医疗纠纷调解申请书
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医疗纠纷调解申请书（患方）
患方当事人基本情况：
申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族
住址患者目前状态患者当事人与患者关系。
申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：
申请调解的索赔金额：
特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。
申请人：申请日期年月日
