胆道感染及治疗原则

联用方案要合理
• 在急性胆管炎或急性化脓性梗阻性胆管炎等重症胆道感染的治疗 中，抗菌药的应用原则是早期，联合，足量，全程和有效。其中， 合理地联合应用抗菌药是控制感染的有力措施，但应注意一般以 2～3种联合为宜，不要以为品种越多越好。在联用抗菌药时，一 是要注意配合恰当，可将繁殖期杀菌剂（如青霉素，头孢菌素内） 与静止期杀菌剂（如氨基苷类、喹诺酮类）联合应用，具有协同 效应；也可将静止期杀菌剂与快速抑菌剂（如林可霉素，红霉素） 联合应用，具有累加效效应；但不可联用繁殖期杀菌剂和快速抑 菌剂。二是要注意方案合理，氨基苷类和喹诺酮类应足量应用， 采用静滴途径，将全天用量通过静滴1次给予。而青霉素和头孢 菌素类则最好每天两次给药或6～8小时给药1次为宜。最好是通 过静脉滴注给药。
胆道疾病的常用检查方法
1.实验室检查：白细胞、肝功能、尿常规、血、尿淀粉酶观察胆道有 无感染，肝功能有无损害，有无黄疸和胆胰炎。 2.Ｘ线检查：腹平片可以发现阳性结石。 3.口服胆囊造影：检查胆囊。 4.静脉胆道造影：检查胆道。 5.B超、PTCD、ERCP、CT、MR及MRCP。 6.术中胆道造影和术中胆道镜检查。
临床所见的急重症胆道感染具有起病急、进展快、并发症多和病死率高（ 30%）的特点，胆道梗阻时胆道内压升高至>30cmH2O时，细菌和毒素可通过毛细血 管和淋巴系统进入全身循环，引起严重的脓毒血症，甚至发生感染性休克或多器 官功能损害，这是导致良性胆道疾病病人死亡的主要原因，临床上因对其认识不 足或治疗处置不当致病情恶化甚至死亡。
头孢菌素类药物是临床最为常见的抗菌药物种类，其中，第一代头孢菌素对G+球菌作用 强，而易被G-杆菌所产生的β-内酰胺酶破坏，对铜绿假单胞菌和厌氧菌无效。
头孢唑林是第一代头孢菌素中对G-杆菌作用最强的，常作为胆道手术预防用药。第二代头孢菌素 对G+菌抗菌活性稍低于第一代，对G-菌作用强，但对铜绿假单胞菌无效。如头孢呋辛，虽胆汁浓 度与血清浓度相同，但比最小抑菌浓度（MIC）高10 倍。第三代头孢菌素对G+菌的抗菌活性低于 第一代，对G-菌的抗菌活性强于第二代，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、厌氧菌均有效 。可选用的有头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶等等。
在合并有厌氧菌感染的严重胆道感染情况下，甲硝唑可作为首选的抗厌氧菌药物与其 他药物联用。
胆道感染的抗菌药物治疗
氟喹诺酮类药物组织分布较广，具有较长的抗菌药物后效应可达4h 左右，这一特性可 能是文献报道其治疗胆道感染临床疗效较好的原因之一。该类药物能在胆汁中保持较高的药 物浓度，常用于多种需氧菌引起的混合胆道感染。如莫西沙星对厌氧菌也具有较强的抗菌活 性，研究表明莫西沙星单药可安全有效治疗急性胆道感染，疗效不亚于头孢哌酮/舒巴坦+甲 硝唑联用，药代动力学特点更趋良好，不良反应较低，故临床上应用范围较广，已经成为多 种严重感染性疾病的治疗首选。
病因分析
病因和临床特点：
1.结石是发生胆道感染最主要的原因。回顾对我院1988-2015年 的432 例急性胆管炎病人的危险因素进行的回顾性分析研究证实 ，因结石引起的急性胆管炎所占比例高86.4%。91%以上的胆道感 染由于胆道结石嵌顿、胆道阻塞程度的突然改变引起胆道内压增 高，胆囊扩张、血供减少、组织坏死、细菌在胆囊中繁殖所致。 2.只有5%左右病人由于肿瘤性梗阻合并感染。 随着胆囊及壶腹部 周围肿瘤发病率的升高，恶性梗阻所致胆道感染的发生率也在不 断增加。 3.除此之外，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及外科手术造成的 医源性胆管损伤致狭窄、硬化性胆管炎、先天性胆管囊状扩张等 也是胆道梗阻感染的成因。
罗氏芬
——胆道感染治疗和预 防的最佳选择
胆道感染处理原则
三. 胆道感染的抗菌药物治疗
胆道感染的抗生素治疗既要考虑病原菌对抗菌药物的敏感性，亦要注意不同抗生素的胆汁浓 度分布。理想的抗生素联合给药应能有效的覆盖抗菌谱，并可维持较长时间的有效血药浓度和胆 汁内高浓度，但仍应注意同时增强病人的抵抗力，同时积极对原发感染灶作一有效引流，以利于 达到最佳的治疗效果。
20 世纪70 年代胆道感染的致病菌主要为G-菌株，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主。 而由于80 年代以来抗菌药物的广泛使用，引起胆道感染的病原菌群已有了较大的变化，包括 菌群种类和合并厌氧菌感染的情况增多，且也出现了越来越多的G+菌株感染例如肠球菌等， 而且临床常用抗菌药物的耐药性明显增加。因而获取样本检测明确胆道感染的常见致病菌在 临床上仍是非常重要的，有助于合理选择有针对性的抗菌药物治疗，避免进一步耐药菌株 的产生。
胆道感染病因
正常情况下胆汁为一无菌的体液，细菌侵入 和胆道梗阻导致的胆汁淤滞是胆道感染发生的 两个重要因素。
胆科道室感床染位病数原菌
胆道内的细菌直接或间接来自于肠道，以革兰染色阴性（G-）菌为 主，最常见者依次为大肠埃希菌（23.7%）、肺炎克雷伯菌（19.1%）、 肠球菌（14.8%）、肠杆菌（12.3%）等，随着检验技术的提高，文献报 道发现有40.82%的胆汁培养阳性结果病例合并有厌氧菌感染，其中多数 为G-菌。G-菌产生的β-葡萄糖醛酸苷酶可促进形成不溶性的胆红素，继 而导致胆道结石的形成，进一步加重胆道梗阻诱发感染，而反复的胆管 炎可以引起胆管的纤维化梗阻，这三者构成了加重上述病变发展的复杂 关系。
临床经验性给药时，由于胆道感染致病菌的多为G-菌，故而一般首先考虑应用G-菌敏感 的抗生素，如3~5d 后临床症状改善不明显的病人，应考虑合并有革兰染色阳性（G+）菌感染， 此时可改用或加用对G+菌较敏感的抗生素。需要指出，如果临床经验性抗生素使用治疗效果较好 ，可在严密观察下继续原方案进行处理，经验表明仍能取得较为理想的效果。
胆道解剖
胆道系统包括肝内、肝外胆管， 胆囊及Oddi括约肌等部分。它起 于毛细胆管，其终末端与胰管汇 合，开口于十二指肠乳头，外有 Oddi括约肌围绕。
胆道感染概要
胆囊炎、胆管炎是胆道感染的主要病因。 上述病因的发生是因为：炎症、胆道阻
塞或者异物的存在所致。其中，胆汁淤积是 主要病因。 所以，治疗胆道感染的方法以多种抗菌药物 联合使用或外科手术为主。
胆道感染处理原则
二. 胆道感染的外科手术治疗
在合理应用抗生素治疗和非手术处理引流胆道控制感染的同时，争取最佳手术时 机行积极的手术治疗也非常重要。由于任何抗菌药物治疗都无法替代解除胆囊管梗 阻的治疗措施，针对急性胆囊炎病人行胆囊切除术是最为有效的治疗手段，但在选 择术式、把握手术指征和时机上应遵循个体化原则。一般来说，发病在48~72h 内、 经非手术治疗无效或病情恶化、合并有急性弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎 等并发症者建议行手术治疗。如病人一般情况稳定，首选早期行腹腔镜胆囊切除术 （LC）；而中度急性胆囊炎如行胆囊切除有困难者，可先行胆囊造瘘或经皮穿刺胆 囊置管造瘘引流术，待情况好转后二期切除胆囊；重度急性胆囊炎病人在纠正器官 功能障碍、减轻局部严重的炎症反应，加强抗菌药物治疗的同时延期切除胆囊。术 中如情况不允许行完整的胆囊切除时，可改行胆囊部分切除，并将残余胆囊粘膜面 破坏。急性非结石性胆囊炎一般建议早期行胆囊引流处理，如症状无明显改善者， 需考虑切除胆囊。而慢性胆囊炎病人在明确诊断后，可根据病人症状，建议行择期 腹腔镜胆囊切除术。
• 抗菌药必须保持在胆汁中的较高浓度方能有效杀灭细菌，控制感 染。但能否形成较高浓度，除抗菌药自身特点外，尚取决于肝功 能和胆管有无梗阻。凡肝功能异常及胆管梗阻时，均可致胆汁可 抗菌药浓度下降。在胆道感染疾病中常有胆管不同程度的梗阻现 象，如痉挛或胆石致胆管不完全或完全梗阻。当胆管因梗阻形成 高压（30厘米H20）时，则抗菌药不能经胆汁排泄致胆管，阻碍 抗菌药的作用发挥。因此，在针对胆道感染应用抗菌药的同时， 应注意适当应用解痉药物如阿托品，654－ 2等，以缓解胆管痉 挛，降低胆管内压，提高抗菌药在胆汁中的有效浓度。如果为急 性化脓性梗阻性胆管炎，应不失时机地及早手术解除梗阻及充分 引流，方能更好控制感染及降低病死率。
临床特点：
肝外胆道梗阻导致的胆道感染时主要表现为上腹疼痛、高热寒战和黄疸的 Charcot 三联征，严重者伴发感染性休克及神志改变称Reynolds 五联征。如有胆 囊坏疽或穿孔情况，病人可有腹膜炎体征。肝内胆道梗阻引起的胆道感染则主要 以反复的发热寒战为主要症状，可有肝区触叩痛表现，实验室检查血象升高，可 有肝功能损害。因而如何迅速明确诊断并及时评估病人病情，从而选择适当的治 疗手段是降低其病死率的关键。
氨基糖苷类药物为广谱静止期杀菌药物，对G+球菌和G-杆菌（包括铜绿假单胞菌）均具 有较强抗菌活性，但因其耳、肾毒性受到使用限制。阿米卡星和妥布霉素的耐药率较低，而 奈替米星和异帕米星等对G+菌作用增强且降低了耳、肾毒性，故常用于混合型胆道感染的联 合用药。
其他如大环内酯类和林可霉素类抗生素均为窄谱快速抑菌药物，主要对G+球菌（除外肠 球菌）作用强，因其经胆汁排泄，胆汁浓度高于血清浓度，故适用G+球菌引起的胆道感染。
临床表现：
临床上肝外胆道梗阻导致的胆道感染时主要表现为上腹疼痛、 高热寒战和黄疸的Charcot三联征，严重者伴发感染性休克及神志改变 称Reynolds五联征。如有胆囊坏疽或穿孔情况病人可有腹膜炎体征。 肝内胆道梗阻引起的胆道感染则主要以反复的发热寒战为主要症状， 可有肝区触叩痛表现，实验室检查血象升高，可有肝功能损害。因而 如何迅速明确诊断并及时评估病人病情，从而选择适当的治疗手段是 降低其病死率的关键。
胆道感染及治疗原则
主讲人：裴斐
胆道感染定义
1.定义：胆道感染是指胆道内有细菌感染， 可单独存在，但多与胆石病同时并存，互 为因果。
2.胆道感染是胆系结石、胆管肿瘤及其他 胆道疾病最常见的并发症，是造成全身炎 症反应综合征（SIRS）、多器官功能损害 （MOF）和病人死亡的重要原因之一。
胆道解剖结构
胆道感染处理原则
一. 非手术治疗方法
1 . 胆道感染的非手术引流处理针对急性胆囊管梗阻引起的急性胆囊炎，病人一 般条件不能接受手术切除胆囊时，可行经皮穿刺胆囊置管造瘘引流术（PTGD），待 感染情况控制后二期行胆囊切除。而随着内镜技术的进一步发展，内镜下的十二指 肠乳头括约肌切开术（EST）、鼻胆管引流（ENBD）和塑料内支撑管引流（ERBD）以 及操作较为简单的经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）成为处理胆道感染的重要手段。这 些方法既可以有效的解除胆道梗阻、通畅引流，也是同时取得胆汁标本的重要途径， 因而在处理一些高龄、一般情况较差或是内科合并症较多暂不宜手术的急性胆管病 人时，不失为较好的处理措施。相比较而言，EST 的优点在于引流的同时可以取出 胆道内的结石来解除急性胆道梗阻，但因其为一有创手段，急性重症胆管炎及存在 凝血功能障碍的病人则不宜行该法治疗。ENBD 则不存在该类禁忌，与ERBD 相比后 者在观察引流情况上较局限，且无法行胆道冲洗和造影。PTCD 则一般作为次选但针 对肝门部以上的胆道梗阻时，在排除病人凝血功能异常等禁忌后应首选该操作行胆 道引流减压。亦有报道利用床边超声引导下进行内镜下鼻胆管引流，其优势在于避 免了重症病人需X 射线下进行传统内镜操作而必须搬运所带来的风险，建议可在技 术条件允许的前提下适当开展。
抗菌药在胆汁中的浓度
• 抗菌药能否在胆道感染中发挥有效作用，前提即是该抗菌药能否 在胆汁中保持较高浓度。目前已知能在胆汁中形成较高浓度的抗 菌药有4类10余种，即青霉素类：青霉素C、氨苄西林、阿莫西 林、哌拉西林、羧苄西林、磺苄西林、呋布西林等；头孢菌素类： 头孢唑啉、头孢噻肟、头孢三嗪、先锋霉素、头孢他啶、头孢美 唑、头孢米诺等；大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉 素等；其他：四环素族，林可霉素、庆大霉素、氟哌酸、甲硝唑、 复方新诺明等。
ERCP检查图
胆道造影图
胆道感染的处理原则
针对外科临床所见的胆道感染尤其是急重症胆道感染，一般的处 理原则在于在急诊期有效的解除胆道梗阻、通畅引流，同时需要做到 对病人的处置应是尽可能小的创伤；而在病情相对稳定时期则力求解 决胆道感染的病因，做到尽可能的彻底治疗，而外科手术也已成为其 中的一个重要组成部分。