贲门癌的分型及外科治疗

贲门癌的分型及外科治疗

沈祯云

一．贲门癌的定义及分型

贲门癌有别于食管癌，把贲门癌作为一种独立性的疾病进行研究已逐渐得到共识。与贲门癌相关的类似称谓颇多，如胃底贲门癌、贲门胃底癌、胃近端癌、胃上部癌、胃近端1/3癌，食管胃交界癌等。国外文献把贲门癌纳入食管胃交界癌的范畴，按照国外有些学者H.J. Stein，Siewert,Siegel等人定义，食管胃交界癌的概念为：肿瘤中心距离食管胃交界处远端或近端不超过5cm范围的腺癌叫做食管胃交界癌。根据进展期肿瘤中心的解剖位置将食管胃交界癌分为3种类型：AEG Type I（Siewert I型）：远端食管腺癌，通常起源于食管特殊肠化不典型增生的区域，比如Barrett's食管。可能自上而下侵及食管胃交界处。AEG Type II（Siewert II型）：真正的贲门癌（真性贲门癌），起源于贲门上皮或者位于食管胃交界短段的肠化不典型增生，AEG Type III（Siewert III型）:贲门下胃近端癌（贲门下癌），侵及食管胃交界或自下而上侵及下段食管。因此，所谓贲门癌或者其它的胃底贲门癌或贲门胃底癌，大多指的是上述的II型或III型；2000年新版WHO消化系统肿瘤病理和遗传学一书中食管胃交界的定义[4]是食管并入胃的解剖学区域，胃贲门的概念定义为胃邻近食管的区域，胃贲门起始于胃食管交界,其远端很难明确界定,内窥镜下看不到胃贲门远端的标志线，穿过胃食管交界处的腺癌称作食管胃交界腺癌,不管肿瘤的主体在何处，腺癌完全位于OG交界上方且局限于其上的腺癌,应看作是食管癌，完全位于食管胃交界下方的腺癌应看作是原发于胃，不主张使用模棱两可的胃贲门癌的概念，根据肿瘤的大小,可称肿瘤为近端胃癌或胃体癌。近端胃癌的界定:位于食管胃交界下方，起源于贲门至胃小弯上1/3与胃大弯上1/3连线即C区的胃癌。在有些文献中[5]，近端胃癌包含胃近端1/3胃腺癌以及食管胃交界腺癌，国内文献中大多习惯统称之为贲门癌。

二．贲门癌外科治疗

根治性贲门癌切除术切除的范围与标准包括：1，彻底切除原发瘤及受累的周围器官和组织；2，手术过程中广泛清扫局部淋巴结；3，手术切除标本标本经过病理检查证实切除脏器的切缘无癌细胞残留。贲门癌手术中的胃切除范围看法不一,行全胃切除术,还是行近侧胃大部切除术,争论的焦点主要是术后的长期生存率及生活质量。近年对贲门癌有了新的认识:1，症状出现晚,发现时多为晚期;2，胃癌扩大根治术标本的淋巴结转移情况分析显示No5、No6淋巴结转移率分别为25.0%和20.0% ,非全胃切除不能达到根治目的; 3，贲门癌晚期No5、No6淋巴结转移无明显规律可循; 4，贲门癌多呈浸润性生长,恶性程度高; 5，近侧胃大部切除术后反流性食管炎等并发症症状重,持续久,生活质量不高,根治效果较差。有研究提示全胃切除术的5 年生存率(45.5%) 明显高于近端胃大部切除术(33.9%)。因此全胃切除术对大多数胃上部癌来说是一种根治性术式,这一观点正逐步为人们认可]H.J. Stein通过18年超过1000例食管胃交界癌的临床研究，认为应当采取根据肿瘤类型及肿瘤分期进行个体化的外科治疗方案。对于1型肿瘤远端食管腺癌，即采用经过纵隔食管切除，并行下后纵隔淋巴结及腹腔干淋巴结的清扫，对于II、III型贲门癌肿瘤应行扩大的全胃切除术、经膈裂孔行食管远端切除及D2淋巴结清扫术，对于T1N0期肿瘤，行较局限的食管胃部分切除术，用带蒂的间位空肠重建消化道，对于T3/T4 肿瘤手术后要辅助化疗治疗，由于治疗是基于肿瘤的类型肿瘤分期，因此，强调手术前的详细检查以进行准确的肿瘤分型及分期。Siegel,G等认为食管胃结合部癌近30年来在年轻的白人中发病率逐渐上升，病因不清，其中原因之一为胃食管反流性疾病的增多。将食管胃结合部癌分为三种类型，I型为食管远端腺癌， II型为贲门部癌，III型为贲门下胃癌，治疗方法：首选外科治疗，对于I 型：经过膈裂孔食管切除、近端胃切除术及淋巴结清扫术，II、III型：行全胃切除术及远端食管切除及淋巴结清扫术。淋巴结转移及肿瘤分期较晚是预后差的相关因素，完全的肿瘤切除及广泛的淋巴结清扫手术能够提高生存率，术前的辅助化疗令人鼓舞，但并没有显出肯定的效果。在有远处转移的晚期病人治疗

策略：放化疗治疗，胃肠营养支持，如食管内支架及PEG是一种姑息性的治疗选择。