如痉挛或胆石致胆管不完全或完全梗阻。当胆管因梗阻形成 高压（30厘米H20）时，则抗菌药不能经胆汁排泄致胆管，阻碍 抗菌药的作用发挥。因此，在针对胆道感染应用抗菌药的同时， 应注意适当应用解痉药物如阿托品，654－ 2等，以缓解胆管痉 挛，降低胆管内压，提高抗菌药在胆汁中的有效浓度。如果为急 性化脓性梗阻性胆管炎，应不失时机地及早手术解除梗阻及充分 引流，方能更好控制感染及降低病死率。
胆道感染处理原则
二. 胆道感染的外科手术治疗
在合理应用抗生素治疗和非手术处理引流胆道控制感染的同时，争取最佳手术时 机行积极的手术治疗也非常重要。由于任何抗菌药物治疗都无法替代解除胆囊管梗 阻的治疗措施，针对急性胆囊炎病人行胆囊切除术是最为有效的治疗手段，但在选 择术式、把握手术指征和时机上应遵循个体化原则。一般来说，发病在48~72h 内、 经非手术治疗无效或病情恶化、合并有急性弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎 等并发症者建议行手术治疗。如病人一般情况稳定，首选早期行腹腔镜胆囊切除术 （LC）；而中度急性胆囊炎如行胆囊切除有困难者，可先行胆囊造瘘或经皮穿刺胆 囊置管造瘘引流术，待情况好转后二期切除胆囊；重度急性胆囊炎病人在纠正器官 功能障碍、减轻局部严重的炎症反应，加强抗菌药物治疗的同时延期切除胆囊。术 中如情况不允许行完整的胆囊切除时，可改行胆囊部分切除，并将残余胆囊粘膜面 破坏。急性非结石性胆囊炎一般建议早期行胆囊引流处理，如症状无明显改善者， 需考虑切除胆囊。而慢性胆囊炎病人在明确诊断后，可根据病人症状，建议行择期 腹腔镜胆囊切除术。
胆道感染处理原则
一. 非手术治疗方法
1 . 胆道感染的非手术引流处理针对急性胆囊管梗阻引起的急性胆囊炎，病人一 般条件不能接受手术切除胆囊时，可行经皮穿刺胆囊置管造瘘引流术（PTGD），待 感染情况控制后二期行胆囊切除。而随着内镜技术的进一步发展，内镜下的十二指 肠乳头括约肌切开术（EST）、鼻胆管引流（ENBD）和塑料内支撑管引流（ERBD）以 及操作较为简单的经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）成为处理胆道感染的重要手段。这 些方法既可以有效的解除胆道梗阻、通畅引流，也是同时取得胆汁标本的重要途径， 因而在处理一些高龄、一般情况较差或是内科合并症较多暂不宜手术的急性胆管病 人时，不失为较好的处理措施。相比较而言，EST 的优点在于引流的同时可以取出 胆道内的结石来解除急性胆道梗阻，但因其为一有创手段，急性重症胆管炎及存在 凝血功能障碍的病人则不宜行该法治疗。ENBD 则不存在该类禁忌，与ERBD 相比后 者在观察引流情况上较局限，且无法行胆道冲洗和造影。PTCD 则一般作为次选但针 对肝门部以上的胆道梗阻时，在排除病人凝血功能异常等禁忌后应首选该操作行胆 道引流减压。亦有报道利用床边超声引导下进行内镜下鼻胆管引流，其优势在于避 免了重症病人需X 射线下进行传统内镜操作而必须搬运所带来的风险，建议可在技 术条件允许的前提下适当开展。
在合并有厌氧菌感染的严重胆道感染情况下，甲硝唑可作为首选的抗厌氧菌药物与其 他药物联用。
胆道感染的抗菌药物治疗
氟喹诺酮类药物组织分布较广，具有较长的抗菌药物后效应可达4h 左右，这一特性可 能是文献报道其治疗胆道感染临床疗效较好的原因之一。该类药物能在胆汁中保持较高的药 物浓度，常用于多种需氧菌引起的混合胆道感染。如莫西沙星对厌氧菌也具有较强的抗菌活 性，研究表明莫西沙星单药可安全有效治疗急性胆道感染，疗效不亚于头孢哌酮/舒巴坦+甲 硝唑联用，药代动力学特点更趋良好，不良反应较低，故临床上应用范围较广，已经成为多 种严重感染性疾病的治疗首选。
头孢菌素类药物是临床最为常见的抗菌药物种类，其中，第一代头孢菌素对G+球菌作用 强，而易被G-杆菌所产生的β-内酰胺酶破坏，对铜绿假单胞菌和厌氧菌无效。
头孢唑林是第一代头孢菌素中对G-杆菌作用最强的，常作为胆道手术预防用药。第二代头孢菌素 对G+菌抗菌活性稍低于第一代，对G-菌作用强，但对铜绿假单胞菌无效。如头孢呋辛，虽胆汁浓 度与血清浓度相同，但比最小抑菌浓度（MIC）高10 倍。第三代头孢菌素对G+菌的抗菌活性低于 第一代，对G-菌的抗菌活性强于第二代，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、厌氧菌均有效 。可选用的有头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶等等。
临床所见的急重症胆道感染具有起病急、进展快、并发症多和病死率高（ 30%）的特点，胆道梗阻时胆道内压升高至>30cmH2O时，细菌和毒素可通过毛细血 管和淋巴系统进入全身循环，引起严重的脓毒血症，甚至发生感染性休克或多器 官功能损害，这是导致良性胆道疾病病人死亡的主要原因，临床上因对其认识不 足或治疗处置不当致病情恶化甚至死亡。
临床经验性给药时，由于胆道感染致病菌的多为G-菌，故而一般首先考虑应用G-菌敏感 的抗生素，如3~5d 后临床症状改善不明显的病人，应考虑合并有革兰染色阳性（G+）菌感染， 此时可改用或加用对G+菌较敏感的抗生素。需要指出，如果临床经验性抗生素使用治疗效果较好 ，可在严密观察下继续原方案进行处理，经验表明仍能取得较为理想的效果。
罗氏芬
——胆道感染治疗和预 防的最佳选择
胆道感染处理原则
三. 胆道感染的抗菌药物治疗
胆道感染的抗生素治疗既要考虑病原菌对抗菌药物的敏感性，亦要注意不同抗生素的胆汁浓 度分布。理想的抗生素联合给药应能有效的覆盖抗菌谱，并可维持较长时间的有效血药浓度和胆 汁内高浓度，但仍应注意同时增强病人的抵抗力，同时积极对原发感染灶作一有效引流，以利于 达到最佳的治疗效果。
氨基糖苷类药物为广谱静止期杀菌药物，对G+球菌和G-杆菌（包括铜绿假单胞菌）均具 有较强抗菌活性，但因其耳、肾毒性受到使用限制。阿米卡星和妥布霉素的耐药率较低，而 奈替米星和异帕米星等对G+菌作用增强且降低了耳、肾毒性，故常用于混合型胆道感染的联 合用药。
其他如大环内酯类和林可霉素类抗生素均为窄谱快速抑菌药物，主要对G+球菌（除外肠 球菌）作用强，因其经胆汁排泄，胆汁浓度高于血清浓度，故适用G+球菌引起的胆道感染。
20 世纪70 年代胆道感染的致病菌主要为G-菌株，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主。 而由于80 年代以来抗菌药物的广泛使用，引起胆道感染的病原菌群已有了较大的变化，包括 菌群种类和合并厌氧菌感染的情况增多，且也出现了越来越多的G+菌株感染例如肠球菌等， 而且临床常用抗菌药物的耐药性明显增加。因而获取样本检测明确胆道感染的常见致病菌在 临床上仍是非常重要的，有助于合理选择有针对性的抗菌药物治疗，避免进一步耐药菌株 的产生。
抗菌药在胆汁中的浓度
• 抗菌药能否在胆道感染中发挥有效作用，前提即是该抗菌药能否 在胆汁中保持较高浓度。目前已知能在胆汁中形成较高浓度的抗 菌药有4类10余种，即青霉素类：青霉素C、氨苄西林、阿莫西 林、哌拉西林、羧苄西林、磺苄西林、呋布西林等；头孢菌素类： 头孢唑啉、头孢噻肟、头孢三嗪、先锋霉素、头孢他啶、头孢美 唑、头孢米诺等；大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉 素等；其他：四环素族，林可霉素、庆大霉素、氟哌酸、甲硝唑、 复方新诺明等。
胆道疾病的常用检查方法
1.实验室检查：白细胞、肝功能、尿常规、血、尿淀粉酶观察胆道有 无感染，肝功能有无损害，有无黄疸和胆胰炎。 2.Ｘ线检查：腹平片可以发现阳性结石。 3.口服胆囊造影：检查胆囊。 4.静脉胆道造影：检查胆道。 5.B超、PTCD、ERCP、CT、MR及MRCP。 6.术中胆道造影和术中胆道镜检查。
胆道解剖
胆道系统包括肝内、肝外胆管， 胆囊及Oddi括约肌等部分。它起 于毛细胆管，其终末端与胰管汇 合，开口于十二指肠乳头，外有 Oddi括约肌围绕。
胆道感染概要
胆囊炎、胆管炎是胆道感染的主要病因。 而上述病因的发生是因为：炎症、胆道阻
塞或者异物的存在所致。其中，胆汁淤积是 主要病因。 所以，治疗胆道感染的方法以多种抗菌药物 联合使用或外科手术为主。
ERCP检查图
胆道造影图
胆道感染的处理原则
针对外科临床所见的胆道感染尤其是急重症胆道感染，一般的处 理原则在于在急诊期有效的解除胆道பைடு நூலகம்阻、通畅引流，同时需要做到 对病人的处置应是尽可能小的创伤；而在病情相对稳定时期则力求解 决胆道感染的病因，做到尽可能的彻底治疗，而外科手术也已成为其 中的一个重要组成部分。
联用方案要合理
• 在急性胆管炎或急性化脓性梗阻性胆管炎等重症胆道感染的治疗 中，抗菌药的应用原则是早期，联合，足量，全程和有效。其中， 合理地联合应用抗菌药是控制感染的有力措施，但应注意一般以 2～3种联合为宜，不要以为品种越多越好。在联用抗菌药时，一 是要注意配合恰当，可将繁殖期杀菌剂（如青霉素，头孢菌素内） 与静止期杀菌剂（如氨基苷类、喹诺酮类）联合应用，具有协同 效应；也可将静止期杀菌剂与快速抑菌剂（如林可霉素，红霉素） 联合应用，具有累加效效应；但不可联用繁殖期杀菌剂和快速抑 菌剂。二是要注意方案合理，氨基苷类和喹诺酮类应足量应用， 采用静滴途径，将全天用量通过静滴1次给予。而青霉素和头孢 菌素类则最好每天两次给药或6～8小时给药1次为宜。最好是通 过静脉滴注给药。
临床特点：
肝外胆道梗阻导致的胆道感染时主要表现为上腹疼痛、高热寒战和黄疸的 Charcot 三联征，严重者伴发感染性休克及神志改变称Reynolds 五联征。如有胆 囊坏疽或穿孔情况，病人可有腹膜炎体征。肝内胆道梗阻引起的胆道感染则主要 以反复的发热寒战为主要症状，可有肝区触叩痛表现，实验室检查血象升高，可 有肝功能损害。因而如何迅速明确诊断并及时评估病人病情，从而选择适当的治 疗手段是降低其病死率的关键。